Kvalitetsarbeid ved Diakonhjemmet Sykehus ............og bedre skal det bli! Introduksjon for nyansatte Avdeling for e-helse Før pres: Åpne Dialis og spindelvevet Sitat fra og bedre skal det bli: Dagens tjenester vil ikke dekke morgendagens utfordringer og behov. Med økning i antall eldre, økte behandlingsmuligheter, store sosiale og helsemessige ulikheter, begrensede ressurser og fortsatt stor variasjon i tjenestekvalitet, vil den måten vi organiserer og leverer tjenester på måtte forbedres.

Innhold Diakonhjemmets kvalitetssystem oppbygging og bruk av systemet Avviksbehandling/ forbedringssystem Lære å registrere hendelser i Synergi Teori/bakgrunn for forbedringsarbeid

Tjenester av god kvalitet god kvalitet forutsetter at beslutninger om behandling, forebygging, pleie, omsorg og sosiale tjenester baseres på pålitelig kunnskap om effekt av tiltaket. Kunnskaper som vi får ved forskning, utdanning, erfaring som utøver, bruker/pasienterfaringer god kvalitet forutsetter at tiltakene er samordnet og preget av kontinuitet. Brukernes kontakt med tjenestene skal utgjøre en mest mulig sammenhengende og helhetlig kjede av tiltak. god kvalitet forutsetter at brukernes og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene god kvalitet forutsetter at ressursene er utnyttet på en slik måte at brukerne og samfunnet får mest mulig gevinst. God ressursutnyttelse betyr å tilby rett tjeneste, til rett bruker, på rett måte til rett tid. god kvalitet forutsetter at ressursene i det samlede tjenestetilbudet er tilgjengelig og fordelt slik at alle har samme mulighet for å oppnå et godt resultat. Like behov skal gi tilbud med samme innhold og kvalitet. OBS likt tilbud gir nødvendigvis ikke likt resultat. god kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uheldige hendelser er redusert til et minimum. er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelig og rettferdig fordelt Strategien sier at tjenester av god kvalitet innen helse og sosialtjenesten innebærer er virkningsfulle: god kvalitet forutsetter at beslutninger om behandling, forebygging, pleie, omsorg og sosiale tjenester baseres på pålitelig kunnskap om effekt av tiltaket. Stikkord, forskning, utdanning, erfaring som utøver, bruker/pasienterfaringer Systematisk dokumentasjon av erfaringer og resultater er påkrevd for å kunne ivareta en systematisk kvalitetsvurdering og kvalitetsforbedring er trygge å sikre: god kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uheldige hendelser er redusert til et minimum. Trygghet og sikkerhet i tjenestene er kanskje det viktigste kravet brukere/pasienter har til tjenestene. Behovet for sikkerhet er uavhengig av om sikkerheten er truet av feil og uønskede hendelser eller av risikoen som følge av selve behandlingen. Å forbedre pasientenes sikkerhet er derfor et arbeid rettet både mot feil og kvalitetssvikt, men også mot komplikasjoner og resultater som kan være mer påregnelige. involverer brukere og gir dem innflytelse: god kvalitet forutsetter at brukernes og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Brukerne opplever hvordan tjenestene fungerer i praksis og kan ofte komme med de beste forslagene til forbedringer av systemet. er samordnet og preget av kontinuitet: god kvalitet forutsetter at tiltakene er samordnet og preget av kontinuitet. Brukernes kontakt med tjenestene skal utgjøre en mest mulig sammenhengende og helhetlig kjede av tiltak. utnytter ressursene på en god måte: god kvalitet forutsetter at ressursene er utnyttet på en slik måte at brukerne og samfunnet får mest mulig gevinst. God ressursutnyttelse betyr å tilby rett tjeneste, til rett bruker, på rett måte til rett tid. God kvalitet er effektivt eller med andre ord god ressursutnyttelse. er tilgjengelig og rettferdig fordelt: god kvalitet forutsetter at ressursene i det samlede tjenestetilbudet er tilgjengelig og fordelt slik at alle har samme mulighet for å oppnå et godt resultat. Like behov skal gi tilbud med samme innhold og kvalitet. OBS likt tilbud gir nødvendigvis ikke likt resultat. Som dere ser overordnede målsetninger. For at målsetninger skal bli noe mer enn fine ord kreves det at de blir underbygd med handlingsplaner og konkrete mål. For at strategien skal bli et bedre hjelpemiddel har ulike nasjonale arbeidsgrupper arbeidet frem ulike handlingsplaner som skal bidra til å oppnå denne generelle målsetningen Nasjonal strategi 2005-2015

Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Orden i eget hus... Helse Sør-Øst Lover og forskrifter Styre Direktør Pasientbehandling Kirurgi Medisin Revmatologi Psykiatri La oss ta en titt på dette bildet og med god fantasi ser vi at dette er DS. Hva er det vi produserer her, jo vi produserer tjenester i form av pasientbehandling. Vi har spesialisert innen kirurgi , medisin, revmatologi og psykiatri. I tillegg er har vi kjerneoppgaver som: Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Forskning. For at produksjonen skal gå sin gang kreves det flere støttefunksjoner, kjøkken, lønn, renhold, it osv. Lederne for disse avdelingene er direktørens stab og danner toppledelsen på sykehuset. DS er et privat sykehus med sitt eget styre. Vi kan også på en måte si at vi eies av Helse Sør-Øst gjennom at vi har en driftsavtale som innebærer økonimisk støtte. Vi må også forholde oss til deres strategier og mål. I tillegg må vi følge lover og forskrifter. Enkelt sagt er KS en måte å få oversikt over alle disse kravene slik at vi kan lede og styre innenfor kravene. OvenforTilsynsmyndigheter, eiere og de vi har rammeavtale kan samtidig dokumentere at vi kjenner kravene og etterlever dem. Og da skjønner vi at systemet også er til for brukerne(pasientene) og utøverne(de ansatte). Spesielt som nyansatt er det en trygghet og vite hvordan ting fungerer på din nye arbeidsplass. Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Forskning Støttefunksjoner

Nasjonale kvalitetsindikatorer somatikk Tilbakemelding til fastlege (epikrisetid) Korridorpasienter Individuell plan Sykehusinfeksjoner Strykninger av planlagte operasjoner Andel pasienter vurdert innen 30 dager Andel fristbrudd Antall liggedøgn utskrivningsklare pasienter www.sykehusvalg.no

Nasjonale kvalitetsindikatorer psykiatri Andel diagnostisk vurdert BUP Tilbakemelding til fastlege (epikrisetid) Individuell plan for barn og unge med ADHD Korridorpasienter Ventetid første konsultasjon Tvungen innskriving psykiatrisk institusjon Viser spindelvevet i Dialis www.sykehusvalg.no

Kontinuerlig forbedring Planlegge: Hva Hvordan Hvem Hvorfor Korrigere: Justere/endre for å nå målene Kontrollere: Resultat i forhold til planlagte mål Utføre: Iverksette Gjennomføre målinger Planlegg (Plan) en endring. Planlegging innebærer å avklare situasjonen i øyeblikket, fastsette de mål man vil nå og nødvendige tiltak for å nå målene. Til planleggingen hører også å sørge for at deltakerne har kunnskap og at nødvendige ressurser (folk, tid, penger) er tilgjengelig. Hvis mål er oppnådd kan ny praksis stndariseres Utfør (Do) endringen i et forsøk, på en mindre testgruppe eller hele gruppen; iverksetting av de planlagte tiltakene. Kontroller (Study) resultatene. Innsamling og analyse av resultatene i forhold til mål. Har den nye prosessen et nivå av utførelse og/eller naturlig variasjon som er bedre enn i den gamle prosessen? Korriger (Act). Det foretas en oppsummering av prosessen basert på evalueringen i forrige trinn. Dersom man har funnet en god løsning, starter man tiltak som sikrer at den blir innført som rutine og standardisert i hele organisasjonen. Ved avvik må man enten korrigere planen eller justere målene. Ikke nådd mål Finne nødvendig tiltak, teste ut gjennom PUKK og implementere endringene i den nye praksisen ”Planlegg - Utfør - Kontrollere – Korrigere”

Kvalitetssystem Dokumentasjon Målsetning Risikovurdering Kartlegging av prosessene/aktivitetene Handlingsplaner Etc.. Dokumentasjon Arbeidet med KS genererer en hel del dokumentasjon og det stilles også krav til en del dokumentasjon. EK er vårt elektroniske dokumentasjonshåndteringssystem dvs holder styr på sykehusets dokumentasjon. Her samles prosedyrer, skjema, retningslinjer osv.

Elektronisk Kvalitetshåndbok-EK Styrende dokumenter ”EK” Eks. organisasjonskart, fullmakter, planer, funksjonsbeskrivelser, instrukser, sjekklister, prosedyrer Sykehusnivå: Prosedyrer som er felles for flere avdelinger, eks. hygiene, legemidler, personal, HMS Avdelingsnivå: Prosedyrer som gjelder for de enkelte avdelinger Dokumenter som lages får en unik plass i skuffen. Et dokument som har fått sin unike plass benyttes på andre steder i organisasjonen beholder det forsatt sin unike plass i skuffen. Alle dokumenter tildeles et unikt ID nummer, hvem som har utarbeidet , hvem som har godkjent og fra når det er gyldig. I tillegg info om type dokument, prosedyre, instruks, skjema osv.

felles for Helse Sør-Øst Emneinndeling i EK 1. Kvalitetssystemet 2. Beskrivelse av virksomheten 3. Avtaler 4. Rapportering 5. Økonomifunksjon 6. Administrative rutiner 7. Avviksbehandling 8. Intern revisjon 9. Personalfunksjon 10. HMS (Helse, Miljø og Sikkerhet) 11. Anskaffelser 12. Medisin teknisk utstyr 13. Tekniske hjelpemidler 14. Informasjonssikkerhet 15. Pasientjournal 16. Pasientrettigheter 17. Pasientbehandling 18. Opplæring av pasienter og pårørende 19. Opplæring av helsepersonell 20. Forskning og utviklingsoppgaver 21. Legemidler 22. Hygiene 23 .Beredskapsplan 24. Teknisk vedlikehold, drift, forvaltning 25. Avfall 26. Samarbeid med andre virksomheter 27.Næringsmidler Emneområder gjenspeiler lover og forskrifter, felles for Helse Sør-Øst Kjerneaktiviteter Struktur EK er bygget opp på en mal/struktur som er felles for de fleste sykehus i Helse Øst. Denne malen består av 27 emner som gjenspeiler lover forskrifter som gjelder for helsevesenet. Ikke alle 27 emner er i bruk. Det skyldes at vi ikke har laget prosedyrer for de emnene som mangler. Det skal sies at EK liksom kvalitetssystemet er under oppbygning, så det er fortsatt en del som mangler her. Men emner som er særlig aktuelle for dere er emneområde 9 (personsonalfunksjon). Her finner der retningslinjer for permisjoner, egenmelding osv. Et annet aktuelt emneområde er nr 10, HMS. Her finnes retningslinjer ved f.eks stikkskader, brann osv. Fore dere som kommer til å bruke elektronisk pasientjournal, så bør dere lese gjennom det som står under emneområde 15, pasientjournal. De to siste kategoriene jeg skal nevne er nr 21 og 22 som er henholdsvis legemidler og hygiene. Beredskapsplanen!!!

Litt om forskjellige typer prosedyrer Instruks: Skal følges til punkt og prikke og kan sammenliknes med en ordre. Bygger på lov, forskrifter eller avtaleverk. Avvik fra instruksen skal ikke forekomme.

Litt om forskjellige typer prosedyrer Rutine: Beskrivelse av en systematisk handlingsrekke (fremgangsmåte) som skal følges i en spesiell hensikt. Bygger enten på vitenskapelig evidens eller førende tradisjoner. Et eventuelt avvik fra rutinen skal dokumenteres.

Litt om forskjellige typer prosedyrer Retningslinje: Bør følges, men det kan finnes andre faglig forsvarlige måter å utføre aktiviteten på.

Hvordan finne frem i EK Søke på tittel Søke i fritekst

Avviksbehandling = Forbedringssystem

Kontinuerlig forbedring Planlegge: Hva Hvordan Hvem Hvorfor Korrigere: Justere/endre for å nå målene Kontrollere: Resultat i forhold til planlagte mål Utføre: Iverksette Gjennomføre målinger hva som skjedde hvorfor det skjedde hvilken følge det har hatt for pasienten hva som ble gjort for å begrense skaden Planlegg (Plan) en endring. Planlegging innebærer å avklare situasjonen i øyeblikket, fastsette de mål man vil nå og nødvendige tiltak for å nå målene. Til planleggingen hører også å sørge for at deltakerne har kunnskap og at nødvendige ressurser (folk, tid, penger) er tilgjengelig. Hvis mål er oppnådd kan ny praksis stndariseres Utfør (Do) endringen i et forsøk, på en mindre testgruppe eller hele gruppen; iverksetting av de planlagte tiltakene. Kontroller (Study) resultatene. Innsamling og analyse av resultatene i forhold til mål. Har den nye prosessen et nivå av utførelse og/eller naturlig variasjon som er bedre enn i den gamle prosessen? Korriger (Act). Det foretas en oppsummering av prosessen basert på evalueringen i forrige trinn. Dersom man har funnet en god løsning, starter man tiltak som sikrer at den blir innført som rutine og standardisert i hele organisasjonen. Ved avvik må man enten korrigere planen eller justere målene. Ikke nådd mål Finne nødvendig tiltak, teste ut gjennom PUKK og implementere endringene i den nye praksisen ”Planlegg - Utfør - Kontrollere – Korrigere”

Ansatte (arbeidsmiljø) IKT/informasjonsikkerhet Drift Avvik- relatert til….. Pasient Ansatte (arbeidsmiljø) IKT/informasjonsikkerhet Drift Bruke hendelsen til læring og forbedring!

Kontinuerlig forbedring Planlegge: Hva Hvordan Hvem Hvorfor Korrigere: Justere/endre for å nå målene tiltak hendelsen har medført for å hindre at liknende skjer igjen (i de tilfelle der dette er relevant). Kontrollere: Resultat i forhold til planlagte mål Utføre: Iverksette Gjennomføre målinger Planlegg (Plan) en endring. Planlegging innebærer å avklare situasjonen i øyeblikket, fastsette de mål man vil nå og nødvendige tiltak for å nå målene. Til planleggingen hører også å sørge for at deltakerne har kunnskap og at nødvendige ressurser (folk, tid, penger) er tilgjengelig. Hvis mål er oppnådd kan ny praksis stndariseres Utfør (Do) endringen i et forsøk, på en mindre testgruppe eller hele gruppen; iverksetting av de planlagte tiltakene. Kontroller (Study) resultatene. Innsamling og analyse av resultatene i forhold til mål. Har den nye prosessen et nivå av utførelse og/eller naturlig variasjon som er bedre enn i den gamle prosessen? Korriger (Act). Det foretas en oppsummering av prosessen basert på evalueringen i forrige trinn. Dersom man har funnet en god løsning, starter man tiltak som sikrer at den blir innført som rutine og standardisert i hele organisasjonen. Ved avvik må man enten korrigere planen eller justere målene. Ikke nådd mål Finne nødvendig tiltak, teste ut gjennom PUKK og implementere endringene i den nye praksisen ”Planlegg - Utfør - Kontrollere – Korrigere”

Hvorfor et forbedrings/ avvikssystem? Forbedret sikkerhet for pasienter og ansatte Bedre kunne forebygge alvorlige hendelser og nestenulykker

Det er menneskelig å feile! Pasientsikkerhetsproblemet er stort Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt Rapport år 2000 ”To err is human” Institute of Medicine

Uønskede hendelser er vanligere enn du tror! 1 av 10 innlagte pasienter har opplevd en uønsket hendelse i forbindelse med pasientbehandling! Mange av hendelsene kan unngås!

-vi ser toppen av isfjellet -og vi aner ikke hvor mye som er under vann!

For å forbedre trenger vi å vite! Hva slags hendelser skjer hos oss? Hvor? Hvilke pasientgrupper? Hvor ofte? Hvor mange? Når? Fokusere på problemområde, like gjerne som aktuell hendelse Men ikke hvem!

Kontinuerlig systematisk forbedring

Det er kvalitetsavdelingen som jobber med kvalitet…. Kvalitet, substantiv som betyr spesifikk eller særegen egenskap ved et objekt, en prosess, et kunstverk, et litterært produkt osv. Eksempel: God kvalitet, dårlig kvalitet, heve eller senke kvaliteten. Ordet brukes og forstås ofte selvstendig i positiv betydning som i uttrykket kvalitetsprodukt som er ment å bety et produkt av god kvalitet. Når ordet kvalitet blir brukt alene synonymt med god kvalitet, blir det tilsvarende vanskelig å forholde seg til uttrykket dårlig kvalitet. I mer teknisk forstand brukes ikke begrepene god eller dårlig kvalitet, men derimot RETT kvalitet. Kvalitet i teknisk sammenheng angir samsvar med brukerens forventninger. Den korrekte definisjonen i henhold til ISO 9000 er: Helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov.

Hva er kvalitet Spesifikk eller særegen egenskap ved et objekt, en tjeneste, en prosess, et kunstverk, et litterært produkt osv. ISO 9000 Helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov.

Hva er internkontroll? Systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav gitt i eller i medhold av lov Internkontroll betyr at vi selv kontrollerer at vi følger lover og forskrifter Forebygge og unngå avvik og feil Spare kostnader ved å gjøre jobben riktig første gang Forutsigbare arbeidsmetoder Strukturere arbeidsoppgaver ved hjelp av prosedyrer, instrukser og rutiner Dekker myndighetenes krav til dokumentasjon i hht forskrifter, normer og lover Dekker elektrobransjens behov for dokumentasjon, personsikkerhet, anleggssikkerhet, sluttkontroller og samsvarserklæring Inneholder nødvendige prosedyrer, stillingsbeskrivelser, sjekklister, skjemaer og instrukser Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten 01.01.2003

Sentrale elementer i et internkontroll-/kvalitets-system Beskrivelse av virksomhetens oppgaver og mål Klar ansvars- oppgave- og myndighetsfordeling Oversikt av lover, forskrifter Ansatte har tilstrekkelige kunnskaper/ferdigheter Medvirkning Bruk av pasienterfaringer Oversikt over områder hvor fare for svikt

Risikovurdering Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvenser dersom noe skjer?

Sentrale elementer i et internkontroll-/kvalitets-system Beskrivelse av virksomhetens oppgaver og mål Klar ansvars- oppgave- og myndighetsfordeling Oversikt av lover, forskrifter Ansatte har tilstrekkelige kunnskaper/ferdigheter Medvirkning Bruk av pasienterfaringer Oversikt over områder hvor fare for svikt Rutiner for å hindre og rette opp feil Internt tilsyn med internkontrollsystemet

Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Orden i eget hus... Helse Sør-Øst Lover og forskrifter Styre Direktør Pasientbehandling Kirurgi Medisin Revmatologi Psykiatri La oss ta en titt på dette bildet og med god fantasi ser vi at dette er DS. Hva er det vi produserer her, jo vi produserer tjenester i form av pasientbehandling. Vi har spesialisert innen kirurgi , medisin, revmatologi og psykiatri. I tillegg er har vi kjerneoppgaver som: Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Forskning. For at produksjonen skal gå sin gang kreves det flere støttefunksjoner, kjøkken, lønn, renhold, it osv. Lederne for disse avdelingene er direktørens stab og danner toppledelsen på sykehuset. DS er et privat sykehus med sitt eget styre. Vi kan også på en måte si at vi eies av Helse Sør-Øst gjennom at vi har en driftsavtale som innebærer økonimisk støtte. Vi må også forholde oss til deres strategier og mål. I tillegg må vi følge lover og forskrifter. Enkelt sagt er KS en måte å få oversikt over alle disse kravene slik at vi kan lede og styre innenfor kravene. OvenforTilsynsmyndigheter, eiere og de vi har rammeavtale kan samtidig dokumentere at vi kjenner kravene og etterlever dem. Og da skjønner vi at systemet også er til for brukerne(pasientene) og utøverne(de ansatte). Spesielt som nyansatt er det en trygghet og vite hvordan ting fungerer på din nye arbeidsplass. Opplæring av pasienter og pårørende Utdanning av helsepersonell Forskning Støttefunksjoner

Kvalitet i tjenestene

Kontinuerlig forbedring Demings sirkel P U K Demings sirkel Systematikken for arbeidet i ett KS bygger på tankegangen i den sk Demings sirkel... Planleggingsfasen: Problemidentifisering, faktainnsamling, årsaksanalyse og løsningsforslag planer som ikke settes ut i liver er null verdt. Utføringsfasen: teste ut løsningsforslagene i praksis Kontrollfasen: Evaluere om løsningsforslagene fører til forbedring Korrigeringsfasen: Justere å standarisere løsningene Samme systematikk benyttes også i forbindelse med avvikshåndtering ”Planlegg - Utfør - Kontrollere – Korrigere”

Nivå inndeling Sykehusnivå: Prosedyrer som er felles for flere avdelinger, eks. hygiene, legemidler, personal, HMS Avdelingsnivå: Prosedyrer som gjelder for de enkelte avdelinger

Sikkerhet på arbeidsplassen

Statistikk

Vi vet: Utøverne (vi) har høye faglige kvalifikasjoner og sterk motivasjon. Systemene og rammene vi arbeider innenfor gir ikke alltid de beste forutsetninger for god kvalitet.

Tankekors: Hvis både motivasjon og kunnskap er tilstede, hvorfor skjer det feil og svikt igjen og igjen? Hvorfor arbeider vi ikke kontinuerlig med å forbedre tjenestene? Hvorfor lot du være å foreslå ........?

Vi ønsker at samtlige ansatte er motivert til å se kritisk på eget arbeidssted, og har initiativ og entusiasme til å ha orden i eget hus og fokus på kontinuerlig forbedring av tjenestene.

Hva er felles? Hva har skjedd? Hvorfor skjedde det? Hva kan vi gjøre for å forhindre at det skjer igjen? Bruke hendelsen til læring og forbedring!

Nærmeste leder Avviksregistrering Beskrivelse Strakstiltak Hva skjedde, hvor, når og hvorfor Involverte personer, utstyr Strakstiltak Forslag til tiltak Underskrift Nærmeste leder

Meldeplikt Medisinsk utstyr Blod og blodkomponenter Elektromedisinsk utstyr Bivirkning av legemidler Strålegivende utstyr Utbrudd av smittsomme sykdommer Personvern Strålebehandling Pasientskader/ nestenuhell Mistanke om smittsom sykdom med betydning for internasjonal folkehelse Unaturlig dødsfall Smitte fra næringsmidler Yrkesskade/-sykdom for ansatte Apoteksproduserlegemidler