Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010 v/Haakon Arnesen, Overlege, ØNH-avd/Høresentralen, St.Olavs hospital

Dagens foredrag ”Behandlingstilbud for tinnitusrammede”, Sosial – helsedir. 080605 Hva er fulgt opp/hva gjenstår Forståelsen av tinnitus i stadig endring, resyme 4. TRI konferanse Dallas juni 2010 – endret behandling? Tinnitussamling i Oslo mars 2010 Veien videre

BEHANDLINGSTILBUD FOR TINNITUSRAMMEDE Rapport 080605 fra arbeidsgruppe, Sosial – og helsedirektoratet

Arbeidsgruppens sammensetning Haakon Arnesen, ØNH-lege Georg Træland, Audioingeniør Eva-Signe Falkenberg, audiopedagog Jude Nicholas, Nevropsykolog Jan Erik Israelsen, Audiofysiker Kari Kværner, ØNH-lege Inger Bredland, HLF Inge Harkestad, HLF

Mandat Kartlegge tinnituskompetanse blant primærleger Foreslå planer for utvikling av slik kompetanse Foreslå hvordan pas. kan undersøkes/behandles Hvordan utvikle likeverdig tilbud i alle helseregioner? Hensiktsmessige polikliniske takster? Vurdere audiopedagogers rolle i beh. Kostnader

Forventet antall nye tilfeller per år 12000 primærhelsetjenesten 6000 spesialisthelsestjenesten 3000 oppfølgende behandling i spesialisthelsestj.(> 1 konsultasjon) 750 høyt behandlingsbehov 375 svært høyt behandlingsbehov

Utredning, behandling, rehabilitering Pasientene håndteres på lavest mulig behandlingsnivå Diagnostiske verktøy for vurdering av behandlingsomfang Forslag til utrednings-, behandlings- og rehab. tilbud i primær- og spesialisthelsetjenesten Nevrofysiologisk basert avlæring for de mest plagete. Tverrfaglig oppgave

Organisering av tilbudet Nasjonalt kompetansenettverk. Minst 50% stilling fra hver helseregion + en 100% sekretærstilling; Ikke innført Minst ett regionalt tinnitusteam i hver helseregion; ØNH-lege, audiograf, audioingeniør-/fysiker, audiopedagog samt tilknyttet psykolog; Ikke innført En vakttelefon for tinnituspasienter i hver helseregion (6 timer/uke); Ikke innført

Utredning/behandling fastlege Grunnleggende utredning med anamnese - avdekke evt. bakenforliggende sykdom Grunnleggende rådgivning(behandling) Behandle følgeplager, spesielt muskelspenninger, søvnvansker og depresjoner

Bedriftshelsetjenestens rolle Avdekke tinnitusplage Forebygge tinnitusplage, spesielt ved sanering av støy/stress

Spesialisthelsetjenesten Privat ØNH/Audiograf Hørselsentral/ØNH-avd Regionalt tinnitusteam

Spesialisthelsetjenesten -utredning Anamnese ØNH-status Aud + tymp, evt. stapediusrefleks Tinnitusanalyse/ubehagsterskel (v/hyperacusis)

Spesialisthelsetjenesten - behandling Grundig personlig rådgivning basert på nevrofysiologisk forståelse av tinnitus; Minst en person ved hver Hørselsentral/ØNH-avd; Minimumskrav for at Privatprakt. skal kunne drive tinnitusbeh. Lydberikelse (høreapp, lydgen, lydpute)

Regionalt tinnitusteam Gi komplett tilbud innen utredning, behandling og rehabilitering Vakttelefon åpen minst 6 timer/uke fordelt over minst 2 dager Oppgavene defineres mer konkret av Nasjonalt kompetansenettverk

Regionalt tinnitusteam - forslag til tilbud TRT Kognitiv atferdsterapi (Nevrofysiologisk basert mestring)

Lærings -og mestringssentrenes rolle Opplæring i mestringsstrategier hos tinnituspas. med lette/moderate plager Gruppebasert opplæring av tinnituspas. og pårørende lokalt Begge ovennevte punkter er utviklet/under utvikling ved en del regionale helseforetak

Lærings -og mestringssentrenes rolle Lavterskeltilbud (også “åpne tinnitusdager”), dvs. lett å komme til for pas; Dette er innført flere steder, kanskje særlig utenfor Lærings - og mestringsentrene, f.eks. Rådgivingssenteret for Døve i Oslo  kan forhindre symptomforverring hos pas. med lette/moderate tinnitusplager (bryte den onde sirkelen)

Lærings -og mestringssentrenes rolle Ta i mot henvisninger fra primærlege/ØNH-lege for mestringsbehandling når ferdigutredet. Bistå i viderehenvisning til regionalt tinnitusteam hvis ytterligere tiltak nødvendig.

Opptreningsinstitusjon Fortrinnsvis basert på at pasienten har gjennomgått eller er i tinnitusbehandling Evt. for å gjøre pasienten i stand til å motta tinnitusbehandling ved først å bedre pasientens funksjonsnivå Landåsen ytterligere utviklet siden 2005

Kompetanseheving og informasjonsspredning 1 Eksisterende grunnutdanninger bør styrkes Videreutdanning: Emnekurs i spesialistutdanningen i allmenmedisin + økt tinnitus i audiologikurset for ØNH-spesialiteten + etablere subspesialitet i medisinsk audiologi + videreutdanning i nevrofysiologi og tinnitusbehandling (15 –30 studiepoeng) som ledd i masterutdanning; Siste punkt gjennomført i 2008/2009 ved UiO v/Eva-Signe Falkenberg – 16 studenter, bl.a. flere audiografer. Men: Dessverre foreløpig ikke planlagt nye kurs pga. økonomi.

Kompetanseheving og informasjonsspredning 2 Etterutdanningskurs for ØNH-leger og annet audiologisk personell; en ukes kurs; strakstiltak; Kun et kurs avholdt i 2006; Audiologisk utvalg i ØNH-foreningen (NOLF) Kurs for ikke-audiologisk personell; Psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, sykepleiere, sosionomer, lærere, trygdeetaten, aetat, pp-tjenesten og familieverntjenesten, likemannspersonell; Usikkert om gjennomført

Nasjonalt kompetansenettverk Utdanne minst ett tinnitusteam i hver helseregion; Ikke gjennomført Godkjenne/overvåke de regionale tinnitusteamenes kompetanse; Ikke gjennomført Koordinere kompetanseheving/utdanning; Ikke gjennomført Faglig støtte til lærings/mestringssentre og opptreningssentre; Sannsynligvis i noe grad Understøtte brukermedvirkning Forske på bruk av diagnostiske verktøy;THI startet opp flere steder

Inntektssystemet – forslag til nye takster Poliklinisk takst for lang samtale (> en time);Innført, men liten inntjening. Poliklinisk takst for spesialisert gruppebehandling Foreslått DRG 462A/B støttes ikke av Sosial –og helsedirektoratet, men ny klassifisering/finansiering av rehabilitering pågår – bør også gjelde tinnituspas. I tverrfaglig gruppebeh. på sykehus refunderes 450,- per gang per pas inntil 10 x. Forslag om tilleggstakst > x 1 per ½ år og kombinasjon av tilleggstakster støttes ikke av Sosial – og helsedirektoratet; Ikke innført

Økonomiske konsekvenser Takstendringene estimert til 14 mill. n.kr økning i takstrefusjon per år. Øvrige tiltak estimert til årlig kostnad på snaut 2 mill. n.kr

FORSTÅELSEN AV TINNITUS I STADIG ENDRING Basert på presentasjoner fra 4. Internasjonale TRI Tinnitus konferanse i Dallas, Texas, 8.-11. juni 2010

TRI=Tinnitus Research Initiative Opprettet i 2006 Har som mål å finne behandling som kan kurere tinnitus, dvs. redusere/fjerne tinnitussignalet Opprettet i 2008 en verdensomspennende database over pasientkarakteristika for å kunne forske på undergrupper av tinnitus Kan melde inn ønskete studier til TRI (hovedkontor i Regensburg, Tyskland) – hittil ikke innmeldte studier fra Norge

Hippocampus v/Richard Salvi, New York Betydning for bl.a huskesans, romfølelse og følelser (humør, stress, depresjon) Et stort antall stamceller vedvarer i Hippocampus til voksen alder Hos rotter nydannes 9000 celler daglig i Hippocampus

Hippocampus Rotter utsatt for støy får dårligere kognitiv funksjon, blir mer deprimert og mister orienteringsevnen

Hippocampus Stress og depresjon lenge kjent å være assosiert med Tinnitus Stress og depresjon vist å redusere nydanning av nerveceller i Hippocampus Antidepressiva vist å stimulere cellevekst i Hippocampus samt å dempe tinnitus

Hippocampus Cisplatin (cellegift) vist i dyreforsøk å gi tinnitus via økt spontanaktivitet i bakre cochleariskjerner samt celledød og redusert cellevekst i Hippocampus. Støy vist i dyreforsøk foruten å gi hørseltap/tinnitus, også å gi redusert cellevekst i Hippocampus

Hippocampus Endringene i hippocampus ved Cisplatin, støy og depresjon støtter Jastreboffs hypotese om at det limbiske system (som Hippocampus er en del av) har betydning for tinnitus

Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus v/Langguth, Regensburg, Tyskland fMRI studier har vist at Tinnitusoppfattelsen (persepsjonen) og Tinniusubehaget (distress) skyldes aktivering av flere overlappende intracerebrale nettverk

Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus Tinnitusoppfattelsen skyldes aktivering av auditive cortex (temporal cortex) sammen med ”oppmerksomhetsnettverk” i frontal/parietal cortex Tinnitusubehaget skyldes aktivering av områder relatert til følelsesregulering, bl.a. i Hippocampus

Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus Historisk utvikling i Tinnitusforståelse: Øreproblem → Auditive cortex problem → Statisk nettverksproblem → Dynamisk multippel parallell nettverksproblem

Somatosensorisk tinnitus Definert ved at bevegelse av ansikts/nakkemuskulatur endrer tinnitusopplevelsen Ex. TMD (Temporomandibular Disorder). Behandling av TMD reduserer tinnitus hos mange pasienter (50% v/Kleinjung, Regensburg, Tyskland) Ex. Myofascial smertesyndrom; triggerpunkt behandling hjelper også mot tinnitus (Randomisert studie v/Sanchez, Sao Paulo, Brasil)

Andre behandlinger som forskes på rTMS = repetetiv Transcraniell Magnetisk Stimulering av frontallappen og/eller temporallappen (Auditive cortex), evt. basert på aktivitet påvist ved PET-scan; Så langt vist moderat effekt hos 50% av pasientene, dvs. mer forskning nødvendig.

Andre behandlinger som forskes på Medikamenter: foreløpig for få/små studier. TRI inviterer til multisenterstudier – kan vise medikamenteffekt i fremtiden Stor undersøkelse i USA, England, Tyskland, Frankrike, Italia og Spania blant 700 erfarne tinnitusbehandlere (50% allmennleger, 50% ØNH-leger): Pasientene generelt misfornøyd med legekonsultasjonen etter medikamentbehandling som 1.valg

Andre behandlinger som forskes på iACS = invasive Auditory Cortex Stimulation (De Ridder, Antwerpen, Belgia); Etter craniotomi plasseres elektrode i primære auditive cortex, over sekundære auditive cortex eller i frontallappen (kun en pas); Moderat effekt, mer forskning nødvendig.

Andre behandlinger som forskes på EEACS = Epidural Electrical Auditory Cortex Stimulation; Forsøkt ved ensidig tinnitus; Mindre invasiv enn iACS

Cochleaimplantat ved ensidig døvhet/tinnitius Studie i Antwerpen,Belgia (Punte et al) 23 pasienter Alle rapporterte bedring av tinnitus, i gjennomsnitt fra alvorlig til mild (brukte TQ = Tinnitus Questionnaire) Gj. snittlig reduskjon på VAS-skala fra 8.9 til 2.7

Allostase De Ridder, Antwerpen, Belgia = vedvarende stabilitet etter forandring For tinnitus hypotese om at hjernen endrer referansene for hva som er normalt Dvs. hjernen oppfatter Tinnitus som normalt. Derved vanskeligere å fjerne tinnituslyden. I så fall viktig å redusere tinnitussignalet før det blir kronisk (> 6 mnd?)

Konklusjon Økende forståelse av Tinnitus, bl.a ved billeddiagnostikk som fMRI og nevronavigasjon gir mulighet for målrettet stimulering av intracerebrale nettverk Kompleksiteten i dette nettverket tilsier behov for multimodal tilnærming TRI legger til rette for multisenterstudier

Konklusjon Så langt kan Cochleaimplantat ved ensidig Tinnitus/døvhet ansees som eneste effektive behandling i kurering av Tinnitus; Men kun få pasienter studert, og så langt ikke samfunnsmessig aksept for denne dyre behandlingen som standardbehandling av Tinnitus

Tinnitus` Onde Sirkel Tinnitus oppfattes Pre eksisterende psykologisk / emosjonell tilstand Bekreftning av tilstanden og de verste tanker Øket tinnitus Øket lytting tvangstilstand Øket laudness Negative tanker Følelser, angst,spenning Øket følsomhet i de audiologiske baner Aktpågivenhet,overlevelses reflex H.Arnesen 44

TINNITUSSAMLING I OSLO 19.03.10 Hvilken pasientgruppe man behandler avgjørende for tilnærmingen til pasienten: Lavterskeltilbud der pasienten får raskt time ved akutt tinnitus (< 3 måneder): Viktig å ta bort frykten dvs. tinnituslyden (signalet) KAN forsvinne helt Kronisk tinnitus (> 6 måneder, gjerne flere år): Må jobbe med tinnitusopplevelsen, lite sannsynlig at tinnituslyden forsvinner helt (jamfør de Ridders allostase)

VEIEN VIDERE I TINNITUSHÅNDTERING På alle nivåer i helsevesenet jobbe videre med det som ikke er fulgt opp i rapporten fra 2005: Utdanning av audiologisk personell bør ha høyeste prio (oppgave både for NOLF og NAF). Besluttet på NOLF sitt høstmøte i forrige uke: Audiologisk utvalg arrangerer tinnituskurs i 2011

Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv. Nasjonalt kompetansenettverk kan være oppgave for NASU (norsk audiologisk samarbeidsutvalg) å initiere sammen med HLF – men må som hovedregel søkes om fra et helseforetak uten at økonomi følger med.

Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv. Regionale tinnitusteam bør være oppgave for de regionale HF å etablere.