1.amanuensis / Overlege Arild Faxvaag "Medisinsk logikk”, bruk av kliniske resonnementer under diagnostisk utredning 1.amanuensis / Overlege Arild Faxvaag Institutt for Nevromedisin, DMF, NTNU / Avdeling for Revmatologi og ortopedi St.Olavs hospital

Mål med innlegget: Å gi tilhøreren kjennskap til det begrepsapparat som helsepersonell anvender under diagnostikk hvilke handlinger som helsepersonell utfører når pasienter utredes og hva slags informasjon som oppstår som en konsekvens av disse handlingene noe om / en modell for hvordan den skapte informasjonen anvendes i diagnostiske resonnementer hva som kan gå galt under en utredning (systemfeil, personlige feil)

Repetisjon: Sykehusets pasientrettede tjenester: Diagnostisk utredning (arbeidsprosess som tar utgangspunkt i pasientens problem og (av og til) ender med en diagnose). Terapeutisk intervensjon (oftest fysiske inngrep i sykdomsprosesser med sikte på å endre sykdomsprosessene i mer gunstig retning) Pleie og omsorg (orientert mot tilfredsstillelse av pasientens umiddelbare behov)

Pasientjournalen inneholder En representasjon av pasientens biologi akvirert med tekniske måleinstrumenter (s-CEA, BT 130/80, CT brysthule og armhule, mammografi) En representasjon av helsepersonells observasjoner (”det palperes en plommestor kul i venstre armhule som er adherent til hud men ikke til underliggende vev”) En representasjon av pasientens fortellinger (”Den siste uken har pasienten følt seg varm, og for to dager siden fikk hun smerter i et punkt i ve armhule”) En representasjon av helsepersonells vurderinger (”det kan foreligge en byll utgående fra en betennelse i en svettekjertel, men en ondartet svulst kan heller ikke utelukkes”) En representasjon av beskrivelser av planer og andre fremtidige handlinger (”Det rekvireres i dag CT av armhulen som ØHJ og pasienten settes opp til operativ fjerning av kulen i morgen formiddag) En representasjon av gjennomførte handlinger (”Det legges et båtsnitt. Tumor blottlegges og ekstirperes. Man lykkes i å fjerne hele svulsten.”)

Vurdering Består av en tolkning av de representasjonene som er skapt som en konsekvens av de forutgående handlingene Ofte angivelse av hvor pålitelig informasjonen er (hvor mye man kan legge vekt på en opplysning, hvis man er i tvil planlegger man å gjenta handlingen som resulterte i opplysningen) pålitelig informasjon er sann (valid) og reproduserbar Angivelse av diagnose som forklaring (eksplikand) på sykdomsassosierte opplevelser og registrerte fenomener hos pasienten. Viktig: Diagnosen er et artefakt som skapes under gjennomføring av vurderingen. Sykdommen er det fenomen som utfolder seg i pasientens kropp.

Vurdering, forts En diagnose er (på sitt beste) en beskrivelse av en sykdomsprosess med angivelse av årsaksfaktorer Nært knyttet til diagnosen er all kunnskap om diagnosen hvor vanlig sykdommen er (incidens [antall nye tilfeller av sykdommen / 100.000 / år]) hvilken prognose sykdommen har hvilke angrepspunkter for terapi som foreligger effekten av å angripe på disse angrepspunktene

Vurdering, forts Differensialdiagnoser: alle diagnoser som kan tenkes å forklare fenomenene hos pasienten Når diagnostikken er ferdig sitter man som regel igjen med en. Det arbeides sjelden med mer enn 5 hypoteser / differensialdiagnoser samtidig (Miller_1956). Resonneringsstrategier (Kassirer_1989): Probabilistisk Kausal Deterministisk

Spørsmål / problemer: Det som er starten på representasjonen ”Vurdering” oppstår tidlig i prosessen med å stille en diagnose men skriftliggjøres som regel helt til slutt. Hva forklarer helsepersonellets prioriteringer: m.h.p hva slags informasjon det haster mest med å få innhentet? m.h.p hvorvidt man ber om råd fra andre helsepersonell? m.h.p hvorvidt man overlater utredningen til andre henviser til spesialist legger inn på sykehus

Faktorer som virker inn på prioriteringen I: Egenskaper ved de ulike sykdommenes biologi hvor sannsynlig legen mener det er at den aktuelle differensialdiagnose er korrekt incidens (antall nye tilfeller av sykdommen /100.000 / år) ubehandlet sykdomsforløp hvor alvorlig helsetapet kan bli hvor raskt helsetapet kan inntreffe hvor stort helsetap som allerede kan ha inntruffet.

Faktorer som virker inn på prioriteringen II Egenskaper ved de terapeutiske intervensjoner som kan utføres på sykdommene effekt av intervensjoner (behandlet sykdomsforløp) bieffekter av intervensjonene forskjellene mellom ubehandlet og behandlet sykdomsforløp

Faktorer som virker inn på prioriteringen III: Egenskaper ved de opplevelser som a) sykdommens biologi og b) pasienters forestillinger om sykdommen utløser hos pasienten Grad av utrygghet utløst av informasjonsmangel hos pasienten har sammenheng med pasientens personlige egenskaper (om pasienten tåler risiko) Andre: Kostnader forbundet med innhenting av mer informasjon (legetid, pasienttid, penger) Allerede inntruffet helsetap av andre årsaker forventet livslengde og nåværende opplevd livskvalitet

Modeller for kliniske resonnementer: To former for resonnering anvendes for å koble kunnskap til informasjon fremkommet under utredning Deduksjon: Starter med hypotese (oftest et utsagn inneholdende årsakssammenhenger - ”how nature works”) -> Prediksjon av hva slags informasjon som børe foreligge dersom hypotesen er korrekt Hvis hypotesen er korrekt så predikerer den riktig Induksjon: Man velger den hypotesen som passer best med observasjonene. Bayesians resonnering.

”Det diagnostiske univers” (Wulff 1997) Pasienten er positiv negativ Syk a c Frisk b d Testen viser

( ) ( ) ( ) ( ) a a+c Sensitivity: d b+d Specificity: a a+b ( ) Sensitivity: ( ) d b+d Specificity: a a+b ( ) Positive predictive value: ( ) d c+d Negative predictive value:

Positive test Disease False positive True positive False Negative True negative

Hypotese om underliggende sykdom* Diagnose A Diagnose B Diagnose C Deduksjon Induksjon Hoste Feber Utslett Brystsmerter * Etter Martin Boers

Differensialdiagnose Sannsynlighetsgrad Helt usannsynlig Helt sannsynlig

x x x x Lobær pneumoni Tuberkuløs pleuritt Influensa Atypisk pneumoni Akutt hjerteinfarkt

Referanser http://www.ntnu.no/~arildfa/pub-clinical-decision-tool/referanser-lenker.html