Erfaringer, utfordringer og løsninger ved oppstart av datasamling ved Psykiatrisk akuttmottak (PAM) i Bergen Liv Mellesdal

Psykiatrisk akuttmottak PAM Alle øh- innleggelser i Helse Bergen Opptaksområde ca. 350 000 innbyggere To poster, til sammen 19 sengeplasser Til sammen rundt 60 stillingshjemler (ca. 50 sykepleiere p.t.) Ca. 1850 innleggelser pr. år Ca. 155 innleggelser Ca. 118 personer pr. mnd. 5-6 innleggelser pr. døgn (gj.snitt) Gj. snittlig 4.3 liggedøgn (Tall fra Ingvild Helle, sykepleier i Mottak)

To lokale prosjekter knyttet til ”Akuttnettverksstudien” Begge prosjekter skal bruke (noen) data fra SINTEF-skjemaet. ”Tvangsprosjektet”: Samarbeid med Stavanger og Kristiansand (overlege Rune Kroken) ”SIPEA-prosjektet”: Pasienter som innlegges i PAM på grunn av mulig selvmordsrisiko (Liv Mellesdal) Psykiatrisk divisjon får bred beskrivelse av pasientpopulasjon, aktivitet i PAM etc.

Viktige forutsetninger Divisjonsdirektør Hans Olav Instefjord er initiativtaker Avdelingssjef Kristin Bovim sentral i valg av tema for de lokale prosjektene Overlege Rune Kroken er lokal prosjektleder for tvangsprosjektet Forskningssjef i Psykiatrisk divisjon prof. Hugo Jørgensen og prof. ved SSFF (UiO), Lars Mehlum, er veiledere for SIPEA. Sykepleier i Mottak, Ingvild Helle, er aktiv prosjektmedarbeider Ass. enhetsleder i hver post, Brede Aasen og Fredrik Hiis Bergh, er aktive prosjektmedarbeidere NB! Ikke satt av ekstra tid til prosjektarbeid for medhjelperne

Avd. for psykosomatisk medisin Avd. for stemningslidelser Avd. for psykose SK 4 SK 5 HK 4 SK 2 SK 6 HK 1 HK 3 HK 5 HK 6 DPS Avd. for langtid Fjell/ Årstad PAM PAM 1 PAM 2 Mottak B 1 B 2 HL 2 Bjørgvin M1 M 2 M 3 Askviknes VPS Avd. for sikkerhet R S L S Betanien psyk. senter Solli Nerves. Bjørkeli Voss p.s.

Tvangsprosjektet og SIPEA-prosjektet Omfatter til sammen de aller fleste som innlegges SINTEF- skjemaet bygget inn som standard registrering ved alle inn- og utskrivninger i PAM Erstatter ”gamle” skjemaer MBDS ved innkomst: Lagt inn på første side i SINTEF-skjemaet MBDS ved utskrivning: Lagt inn på siste side i SINTEF-skjemaet

SINTEF-skjemaet NÅR? HVEM skårer? Ved mottak Gjennom hele oppholdet Ved utskrivning Alle faggrupper, inkludert merkantil staben, involveres!

HoNOS – skåring ved mottak Alltid lege og sykepleier ved mottakssamtaler Vi drøftet om HoNOS skulle være legeansvar? sykepleieransvar? felles ansvar? Landet på felles ansvar og opplæring av alle leger som gikk mottaksvakter og alle sykepleiere

HoNOS-opplæring Høsten -04 Medio september: Tone Bergerud holdt HoNOS-kurs i PAM Deltakere: Avdelingssjef Kristin Bovim Overlege Rune Kroken Alle assistentleger som hadde mottaksvakter Assisterende enhetsleder fra begge poster Tre spesialsykepleiere fra hver post Ingvild i Mottak og Liv M.

HoNOS-opplæring - sykepleierstaben… I overkant av 50 sykepleiere…. Hvordan motivere og lære opp så mange?? Turnus og delte stillinger (noen arbeider kun ettermiddager, helger og netter).. Brede, Fredrik og Ingvild bidrog på ulike vis Noen synes det er motiverende å jobbe systematisk Noen er stolte av å være ansatt ved universitetssykehus…

”Spiceboys” (HoNOS-lærere) P – POSITIV A – AKTIV M – MÅLRETTET

HoNOS-opplæring -sykepleierstaben Startet med internundervisning Brede og Fredrik underviste 30 spl. i tillegg til de som deltok på internundervisning To samlinger på dagtid Kveldsundervisning for nattevakter Trening og drøfting Slutten av oktober-04: Startet prøveperiode med HoNOS-skåring ved inn- og utskrivning Fortsatte med HoNOS skåring etter prøveperioden

HoNOS-innføring - noe gikk bra, noe mindre bra Lyktes bra med å få leger og sykepleiere til å samarbeide om skåring ved mottak Legene tok ansvar hvis sykepleier ikke hadde fått opplæring eller måtte ta med seg pasienten til posten før de fikk drøftet skåring Har ikke oppnådd å få personalet til å ta HoNOS i bruk som klinisk instrument Ble lagt i mappen. Sjelden tatt frem og drøftet på rapporter og behandlingsmøter etc.

HoNOS - utfordringer og problemer Skåring ved utskrivning: Vanskelig å gjennomføre Ca. kl. 10.45: Melding om hvilke pasienter som skal overføres til andre poster Kl. 13.00: Transport til Psyk. klinikk, Haukeland Sykepleier som har ansvar ved overføring/ utskrivning kjenner ikke alltid pasienten. Mye skal ordnes på kort tid

HoNOS- problemer - etterpåklokskap Lansert som instrument som skulle brukes i forbindelse med prosjektene som skulle komme Prosjektstart stadig utsatt. HoNOS-motivasjonen sank, fordi skåringen ikke opplevdes som ”gjeldende” U.t. formidlet ikke tydelig at jeg så på skåringen som gjeldende: Jo bedre integrert før prosjektstart, jo bedre kvalitet Planla, men gjennomførte ikke reliabilitetstester; redd for å belaste personalet for mye (”ekstremuke” hver uke etter innføring)  Uheldig!

HoNOS- problemer - etterpåklokskap Mange skårere – ikke mulig å sikre god interrater reliabilitet ”Tvangsprosjektet” skal dessuten bruke skårere fra både Kristiansand, Stavanger og Bergen…. Ikke godt nok system for å gi opplæring til nye medarbeidere og medarbeidere som har hatt permisjon (både leger og sykepleiere) Besluttet at legene skal skåre HoNOS ved mottak (gjennomføre reliabilitetstest).

”DET ROSA SKJEMA” Den 11. april-05 INNFØRING AV HELE SINTEF-SKJEMAET

SINTEF-skjemaet - Utfordring å skaffe informasjonen Fra henvisningsskriv og andre opplysninger fra innleggende instans Spørre pasient og evt. pårørende Observasjon, undersøkelse og vurdering av pasienten Informasjon fra samarbeidsinstanser Registerdata (tidligere innleggelser/behandling) Registrering av tiltak og behandling som blir gjort under oppholdet

Forberedelse 1 Skjemainnhold og - rutiner Nytt skjema bør erstatte gamle Tok bort tre gamle skjemaer Nært samarbeid med merkantilstaben MBDS- DIPS-skjemaer GAF på forsiden og siste siden Kopi av førstesiden for at legeeksp. (merkantil) skulle få registrert pasienten inn Komplisert å endre skjemarutiner!!!!

Forberedelse 2 - Gjennomgang av skjemaet Medio mars og utover: Internundervisning for miljøpersonalet. Skjemaet lå fremme i postene sammen med info om skjemarutiner Primo april: Rune Kroken og u.t. hadde gjennomgang av hele skjemaet med behandlerne i PAM og assistentlegene som går mottaksvakter: PAM: 3 overleger, 1 psykolog, 2 assistentleger (p.t.) Mottaksleger fra andre poster: 7 personer (p.t.) En forutsetning for suksess: Rune, overlege og kst. avdelingssjef, deltok på alle samlinger med behandlerne: Presiserte hvilke items de må skåre. Påla alle å gjøre sin del av jobben.

Fra oppstart Daglig opplæring Justering av eksisterende rutine Rutine før 11. april: K. 15.15: Mottakssykepleierne på seinvakt kom til Ingvild i for å bli oppdatert vedrørende meldte pasienter etc. Fra oppstart til d.d.: Fremskyndet til kl.15.00 for et kvarters skjema-undervisning: Ingvild går igjennom skjemaet, viser hvilke items spl. har ansvar for, sjekker om spl. kan søke frem info i DIPS, gjennomgår skjemarutiner (Kopi av side 1 til legeekspedisjonen/DIPS)

VED MOTTAK SINTEF- skjemaet ligger i hver pasientmappe, sammen med sykepleiedok., lab.ark etc. Felt A, B og C på skjemaet: Sykepleier som tar imot pasient sammen med lege har ansvar for å fylle ut alle items som det finnes info om, gjerne før mottakssamtalen Bruke henvisningsskriv, DIPS, spørre pasient/følge Lege supplerer utfyllingen dersom pasient/komparent kommer med mer info under samtalen (for eksempel mottatt behandling, tatt/ikke tatt medisin)

VED MOTTAK Legeansvar C04* Bruk av medisiner før innleggelse D 01* – D07*: HoNOS, Alkohol/stoff, Selvmordsfare *Alle items som skal vurderes av lege er merket* Folierte eksemplarer av GAF, HoNOS og Alkohol/stoff-skalaen ligger på skrivebordet i mottaksrommet.

PÅ POST Hovedsakelig sykepleieransvar Sosionomene skårer gjerne selv Spl. sjekker om noen av punktene på de to første sidene er mangelfullt utfylt, prøver å innhente informasjon D08 Hovedgrunn for innleggelsen skåres på første behandlingsmøte: E og F: Skåres etter hvert som tiltak er gjort, vedtak er fattet, samtaler/møter med pårørende og samarbeidsinstanser har funnet sted (det meste fanges opp på behandlingsmøtene)

Første fire uker: ”Bli kjent med skjemaet-fasen”

Første fire uker: ”Bli kjent med skjemaet-fasen” Oppfordret til å bruke skjemaet ved rapportskriving og på behandlingsmøter. Skjemaet ble sjelden tatt frem hvis ikke Rune Kroken eller u.t. var tilstede de første tre ukene. U.t. deltar daglig på behandlingsmøtet på postene Fyller ut skjemaer sammen med spl. etter møtet. Hjelp til orientering ”jungelen”. Orientering om skjemarutiner som har blitt hyppig endret de første ukene. Nb! FLYTSKJEMA (x ?) U.t har gått på tidlig- og seinvakt for å nå flest mulig

3.-5. dag ”På sammenbruddets rand” Mange innleggelser, flere pasienter kom samtidig på ettermiddagen, fysisk utagering, ”tynn” bemanning. Skjemaene ble bare delvis (eller ikke) utfylt Personalet i legeekspedisjonen fikk ikke informasjonen de trengte for å skrive inn/ut pasienter Personale i postene fortvilte og frustrerte U.t. inn i posten for å hjelpe der jeg kunne bidra: med pasienter, skjemaer, til butikken for å kjøpe tobakk…

Ved utskrivning/overføring Prøving og feiling på ”Logistikken” Skjemaet skal helst være klart for å legges ved øvrige utskrivningspapirer når pasienten drar, eller seinest ved slutten av den aktuelle vakten. Sykepleier er avhengig av at de som har hatt ansvar for pasienten i løpet av oppholdet har skåret etter hvert (eller at dokumentasjon finnes andre steder) Behandler bør om mulig skåre G*-punktene (02, 03, 05, 06, 08). Informasjon som finnes i DIPS kan vi i prosjektet finne i ettertid.

Behov for forenkling av skjemaet Svært kort liggetid i PAM (ofte bare 1-2 døgn) Behandlerne synes i mange tilfeller at vurderingspunktene er vanskelig å skåre. ”Hva er kriterier for behandling på riktig nivå?” ”Planlagt tidspunkt” for overføring/utskrivning er avhengig av mange faktorer. Skjønn og ulike vurderinger gjør at verdien av skåringene blir deretter.

…Behov for forenkling… Mange gjør mye på kort tid. Ofte tilfeldig hvem snakker med pårørende og samarbeidsinstanser Sykepleier/miljøpersonale Sosionom Behandler Sykepleier som fyller ut er ikke alltid informert om alt som er gjort.

Items som kan/bør forenkles C01 og C02: Psykisk helsevern siste 12 mnd. og siste 3 mnd: Begge krever tid og ressurser å finne ut av. Kan de slås sammen og gjøres enklere? E01, E02, F01 og H06: Alle inneholder varianter av ”samtaler, møter, telefonkontakt” med familie/nettverk/samarbeidsinstanser. E01: ”Hvor mange” samtaler/møter med diverse faggrupper: Vanskelig å ha oversikt over. Bedre med ”JA/NEI”

Instanser eller tiltak som mangler Sosionom ikke på listen F01 Boligavdelingen i kommunen Skåringskategori for sendt søknad/skriv Skal bare settes et kryss på hver linje: Hva skåres når det har vært både telefoner og møte?

Tanker rundt erfaringer Avgjørende å ha noen som har tid til å jobbe med å lære opp og følge opp Skjemaet kan med fordel ryddes og forenkles Krevende at flere faggrupper og flere personer skal fylle ut Utfylling tar tid!! En time pr. pasient = 35 t. pr. uke = Et årsverk? Burde vært tilført personalressurser? Ikke sikker på hvor lurt det var å bygge inn skjemaet som standard registreringsskjema for alle pasienter og erstatte gamle skjemaer Men usikker på om det ville bli fylt ut hvis ikke...

UniversitetsPAM Forskning er mulig i en hektisk klinisk hverdag fordi personalet ønsker å bidra til bedre tilbud for pasientene. De er eksepsjonelt lojale og velvillige – og de behersker seg, selv om de ønsker ”Det rosa skjema” (kanskje også ”skjemadamen”) dit pepperen gror…