MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Mangelfull bemanning i bore området Normalt: Tilstrekkelig bemanning i boreområdet Normalt: Risikoanalysen identifiserer delaktiviteter som skal ha egen plan for utførelse Nytt: Risikoanalysen identifiserer ikke behovet for egen plan ifm. kutting og trekking av 9 5/8” Avvik Avvik 1.9.2004 24.1.2005 Avvik Smedvig Offshore inngår ny og utvidet borekontrakt på Statfjord innretningene Boreprogram for brønn C-33 på Statfjord godkjent Brønnen C-33 er plugget i reservoardelen Planleggingsfasen innebærer forberedelse av gjenbruk av brønnslisse. Hendelse- og årsaksanalyse Nye personer i stillinger ombord Inneholder ikke tilstrekkelig detaljert plan for plugging og forlating Planleggingen pågår på land. Tårmann stilling bortfaller og nye arbeids- Oppgaver blir integrert i bore mannskapet Personell fra innretningen deltar i ”Peer Assist” Ikke robust mannskaps- sammensetning. BC – Utilstrekkelig bemanning/arbeidsfordeling KA – Mangelfull kompetanse/praktisk erfaring DK – Mangelfull risikoanalyse GC – Mangelfull overlevering/kommunikasjon Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: 12 timers arbeids- plan skal angi rekkefølge i arbeidet Nytt: 12 timers plan angir ingen rekkefølge i arbeidet Nytt: Personell Uten erfaring på boredekk ankommer Normalt: Kvalifisert personell på boredekk Avvik Avvik 24.3.2005 24-25.3.2005 25.3.2005 Avvik 12 timers arbeids- plan mottas på innretningen Nattskift roterer til dagskift Ifm. skiftmøte avholdes også ”før jobb” møte Lav bemanning på boredekk ved avløsning til lunsj Rekkefølgen for arbeid på boredekk var ikke tilstrekkelig fastsatt 12 timers plan framlegges for arbeid i boreområdet. Hendelse- og årsaksanalyse Nytt personell ankommer fra land Borer er alene i borekabin Boresjef arbeider ute på dekk ass. borer er alene i borekabin Mottar arbeidsoppgaver i hele boreområdet uten detaljering Personell uten boredekkserfaring ankommer BE – Mangelfull planlegging/ansvarsfordeling BF – Mangelfull arbeidsforberedelse DG – Utilstrekkelig personellstyrke mhp oppgaven ID – For mange oppgaver gitt til samme person Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Ingen var kjent med at det skal utføres en SJA i forkant Nytt: Bruker ikke egne prosedyrer Normalt: SJA utføres før arbeidet påbegynnes Normalt: Boreledelse kvalitetsjekker 12 timers plan Nytt: Boreledelse kvalitetsjekker ikke12 timers plan Avvik Normalt: Bruk av prosedyrer for deloperasjonen Normalt: Ikke avlaste BHS i boredekk Nytt: Avlaster BHS i boredekk Avvik Avvik Avvik Avvik Arbeid med trekking av 9 5/8” foringsrør pågår Endringer i planen om utrekking av foringsrør foretas En kortere 8m lengde av foringsrøret trukket ut og sikret med slips og klemme i rotasjonsbordet Bunnhullsstrengen (BHS) blir satt tilbake og avlastet i boredekk Hendelse- og årsaksanalyse Det var først blitt fjernet en del av foringsrørene fra 800m. dypde og nedover i brønnen Ingen beskrivelse av endring i 12 timers planen Manuell operasjon iht OLF/NR – retningslinje 081 Medfører at elevatorklavens sikringsfunksjon settes ut av drift ref innretningsspesifikk identifikasjonsmatrise for rørhåndtering Arbeidet gjennomføres manuelt og øker risikoen BE – Mangelfull planlegging/ansvarsfordeling CD – Mangelfull rutiner / endringer ikke korrekt gjennomført IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven BF – Mangelfull arbeidsforberedelse CC – Konsekvens av endring ikke korrekt analysert IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil CD – Mangelfulle rutiner / endringer ikke korrekt gjennomført CE – Manglende informasjon om gjennomført endring JB – Avvik fra instruksjon Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Løftearbeidet fortsetter med personell i kritisk område Normalt: Manuelt arbeid på BHS medfører SJA Normalt: Avsperret område og personell ut av området Normalt: Datastyring med barrierer mot feilhandling Nytt: Mangler SJA Nytt: Datastyring tilsidesatt og tillater barrieresvikt Avvik Avvik Avvik Avvik Skru ut toppmontert boremaskin fra BHS Elevatorklave er lukket og gir sidestøtte til BHS To av mannskapet beveger seg mot V-dør åpningen for å operere rørhåndterings- armen BHS blir utilsiktet frigjort fra elevatorklaven Det ble foreslått endringer for å gjøre det enklere å legge ut BHS Programmering og styring av boremaskinen er mangelfull Hendelse- og årsaksanalyse Det er krav om å sette begrensninger til personellets adgang til kritisk område på boredekk Borer får dette bekreftet fra boredekks- arbeider Løfter boremaskinen med underliggende skjørt fritt over BHS Ingen beskyttelse mot å endre styringsfunksjon og skjermbilde for kontroll av tårnmontert boremaskin og heisespill BHS er utstyrt med teleskopisk forlengelse, en løfterørdel, en overgangsrørdel AC – Trangt/stressende/farlig arbeidsmiljø GB – Potensiell risiko ikke diskutert/forstått IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaver JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil EA –Manglende/dårlig indikering EB – Manglende/dårlig komponent merkning (Tunglest) ED – Manglende ergonomi/teknisk løsning ID – For mange oppgaver gitt til samme person BF – Mangelfull arbeidsforberedelse CC – Konsekvens av endring ikke korrekt analysert IB – Manglende oppfølging av arbeidsoppgaver JD – Manglende egenkontroll for å unngå feil Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Elevatorklaven løses ut, BHS faller mot V-dør åpningen I det BHS lander på dekk blir en tårnarbeider truffet i hjelmen og over ryggen og skyver han forover Den skadede påføres slag og bruddskader i begge beina En boredekksarbeider varsler boreren i bore- kabin, mens den andre bistår forulykkende Tre personer oppholder seg i området den ene observerer fare- situasjonen og kaster seg til side. Hendelse- og årsaksanalyse Løs rørdel er plassert i transportveien ut mot V-dør åpningen BHS vekt er 2,7 tonn Denne rørdelen begrenser bevegelsesfriheten til personellet Det kommuniseres ikke via radio ”head set” at BHS faller Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Borer varsler radiovakten som varsler sykepleier og øvrig ledelse (boreleder, boresjef og plattformsjef) Personell fra rørdekk kommer og bistår den skadede Sykepleier og rednings- lag ankommer og utfører førstehjelpsbehandling SAR-helikopter frakter den skadede til Universitetssykehuset i Bergen Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt