MRSA-positive helsearbeidere Kan de arbeide på sykehus? Petter Elstrøm Nasjonalt folkehelseinstitutt November 2008

Disposisjon MRSA hos helsearbeidere Hva er forekomsten? I hvor stor grad er helse- arbeidere smittekilde? Er arbeidsrestriksjon og sanering løsningen? Hva er risikofaktorer for å smitte videre? Hva må vi ha kontroll på for å tillate pasientrettet arbeid? Smittestoff Smitte- mottaker Smittekilde Smittevei Smittestoff: Er MRSA spesielt smittsomt? Smittekilde: Forekomst av smitte fra helsearbeidere til pasienter – dokumentasjon på helsearbeidere som smittekilde Tiltak mot smittekilde: Arbeidsrestriksjon og sanering av bærerskap. Hva gjør andre land i forhold til arbeidsrestriksjon? Virker sanering? Varighet av bærerskap og risikofaktorer for behandlingssvikt Smittevei: Risikofaktorer for spredning av MRSA fra helsearbeidere Smittemottaker: Er det mulig å hindre smitte fra positiv helsearbeider til pasient? Hva kan vi gjøre for å kontrollere en slik situasjon – og kan vi leve med risikoen for smitte?

MRSA Faktorer for betydning av smitte i helsetjenesten Smittestoff MRSA Faktorer for betydning av smitte i helsetjenesten MRSA smitter som MSSA Direkte og indirekte kontaktsmitte Smittsomheten ser ut til å variere mellom stammene ikke identifisert noen feno- eller genotypisk markør Socialstyrelsen, 2007. MRSA hos personal inom vård och omsorg. Ett kunnskapsunderlag

MRSA Bakterieisolat sendt til referanselab. 2006 – juni 2008 Smittestoff MRSA Bakterieisolat sendt til referanselab. 2006 – juni 2008 Ingen spa-typer som dominerer Stort genetisk mangfold St. Olavs Hospital, Folkehelseinstituttet. Poster ISSSI, 2008

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere Systematisk oversiktsartikkel Studiespørsmål: Prevalens av MRSA hos helsepersonell og betydning for spredning Studier inkludert: 169 artikler av ulik design 23,7% var bærere av MSSA, 4,6% var bærer av MRSA 5,1% av MRSA-positive hadde infeksjon Albrich WC, Harbarth S. The Lancet Infectious Diseases 2008; 8: 298-301 Ref. 8. Albrich, 2008. Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA? Mange artikler av ulik design ble inkludert, inklusiv utbruddsrapporter, prevalensstudier, prospektive overvåkingsstudier (insidens/kohort), case-series. Bærere av sensitive S. aureus: 2508 av 10 589 (41 studier der helsepersonell har vært screenet) Bærere av MRSA: 1545 av 33 318 (127 studier der nevner-data var tilgjengelig)

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere Helsearbeidere med MRSA meldt til MSIS (2005 – 2008) Totalt 2260 meldt i perioden Helsearbeidere med MRSA: 177 (8%) 24 av 177 (14%) med infeksjon 153 kolonisert 177 av 39135 leger, spl., hjpl. i somatiske sykehus = <0,5%

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere Albrich, 2008 Transiente og langvarige bærere har forårsaket utbrudd I flere studier er smitte fra helsearbeidere til pasienter vist ved molekylære og epidemiologiske metoder

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere 33 helsearbeidere meldt til MSIS hittil i 2008 10 4 14 Totalt 33 helsearbeidere meldt i perioden 1. jan – 24. nov. 5 arbeider i sykehus 14 arbeider i sykehjem Annet: 2 i hjemmesykepleien, 1 i vikarbyrå, 1 på legevakt 10 har ukjent arbeidssted 9 av de som arbeider i sykehjem kan knyttes til utbrudd – ved 6 forskjellige sykehjem 9 5

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere Erfaringer i Norge Utbrudd Bærum sykehus Jenum P et al. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:933-5 1. Ansatt med byll og påvist MRSA. Behandlet infeksjon og sanert med 3 negative prøver. Borte fra jobb av andre årsaker og begynner i arbeid tre måneder etter infeksjonen. 2. Tre dager senere fødes to barn på samme dag og blir smittet med samme stamme som ansatt: ST 8, SCCmec VI, spa-t 68, PVL-pos.

MRSA hos helsearbeidere Smittekilde MRSA hos helsearbeidere Erfaringer i Norge Utbrudd ved sykehjem i Oslo MRSA-utbrudd ved to sykehjem i Oslo i perioden feb. 2004 – sept. 2006. Forårsaket av MRSA ST 8, SCCmec IV, spa-type t304, PVL-neg. Sykehjem 1: 17 Sykehjem 2: 63 Sykehjem 3: 1 Hjemmesykepleien + sykehjem 2: 2 Til sammen: 83 personer (16 (19%) ansatte og 67 pasienter) Infeksjon: 21 (25%), hvorav 3 var ansatte (14% av de med infeksjon, 4% av alle)

Sanering - helsearbeidere Smittekilde Sanering - helsearbeidere Albrich, 2008 Effekt av MRSA-sanering: Dekoloniserende effekt: 88% (Mupirocin: 57 studier, syst. AB: 24 studier) Kun 11 studier fulgte opp i minst 4 uker Ulike definisjoner for oppnådd dekolonisering Andelen av MSSA og MRSA blant helsepersonell er fra studier der det forelå nevner-data. Det var stor variasjon i hvilke settinger studiene var gjennomført, som type avdeling, utbrudd, område i verden etc. Kun to studier er utført i MRSA-endemiske settinger! Forfatternes hovedkonklusjoner: ~5% av helsearbeidere blir kolonisert med MRSA. Av disse utvikler ~5% klinisk sykdom. Helsearbeidere er trolig viktige i spredningen av MRSA, først og fremst som vektor og ikke som en viktig kilde. Derfor er god håndhygiene essensielt for å kontrollere spredningen. Helsearbeidere som vedvarende kilde for MRSA i helseinstitusjoner er sjelden, men er likevel av viktighet. Aktiv screening og sanering virker som en fornuftig politikk ved utbruddsoppklaring eller når MRSA ikke har nådd et høyt endemisk nivå

Effekt av sanering Studiedesign 6 4 26 16 2 3 13 1 10 9 Smittekilde Effekt av sanering Studiedesign Effekt av flere tiltak Infeksjonsfore-byggende effekt Dekoloniserende effekt Systematiske oversiktsartikler 6 4 RCT 26 16 Andre eksperimentelle studier 2 3 Kohortstudier 13 Kasus-kontroll studier 1 Før-/etter-studier, sammenlignende studier 10 9 Kasuistikker, utbruddsrapp. Konsensus, usystematiske oversiktsartikler

Effekt av sanering Studiedesign 6 4 8 2 3 13 1 10 9 Smittekilde Effekt av sanering Studiedesign Effekt av flere tiltak Infeksjonsfore-byggende effekt Dekoloniserende effekt Systematiske oversiktsartikler 6 4 RCT (som ikke er vurdert i oversiktsartiklene) 8 Andre eksperimentelle studier 2 3 Kohortstudier 13 Kasus-kontroll studier 1 Før-/etter-studier, sammenlignende studier 10 9 Kasuistikker, utbruddsrapp. Konsensus, usystematiske oversiktsartikler

Effekt av sanering Dekoloniserende effekt Loeb MB, 2003 Smittekilde Effekt av sanering Dekoloniserende effekt Loeb MB, 2003 Ingen forskjell mellom mupirocin og placebo i forhold til å sanere MRSA fra alle bærersteder (nese og hud) Rifampicin + minocyclin sammenlignet med ingen behandling ga en stor forskjell (RR 9,54 etter 1 mnd og RR 3,50 etter 3 mnd). Men studien omfattet kun 17 personer så konfindensintervallet var bredt og omfattet 1. ingen signifikante forskjeller mellom øvrige intervensjoner som ble sammenlignet

Effekt av sanering Infeksjonsforebyggende effekt van Rijen, 2008 Smittekilde Effekt av sanering Infeksjonsforebyggende effekt van Rijen, 2008 Mupirocin viste signifikant forebyggende effekt på S. aureus-inf.

Varighet av bærerskap Kohortstudier Referanse Studiepopulasjon Smittekilde Varighet av bærerskap Kohortstudier Referanse Studiepopulasjon Oppfølging Doebbeling, 1994 68 helsearb. – Mupir. vs placebo – oppf. 1 år Ved 6 mnd var 48% i interv.gr. og 72% i kontr.gr. positive Ved 12 mnd var 53% i interv.gr. og 76% i kontr.gr. positive Buehlman, 2008 62 pas. innlagt sykehus og beh. for bærerskap Median tid for vellykket dekolonisering: 34 mnd. (0-72) 10 pas. rekolonisert etter median 8 mnd. (24-536 dager) MacKinnon, 2000 52 tidl. pos. screenet ved reinnleggelse 81 reinnleggelser – 44 pos./37 neg. prøver. Varighet av bærerskap: 6-12 mnd.: 11 pas, 1-2 år.: 11 pas., > 2 år: 1 pas Marschall, 2006 116 pos. fulgt opp i 3 år, median 316 dager 68 (58,6%) ble kvitt MRSA – median tid: 7,4 mnd.

Prognose for sanerte Buehlman, 2008 Smittekilde Prognose for sanerte Buehlman, 2008 Risikofaktorer for behandlingssvikt (> 1 sanering): Flere koloniseringssteder Pågående infeksjon Halsbærerskap Bærer av spa-type t041 53,3% trengte mer enn 1 sanering 54/62 (87%) i intention-to-treat analyse ble neg. (snitt 2,1 saneringer) 51/52 (98%) av de som fullførte saneringer ble varig negative Buehlman, 2008. Risikofaktorer for nedsatt effekt av dekolonisering (>1 sanering) ble knyttet til flere koloniseringssteder, pågående infeksjon, halsbærerskap og å være bærer av spa-type t041. 53,3% av pasientene trengte mer enn én sanering for å bli MRSA-negative. I intention to treat-gruppen ble 54 (87%) til slutt kvitt sin MRSA. Totalt av alle som fullførte alle behandlinger var det kun 1 som ikke ble kvitt MRSA. MacKinnon, 2000. 52 tidligere MRSA-positive pasienter ble reinnlagt til sammen 81 ganger. Ved 81 reinnleggelser var 44 prøver MRSA-positive mens 37 var negative. Økt risiko for langvarig bærerskap var knyttet til: kronisk sykdom (hjerte-kar, diabetes), kronisk hudsykdom/skader (sår, psoriasis, eksem), kroniske infeksjoner (osteomyelitt med fistel) og fremmedlegemer (urinveiskat. PEG). Kun kronisk sykdom og hudsykdom/skader kom ut med signifikant økt risiko.

Prognose for sanerte MacKinnon, 2000 Smittekilde Prognose for sanerte MacKinnon, 2000 Risikofaktorer for langvarig bærerskap Kronisk sykdom (hjerte-kar, diabetes) Kronisk hudsykdom/skader (sår, psoriasis, eksem) Kroniske infeksjoner (osteomyelitt med fistel) Fremmedlegeme gjennom hud/slimhinner (urinveiskat., PEG) Buehlman, 2008. Risikofaktorer for nedsatt effekt av dekolonisering (>1 sanering) ble knyttet til flere koloniseringssteder, pågående infeksjon, halsbærerskap og å være bærer av spa-type t041. 53,3% av pasientene trengte mer enn én sanering for å bli MRSA-negative. I intention to treat-gruppen ble 54 (87%) til slutt kvitt sin MRSA. Totalt av alle som fullførte alle behandlinger var det kun 1 som ikke ble kvitt MRSA. MacKinnon, 2000. 52 tidligere MRSA-positive pasienter ble reinnlagt til sammen 81 ganger. Ved 81 reinnleggelser var 44 prøver MRSA-positive mens 37 var negative. Økt risiko for langvarig bærerskap var knyttet til: kronisk sykdom (hjerte-kar, diabetes), kronisk hudsykdom/skader (sår, psoriasis, eksem), kroniske infeksjoner (osteomyelitt med fistel) og fremmedlegemer (urinveiskat. PEG). Kun kronisk sykdom og hudsykdom/skader kom ut med signifikant økt risiko.

Arbeidsrestriksjon Forskrift om forhåndsundersøkelse Smittekilde Arbeidsrestriksjon Forskrift om forhåndsundersøkelse Hindre spredning på helseinstitusjoner Ivareta arbeidstakernes rettigheter

Smittekilde Arbeidsrestriksjon Hva gjør andre lavendemiske land?

Pasientrettet arbeid Anbefalinger i Sverige Finne bærere Smittevei Pasientrettet arbeid Smitte- mottager Anbefalinger i Sverige Finne bærere Utredning og informasjon, midlertidige restriksjoner Pasientrettet arbeid (dersom uten risikofaktorer) Unntatt ved: Symptomer på infeksjon Antibiotikabehandling hudlesjoner, ØLI, rinitt pga allergi Ikke arbeid på risikoenheter I Norge er arbeidsrestriksjon for helsearbeidere med påvist MRSA i hovedsak pålagt for personale som har pasientkontakt på sykehus og sykehjem. I Sverige og Finland er hovedregelen at personale med MRSA kan utføre pasientrelatert arbeid (inklusiv på sykehus) dersom de ikke har individuelle risikofaktorer for bærerskap. I Danmark kan personale som hovedregel gå tilbake til pasientrettet arbeid når behandling av bærerskap er påbegynt. Omplassering kan bli aktuelt dersom arbeidstakeren ikke blir kvitt sin MRSA.

Pasientrettet arbeid Anbefalinger i Sverige - kunnskapsgrunnlaget Smittevei Pasientrettet arbeid Smitte- mottager Anbefalinger i Sverige - kunnskapsgrunnlaget Størst risiko knyttet til ukjente bærere Indirekte smitte mellom pasienter via helsearbeidere Standardtiltak viktigste tiltak mot smitte Lav risiko knyttet til bærere med hel hud høyere risiko ved hudlesjoner, flere bærersteder, pågående infeksjon

Pasientrettet arbeid Albrich, 2008 Konklusjon: Smittevei Pasientrettet arbeid Smitte- mottager Albrich, 2008 Konklusjon: Helsepersonell kan være viktige aktører i spredning av MRSA Først og fremst som vektorer og ikke som hovedkilde God håndhygiene – viktigste tiltak Helsepersonell som vedvarende reservoar er sjelden, men likevel viktig Aggressiv screening og sanering er berettiget ved utbrudd og når endemisk nivå er lavt Forfatternes hovedkonklusjoner: ~5% av helsearbeidere blir kolonisert med MRSA. Av disse utvikler ~5% klinisk sykdom. Helsearbeidere er trolig viktige i spredningen av MRSA, først og fremst som vektor og ikke som en viktig kilde. Derfor er god håndhygiene essensielt for å kontrollere spredningen. Helsearbeidere som vedvarende kilde for MRSA i helseinstitusjoner er sjelden, men er likevel av viktighet. Aktiv screening og sanering virker som en fornuftig politikk ved utbruddsoppklaring eller når MRSA ikke har nådd et høyt endemisk nivå

Konklusjon Smittestoff: Smittekilde: Smittevei: Standardtiltak Lav forekomst Smittekilde: Sanering Arbeidsrestriksjon Smittevei: Risikofaktorer for spredning Standardtiltak Smittemottaker: Risikoavdelinger Smittestoff Smitte- mottaker Smittekilde Smittevei Smittestoff: Forekomsten er lav – Albrich anbefaler screening og sanering Smittekilde: Sprikende evidens for effekten av sanering, men studier i utland og erfaring i Norge tilsier at sanering av bærerskap kan være vellykket for de fleste helsearbeidere Dette er et argument for å sette inn hovedtiltaket mot helsearbeidere som kilde: Opprettholde arbeidsrestriksjon inntil sanering er grundig prøvd Men hva så med de få hvor sanering mislykkes Smittevei og smittemottaker: Systematisk oversiktsartikkel av Albrich og kunnskapsgrunnlaget til Socialstyrelsen konkluderer med at med gode tiltak rettet mot smittevei og smittemottaker så kan smitteoverføring fra helsearbeider til pasient kontrolleres i så stor grad at risikoen for smitte senkes ned til et akseptabelt nivå.

Konklusjon Kan helsearbeidere med MRSA arbeide i sykehus? Men er risikoen akseptabel for oss?

Konklusjon Kan helsearbeidere med MRSA arbeide i sykehus? MRSA-veilederens konklusjon: Ved ikke vellykket sanering kan arbeidsrestriksjon oppheves dersom: personen etter individuell vurdering anses som så lite smitteførende at arbeidsforbud ikke er nødvendig av hensyn til smittevernet Vurderingen gjøres av institusjonens smittevernlege Må være uten risikofaktorer for bærerskap Vurdere arbeidssted og smitteverntiltak

Ny MRSA-veileder

Målet med tiltak mot MRSA MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem Rettesnor ved utarbeidelse av veilederen: Tiltakene skal være faglig forsvarlige og lovlige Tiltakene skal både beskytte befolkningen og ivareta den enkelte pasients behov Tiltakene skal være gjennomførbare Tiltakene skal være evidensbasert og ha oppslutning i helsetjenesten

Innhold i MRSA-veilederen Kapitler i tiltaksdelen: 1 og 2 Innledning og mål 3 Standardtiltak 4 Sykehus 5 Sykehjem 6 Hjemmesykepleie 7 Øvrig helsetjeneste 8 Rettigheter og plikter - For alle. Nye tiltak Les det kapittelet du trenger - For alle. Noen nye regler

Innhold i MRSA-veilederen Kapitler som kommer Bakgrunnskapitler: Informasjon om MRSA Evidensgrunnlag for tiltakene Norske anbefalinger sammenlignet med anbefalinger i andre lavendemiske land Vedlegg: Informasjonsskriv og nyttige skjemaer Lenke til dokumenter på www.fhi.no