Overlege Jørgen Ibsen Slagenheten, Ringerike sykehus. April 2012 Demens Overlege Jørgen Ibsen Slagenheten, Ringerike sykehus. April 2012

”Blodprøve røper Alzheimer” VG-nett 17.04.12, DiaGenic laboratorium, Helsfyr

Definisjon Demens er en fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen som er kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt svikt av emosjonell kontroll (sinne, gråt, latter) sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner (personlig hygiene osv) Begrepet aldersdemens benyttes vanligvis ved alder >65 år

Fire hovedgrupper Degenerative Vaskulære (står for ca 20%) Sekundære Alzheimers demens (står for ca 60%) Frontotemporallapps demens Demens med Lewy-legemer Vaskulære (står for ca 20%) Sekundære Blandingsformer

Forekomst Prevalens; 40-60.000 Insidens; ca. 9.000 Aldersavhengighet Prevalensen hos 65-åringer er ca. 1,5%, øker til ca 30% hos 80-åringer Prevalensen er høyere blant kvinner enn menn, også etter korreksjon for alder Mer enn halvparten har en mild form av demens og bor i eget hjem, mens noe under halvparten har en alvorlig form og bor i institusjon

Årsaker Sykdommer og skader i hjerneområder som er involvert i bearbeiding av informasjon Hippocampus, thalamus og temporallapper der selv mindre skader fører til demens Større skader i andre deler av hjernen, spesielt i parietal- og frontallappene

Disponerende faktorer Arv (?) Hjerte-/karsykdom Forhøyet systolisk blodtrykk (> 160 mm Hg) og forhøyet kolesterol (> 6,5 mmol/l) i 45-60 års alder øker sannsynligheten for utvikling av demens Størst er risiko dersom begge faktorer foreligger samtidig Metabolske sykdommer (Diabetes) Medikamenter, langtidsbruk (psykofarmaka) Nevrologiske lidelser eller skadelig påvirkning av hjernen Epilepsi, hodetraume, alkoholmisbruk, løsemiddeleksponering

Viktige diff diagnoser Depresjon Differensialdiagnose, men også hyppig tilleggsdiagnose Delir Akutt forvirring ved somatisk sykdom, psykisk belastning eller medikamentbivirkning Syns- og hørselssvekkelse Hypothyreose Tumor cerebri

Diff.diagnoser forts Subduralt hematom Hyperkalsemi (Obs primær hyperpara) Medikamentinduserte demenssymptomer Antikolinerge medikamenter Hypnotika Nevroleptika Opioider Beta-blokkere Antiepileptika Antihistaminer (inkludert H2 antagonister) Kortikosteroider

Typiske demenssymptomer Redusert hukommelse og oppmerksomhet Redusert evne til å holde seg orientert om tid og sted Redusert kommunikasjonsevne Ordletingsproblemer Problemer med å forstå rom og retning Apraksi Generell handlingssvikt

Symptomer, forts. Endring i atferd og emosjoner Depressive symptomer, tilbaketrekning og angst Mistenksomme, vrangforestillinger eller synshallusinasjoner Rastløshet, motorisk uro og vandring Emosjonell labilitet, vekslende mellom irritabilitet og apati Endret døgnrytme

Alzheimers sykdom Tidlig eller sen debut (65 år) Hyppigst, utgjør ca. 60% av alle med demens Høy alder viktigste risikofaktor Er delvis genetisk betinget Vaskulære forhold en klar betydning Defekt i amyloid precursor protein som medfører avleiring av unormalt amyloid i sentralnervesystemet

Alzheimer og arv Mutasjoner knyttet til familiær Alzheimers sykdom med tilnærmet autosomalt dominant arvemønster finnes på henholdvis kromosom 21, 14 og 1. (Presenil AD, utgjør 0,1%!) Alzheimers sykdom med kompleks arvegang er forbundet med apolipoprotein E- polymorfisme på kromosom 19. De fleste tilfeller er likevel sporadiske!

Arv forts. Barn av en pasient med Alzheimers sykdom har tre-fire ganger høyere risiko for selv å utvikle sykdommen sammenliknet med en person som ikke har en forelder med Alzheimers sykdom.

Alzheimer forts Makroskopisk (og ved CT/MR) ses uspesifikk diffus cerebrocortikal atrofi Debuterer vanligvis med langsomt progressive hukommelsesproblemer (særlig korttidshukommelse) samt visokonstruktive problemer Den demenstilstanden som er mest studert og hvor behandling med ach-esterase- hemmere er best dokumentert

Frontotemporallapps demens Nest hyppigste form for degenerativ demens Forekommer oftest hos personer under 65 år, der den er ansvarlig for 20 - 25 % av demenstilfellene, tilsvarende 200 - 300 personer i Norge, og med en årlig insidens på 20 til 25 personer  Ofte i tidlig kontakt med psykiatrien

Symptomer Endret atferd eller personlighet. Noen får en sosial ukritisk atferd, andre blir passive og kan virke deprimerte. De fleste har vansker med å komme i gang med aktiviteter, er passive og irritable. Etter hvert får pasienten også hukommelsesproblemer og språkvansker.

Demens med Lewy-legemer Tredje hyppigste demensform, etter Alzheimers sykdom og vaskulær demens Karakterisert ved fluktuerende konfusjon, synshallusinasjoner, ortostatisme og parkinsonisme Hukommelsen kan være forholdsvis intakt i tidlige faser

Obs: Pasienter med Lewylegeme-demens reagerer ofte kraftig på nevroleptika med uttalt motorisk og mental forverring av tilstanden Obs malignt nevroleptikasyndrom!

Lewy legemer Intranevronale eosinofile inklusjonslegemer som består av aggregerte proteiner Lewylegemer i nigro-striatale baner er assosiert med Parkinsons sykdom Lewylegemer i autonome ganglier er forbundet med postural hypotensjon I limbiske cortex og neocortex ses Lewylegemer i sammenheng med kognitiv svikt og psykose

Andre degenerative demensformer Parkinsons sykdom med demens Huntingtons sykdom med demens Andre sjeldne degenerative sykdommer

Vaskulær demens Demens som følge av atherosklerose i hjernens kar. Graden av sirkulasjonssvikt (antall og størrelse av infarkter) bestemmer graden av demens Småkarssykdom (subcortical) Enkeltinfarktdemens (klar sammenheng slag-demens) Multiinfarktdemens Hypoksidemens (Kronisk respirasjonsvikt) Blanding av vaskulær demens og Alzheimers sykdom

Vaskulær demens forts Utgjør 20-25% av demenstilfellene I tillegg opptrer vaskulær demens ofte i kombinasjon med Alzheimers sykdom Prognosen ved vaskulær demens er dårligere enn ved Alzheimers sykdom alene, først og fremst pga. økt forekomst av andre atherosklerotiske sykdommer Effekt av Ach-esterase hemmer nærmest fraværende

Sekundær demens Normaltrykkshydrocephalus (NPH) Alkoholisk betinget demens Vitaminmangeldemens (vitamin-B1, -B2, -B6, - B12 ) Tumor cerebri Encefalitt og demens (herpesvirus, lues, AIDS, Borrelia) Hodetraumer og demens (”bokserdemens”) Hypotyreose, hypoglykemi, hyperkalsemi, løsemiddeleksponering Creutzfeldt-Jakobs sykdom

Diagnose 1) Anamnese + pårørendeopplysninger (obs varighet minst 6 mnd) 2) Utelukke sekundær demens med blodprøver og CT/MR 3) Kognitive tester (MMS, Klokketest minimum)

Spørreskjema til pårørende Har din far/mor det siste halve år hatt problemer med å: 1.Huske ting i forhold til familie og venner, f.eks. yrke, fødselsdager og adresser? 2.Huske ting som nylig har hendt? 3.Huske samtaler noen dager etterpå? 4.Huske egen adresse og eget telefonnummer? 5.Huske hvilken dag og måned det er? 6.Huske hvor ting vanligvis er oppbevart? 7.Huske hvor ting ligger selv om de ikke er lagt på vanlig sted? 8.Vite hvordan en bruker kjente husholdningsapparater? 9.Lære seg å bruke et nytt redskap eller apparat i huset? 10.Lære seg nye ting i sin alminnelighet? 11.Følge handlingen i en bok eller på TV? 12.Ta avgjørelser i hverdagen? 13.Håndtere penger ved innkjøp? 14.Ta hånd om personlig økonomi, pensjon, bank osv.? 15.Regneferdighet i dagliglivet, f.eks. å vite hvor mye mat en skal kjøpe inn, hvor lang tid det går mellom besøk fra familie og venner osv.? 16.Bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonere fornuftig?

Suppl us Blodprøver (”Geriatrisk status”) Relevante medikamentanalyser Hb, SR, blodsukker, Na, K, kalsium, kreatinin, TSH, (FT4), B12, Ferritin, evt andre Relevante medikamentanalyser EKG

Radiologi CT, evt med kontrast, helst MR Utelukke tumor, SDH, NPH, skille ut vaskulær demens, atrofi av hippocampus, frontal atrofi Cerebrale blodstrømstudier (SPECT) kan differensiere Alzheimers sykdom fra andre former for demens, og kan skille mellom frontal og temperoparietal patologi Stor usikkerhet knyttet til den diagnostiske presisjonen av SPECT hos eldre som utvikler kognitiv svikt

Spinalvæskeundersøkelser ”Biomarkører i spinalvæske ved demens” R E Skogseth, T Fladby, E Mulugeta, D Aarsland   Nr. 22 – 15. november 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:2235-8

Bakgrunn. Vurdere om biomarkører som abeta42, tau og p-tau i spinalvæske kan skille Alzheimers sykdom fra andre demenssykdommer.

Materiale og metode. Etter søk i PubMed ble studier som inkluderte minst to pasientgrupper (med Alzheimers sykdom, demens med lewylegemer, frontotemporal demens og/eller vaskulær demens).

Resultater. 25 artikler ble inkludert. I de fleste studiene var det statistisk signifikante forskjeller i konsentrasjon for alle de tre markørene mellom Alzheimers sykdom og hver av de tre andre demenssykdommene, med unntak av abeta42 for Alzheimers sykdom versus demens med lewylegemer.

Resultater Alzheimers sykdom ble skilt fra vaskulær demens med sensitivitet og spesifisitet som varierte mellom 77 - 87 % og 62 - 80 % (abeta42), 79 - 100 % og 14 - 100 % (tau), 78 - 80 % og 63 - 96 % (p-tau 181),

Resultater AD ble skilt fra frontotemporal demens med sensitivitet og spesifisitet som varierte mellom 37 - 91 % og 59 - 92 % (abeta42), 58 - 88 % og 68 - 92 % (tau), 44 - 91 % og 79 - 100 % (p-tau181).

Resultater AD ble skilt fra demens med lewylegemer med sensitivitet og spesifisitet som varierte mellom 72 - 94 % og 53 - 92 % (tau), 68 - 85 % og 61 - 85 % (p-tau 181).

Fortolkning. Metodebegrensninger og varierende resultater i inkluderte studier vanskeliggjør tolkingen. Det er foreløpig ikke nok holdepunkter for å hevde at spinalvæskemarkører alene kan bidra til å skille Alzheimers sykdom fra andre demenstyper. Men, et godt hjelpemiddel, tenke terapeutisk konsekvens!

Spinalvæskeundersøkelse, Demens Norsk nevrologisk forening Celler, protein, elfo og antistoffer ved mistanke om infeksjon (borrelia, lues, HIV), Creutzfeldt-Jacob, MS/andre autoimmune lidelser. Demensmarkører/proteiner (total tau, beta amyloid (1-42) og p-tau). Høyt tau protein i kombinasjon med lav amyloid beta har høy sensitivitet (80%) og spesifisitet (90%) for å skille Alzheimer's sykdom fra normal aldring og kan predikere konversjon fra MCI til AD Protein 14-3-3 i CSF måles ved mistanke om Creutzfeldt-Jacob. Påvisning har høy sensitivitet (80-90%) og spesifisitet (90%)

Kognitive tester MMS Klokketest TMT-A og TMT-B LOTCA Rivermead Evt MADRS (MMS>20), evt Cornell depresjonsskala

Ikke-medikamentelle tiltak Hjemmespl./Hjemmehjelp Info til pårørende Ergoterapi, fysioterapi Dagsenter, andre aktiviteter Sykehjem, evt skjermet enhet

Medikamentell behandling Vanlige feil/problemer Mangelfull utredning Manglende indikasjon (Vaskulær demens) Feil diagnose (sekundær demens) Manglende oppfølging Manglende dosetitrering Interaksjoner Bivirkninger (ortostatisme, fall)

Acetylkolinesterasehemmere Indikasjon Aktuelt ved mild eller moderat demens ved Alzheimers sykdom, svarende til nedre grense for MMS skår >10-12 (Gjelder ikke Ebixa?)

Effekter Studier viser beskjedne, men statistisk signifikante effekter 20-50 % av pasienter med AD har effekt av behandling Legemidlene bedrer pasientens kognitive funksjonsevner, spesielt oppmerksomhet, intitiativ og hukommelse De kan ha effekt ved hallusinose (LBD) og kan føre til bedring i dagliglivets aktiviteter Effekten varer hos noen i bare fem, seks måneder, hos andre noen år Oppfølging kreves hver 4.-6. måned

Aktuelle medikamenter Aricept® (donepezil) Startdosering er 5 mg x 1, økes til 10 mg x 1 etter 4-6 uker dersom pasienten ikke har bivirkninger Exelon® (rivastigmin) tbl/plaster Særlig effekt ved Lewy-body demens og demens ved Mb. Parkinson Reminyl® (galantamine) Startdosering er 4 mg x 2, økes til 8 mg x 2 etter 4-6 uker. Ved behov kan dosen økes til 12 mg x 2 Ebixa® (memantin) Eneste medikament med indikasjon alvorlig demens

Andre medikamenter Nevroleptika Absolutt kontraindisert ved Lewylegeme-demens pga tendens til å forverre grunnlidelsen betydelig samt gi malignt nevroleptika syndrom Bruk av nevroleptika hos denne pasientgruppen er forbundet med 2-4 ganger økt mortalitet Det er usikkert hvorvidt dette også gjelder nyere, atypiske nevroleptika (klozapin, risperidon, olanzapin) Brukes på streng indikasjon ved andre typer demens

Andre medikamenter Antidepressiva (SSRI) Kan være aktuelt ved depresjon eller angst, men dokumentasjonen på nytte er svak Trisykliske antidepressiver bør unngås Oxazepam Ved angst og søvnvansker

Takk for oppmerksomheten!