Depresjon og angst – symptomer eller sykdom i høy alder ? Knut Engedal Ullevål universitetssykehus

Richard Barton, The Anatomy of Melancholia, 1621 ”After the seventy all is troublesome and worry” Richard Barton, The Anatomy of Melancholia, 1621

Sitat fra to tilfeldig valgte vitenskapelige artikler Depresjon er vanlig og ofte underdiagnostisert eller ikke adekvat behandlet tilstand blant de eldste eldre Depresjon I høy alder er ekstremt vanlig. På tross av gjentatte anstrengelser er depresjon underdiagnostisert i sykehus, sykehjem og allmennpraksis. Det er uforståelig at depresjon i høy alder er mindre behandlet enn i tidligere i livet

Prevalens av depresjon i høy alder 55 studier publisert mellom 1990-2001 Generelle befolkning 19% I sykehjem 31% Rosenvinge and Rosenvinge, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 914 Blant eldre med hjerneslag 20-40% Blant eldre med demens 30-50%   The Norwegian psychiatrist and psycholgist Roesenvinge and Rosenvinge identified 55 epidemiological studies of depression in old age, and reported that the average prevalence rate in the general population is as high as 19% according to these studies. The prevalence rate in selected groups of patientst is even higher, 31% in nursing homes studies and at the same level among old patients with stroke or dementia. The few studies that included patients above age 85 have reported prevalence rates of depression above 30%; like the one from Umeå that I talked about in the beginning of my presentation. So, one can conlude that depression is very common in old age

Er depresjon adekvat behandlet i høy alder? Copeland et al., 1992 4 % på behandling Forsell, et al, 1991 10 % på adekvat behandling Brown et al, 2002 55 % på behandling Bergdahl et al, 2005 65 % på behandling (men mange fremdeles deprimert) My second question was whether depression is unrecognised and undertreated. I will try to answer that question by showing results of studies done before and after the general introduction of SSRIs, because I believe that the introduction of SSRIs has lead to more use of antidepressants in old persons. What I do not know is why it is so. Have we learned that SSRIs have less side-effects in old persons, I for this reasons antidepressants are more used, or does the information from drugs company influences whether we prescribe an antidepressant to an old persons or not. Nevertheless, in 2002 and 2005 studies were published from US and Sweden that the use of antidepressant in old depressed persons is high. On the other hand. The two Swedish studies by Forsell and Bergdahl suggests that the initiated drug treatments not always are adequate.

Risikofaktorer for depresjon hos eldre Kvinne Tap av familie, posisjon, etc.. Dårlig sosialt nettverk Somatisk sykdom hjernesykdommer spesielt demens, hjerneslag og Parkinsons sykdom Funksjonssvikt og avhengighet Tap av mestringsevner

Depresjon hos eldre og somatisk sykdom Deprimert Ikke deprimert Antall som. sykdommer 8 3 Mer enn 5 legemidler 65% 36% CIMA studien - Luber et al. 1996

Depresjon og hjerneslag Akutt fase 25 % Etter 3 mnd 31 % tap av selvhjelp Etter 12 mnd 16 % tap av sosiale relasjoner Etter 3 år 29 % tap av sosiale relasjoner

Eller …….. er geriatrisk depresjon vaskulært betinget DWML Kognitiv svikt Ofte unipolar Oftere tendens til å bli kronisk Benazzi 2000 Alexopoulus et al 1992 Salloway et al 1996 Van Ojen et al. 1995

Diagnostisering Nedtrykt Nedsatt lyst eller interesse Nedsatt energi eller økt trettbarhet Nedsatt selvtillit eller selvfølelse Selvbebreidelse eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tanke- og konsentrasjonsforstyrrelser Agitasjon eller hemning Søvnforstyrrelser Appetitt eller vekt endring

Diagnostikk av depresjon hos eldre ung vs gammel nedstemthet er hovedsymptom mindre somatiske klager kognitiv svikt sjeldent agitasjon mindre tilstede vrangforestillinger sjeldent selvmordstanker er hyppigere uttrykt, men selvmord sjeldnere Gammel uttrykk for nedstemthet mindre mens redusert glede er mer ofte somatiske klager kognitiv svikt hyppigere agitasjon er hyppigere vrangforestillinger er hyppigere selvmordstanker mindre uttrykt, men selvmord er hyppigere

Atypisk presentasjon Agitert depresjon Hypokondrisk depresjon Maskert (somatisk) depresjon Demenslignende depresjon Vag depresjon Genuin atypisk depresjon Geriatrisk depresjon

Depresjon eller demens? 1883 A Mairet ”De la demence melancholique” 1896 E Kraepelin Involutional melancholia 1952 J Madden Pseudodementia 1993 G Alexopoulus Økende kognitiv svikt hos AD pasienter med depresjon The co-existence of depression and cognitive impairment is a long story. Already in 1883 the French psychiatrist Albert Mairet, in his paper De la Demence Melancholique suggested that melencholy could be caused by brain damages of the temporal lobe in the brain, and that this damage lead to a chronic depressional state with a secondary dementia. He tried to prove this hypothesis by removing part of the temporal lobe of dogs. Emil Kraepelin , the leading psychiatrist in the world, hundred years ago, did not believe in Mairet’s hypothesis and claimed that chronic depression in old age was do to ageing. A break through in this debate came in 1952. Maden followed-up 300 patienst with psychiatric symptoms follow by stroke. Most of them were depressed and performed cognitively poor. He described that many of the patients with cognitive imairment improved when they recoveerd from depression. Lastly, I would like to mention the RCT made by alexopulos that showed trhat patients in a preclinical state of AD decompensated cognitively when they get depressed

Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer Depresjon vs demens Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer N= 34 N=20 MMS 27 MMS 18 Behandling med TCA HDS < 8 MMS 27 MMS 26 34 mnd Demens 12% Demens 43% Alexopoulus, 1993

Diagnostikk av depresjon hos eldre Demens kognitiv svikt først stemnings labil språkproblemer visuospatiell svikt kan glede seg Depresjon redusert stemning først kontinuerlig nedstemt ingen språkproblemer ingen visuospatiell svikt kan ikke glede seg

Prognose ved depresjon hos eldre Frisk Frisk etter syk død/demens tilbakefall < 2 år 44% 16% 23% 17% > 2 år 27% 33% 14% 26% Cole, and Bellavance 1997, - Metaanalyse av 21 studier, N= 1736 65år+

Kronifisering og tilbakefall Død av nær pårørende siste 6 mnd før u.s. OR 4.6 Ensomhet OR 12.8 Utilfreds med livet OR 14.65 Green et al 1994

Depresjon og dødelighet i høy alder Depresjon ikke depresjon Forsell et al, 1994 (S) (3 år) 38%* Engedal, 1996 (N) (3 år) 36%* 22% Kørner, 1997 (D) (1 år) 20% * 4% Yaffe et al, 2003 (US) (1.5 år) 26% 18% Bergdahl et al, 2005 (S) (1 år) 23% 11% * Personer med samtidig kognitiv svikt hadde høyere dødelighet When is comes to mortality and depression in old age, several authors have pointed to the fact that depression led to earlier death, and if dementia co-exists with depression the risk of erly death raises further

Depresjon hos eldre selvmord og selvmordsatferd Risiko for selvmord hos eldre med depresjon: Sen debut av depresjon Alkoholmisbruk i kombinasjon Lav 5 HIIA i spinalvæske Håpløshet (også etter ”vellykket” behandling) Draper B, 1996

Prognose, konklusjon Det fins evidens for at depresjon har en dårligere prognose i høy alder sammenlignet med tidligere i livet: med mer tilbakefall, funksjonstap, kronifisering og tidlig død. Kognitiv svikt assosiert til depresjon er en spesiell ugunstig prognostisk faktor. Post 1972, Murphy 1983, Engedal 1996, Jorm 2001, Lanze et al 2001, Schulz et al 2002, Anstey and Luszcz 2002, Metha et al 2003, Bergdahl et al 2005 To sum up: Depression in late life has a poorer prognosis compared to depression earlier in life, especially when cognitive impairment is present

Pårørendebelastning Undersøkelser i primærhelsetjenesten Depresjon og/el. angst Denihan, 1998 43% omsorgsgivere Jones og Peters, 1992 24% omsorgsgivere Livingston, 1992 18% omsorgsgivere Denihan et al Int J Ger Psychiatry 1998; 13: 691-94

Antidepressiver Depresjon uten demens (17 RCT) Det finnes bevis for at behandling med TCA, MAOI og SSRIs er effektive legemidler for behandling av depresjon. Det anbefales at behandlingstiden må være minst 6 uker. Cochrane review Depresjon og demens (6 RCT). Det finnes bare svakt bevis for at bruk av antidepressiver er effektiv ved depresjon hos personer med lett/moderat grad av demens

Legemiddelbehandling Naturlig førstevalg er et SSRI i 4 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressiva (NRI (Edronax), NaSSa (Remeron), SNRI (Efexor), Mianserin). Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller ”terapirestistent” depresjon bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten ECT Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver Tileggsbehandling med litium, thyronin, antipsykotika?

Psykoterapi ved depresjon i høy alder Psykoterapi, spesielt CBT og IPT er effektivt hos gamle RCT har vist at psykoterapi er like effektivt som antidepressiver Kombinasjon av antidepressiver og psykoterapi er sannsynligvis den beste behandlingen for depresjon hos gamle NICE guidelines 2004: In the management of depression no distinction is made between early, middle and late-life depression The NICE guidelines is very clear saying that no distinction should be made in the management of depression in ealy, middle and late-life depression, and these recommendations are in line with the evidence we have for treating depression in late-life, also including psychotherapy that is proven to be as effective as drug treatment

Konklusjon – depresjon hos gamle Depresjon er hyppig forekommende sykdom hos eldre og gamle Depresjon har en dårlig prognose dersom den ikke diagnostiseres og behandles Det finnes god evidens for at behandling hjelper, både legemiddelbehandling og psykoterapi

Angst hos eldre og gamle

Prevalens av angst, 65år+ 13 gode populasjonsbaserte undersøkelser (Søk i MedLine, PsykLit, AgeLine) Fobisk lidelse 0.6-11% Generell angstlidelse 1.1-7.3% Panikk lidelse < 1% Tvangs lidelse < 1% Post traumatisk stress lidelse < 1% Angst ved somatisk sykdom 12-50% Angst ved demens 20-71%

Angstsymptomer ved somatisk sykdom Geriatriske pasienter 43% Eldresenter brukere 2% Kvaal, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 980-6. Akutt hjerneslag 26% Fure et al. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 4: 382-7.

Depressive symptomer ved angstlidelse eller angst ved depresjonslidelse? 70% av pasienter med GAD hadde depressive symptomer Manela et al. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 65-70. 91% av pasienter med GAD og 39% med fobi hadde depressive symptomer Lindesay, et al. Brit J Psychiatry 1989; 155: 317-29

Angst eller depresjon? 70 geriatriske pasienter ble ”screenet ” med STAI state (angstskala) og undersøkt av psykiater. 11 hadde en psykiatrisk diagnose. Depresjon eller blandet depresjon/angst lidelse 8 Generell angst lidelse 1 Personlighetsforstyrrelse 1 Tilpasninslidelse 1 Kvaal, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 10: 629-34

Risikofaktorer for angst lidelse hos gamle Det finnes ingen systematiske undersøkelser

Prognostiske faktorer Det finnes ingen systematiske undersøkelser, men to undersøkelser peker på at det er høyere suicidalrisiko hos eldre med: angst + depresjon angst + somatisk sykdom

Behandling av angst hos unge og gamle SSRIs er anbefalt og brukes ved GAD og angst som forekommer ved somatiske sykdommerand (Cohrane 2006), men det finnes ingen systematiske oversikter som beskriver effekt hos eldre og gamle Benzodiazepiner brukes ofte. Cochrane uttaler seg ikke om effekt av denne typen legemidler, heller ikke hos unge Psykoterapi brukes sjeldent. Cohrane uttaler seg ikke om effekt av psykoterapi ved angst

Systematisk oversikt over effekt av psykoterapi ved angst hos eldre 15 studier med 495 eldre (mest studier med kognitiv terapi). Alle studiene sammenlignet psykoterapi med kontroll betingelser Resultat: Psykoterapi var signifikant mer effektiv enn ingen behandling (effekt størrelse 0 .55) Nordhus IH, Pallesen S. J Consult Clin Psychol, 2003; 71(4): 643-51

Konklusjon – angst hos gamle Våre kunnskaper om angst som en sykdom (lidelse) hos gamle er begrenset. Vi mangler informasjon om den ”sanne” forekomst, risikofaktorer, prognose og den beste behandling Angst er ofte en ”følgesvenn” til depresjon eller somatisk sykdom hos gamle