EDS i DIPS Veiledende Behandlingsplan (VBP) med NANDA og NIC klassifikasjonssystem til standardiserte dagkirurgiske (DK) inngrep Operasjonssykepleiere June Nysveen og Nina Martinsen Akuttklinikken Operasjonsavdelingen OUS Aker Sykehus

EDS Operasjonsavdelingen Aker har anvendt EDS i DIPS i 3 ½ år Vi har utviklet og implementert preformulerte VBP til standardiserte DK inngrep

OUS, Aker sykehus VBP er en preformulert oversikt over sannsynlige NANDA sykepleiediagnoser/problemer og relevante NIC sykepleieintervensjoner/tiltak med sykepleieforordninger for en pasientgruppe Utviklet preformulerte VBP til standardiserte DK inngrep VBP er et levende dokument som må tilpasses de kirurgiske inngrepene Operasjonssykepleiere må aktivt påvirke prosessene og utviklingen

VBP Circumcisio Frittstående behandlingsplanforordning Sykepleiediagnoser –NANDA Svekket forflytningsevne (NANDA 00090) Relatert til inngrepet Risiko for infeksjon (NANDA 00004) Invasiv prosedyre: Circumcisio i penisblokade og sedasjon Risiko for perioperativ leiringsskade (NANDA 00087) Risiko for ubalanse i kroppstemperatur (NANDA 00005) Behandlingsplanmål Pasienten er rolig og trygg Pasientens funksjonsnivå er ikke redusert på andre områder enn det som kan forventes relatert til inngrepets art Sykepleieintervensjoner m/forordninger Forholdsregler ved kirurgisk inngrep (NIC 2920) Mottak av pasient iht prosedyre Id utført av: __________ ”Trygg kirurgi” gjennomført. Pasienten har bekreftet inngrepet. Peroperativ forberedelse til kirurgisk inngrep iht prosedyre Metallimplantat___________ Plassering av nøytralplaten _______________ Kontroll av hud etter at nøytralplaten er fjernet. Huddesinfeksjon iht prosedyre Kontrolltelling (iht prosedyre) Forberede til kirurgisk inngrep (NIC 2930) Pasienten har latt vannet før ankomst operasjonsavdelingen Temperaturregulering (NIC 3900) Dekke teppe Infeksjonskontroll intraoperativt (NIC 6545) Utføre kirurgisk hånddesinfeksjon og steril påkledning iht prosedyre Opprette, ivareta og kontrollere aseptisk miljø Verifisere steriliseringsindikatorer, ubrutt steril innpakking Flytting av pasient iht prosedyre (NIC 0960) Leiring iht prosedyre (NIC 0842) Overvåking av hud (NIC 3590) Hud u.a. preoperativt Registrere endringer av hud eller slimhinner etter avdekking. Behandling insisjonssted (NIC 3440) Snitt: Rundt penishodet. Lukking hud: Resorberbar hudsutur Type bandasje: Kloramfenikol 1 % salve. Jelonet. Kompress. Kondom. Brannbandasje. Nettingtruse. Penis er tapet oppover. Assistanse ved kirurgisk inngrep iht arbeidsbeskrivelse (NIC 2900) Frittstående behandlingsplanforordning

Prosedyre; Circumcisio Phimose, Dagkirurgi AKER OPE04 1. Endringer siden forrige versjon 2. Hensikt og omfang Sikre forsvarlig utførelse av operasjonssykepleie til pasienter som skal opereres for phimose. Indikasjon: Trang forhud. 3. Ansvar Operasjonssykepleiere i operasjonsavdelingen. 4. Fremgangsmåte Anestesi Penisblokade og evt. sedasjon. Andre forberedelser Diatermiplate. Leie Pasienten ligger i standard ryggleie (Link til leie). Snitt Forhuden. Desinfeksjon Bruk sterile hansker og desinfiser penis ned til penisrot og 10 cm ut i omkrets med Klorhexidin 5mg/ml spritoppløsning m/farge. Tilslutt desinfiseres glans penis med vandig Klorhexidin 1 mg/ml. Om mulig trekkes forhuden tilbake fra hodet mens du vasker. Pasienten behøver ikke å fjerne hår, men vask hårene mest mulig bort fra operasjonsfeltet. Dekking Hull-laken legges rundt penisrot. Håndkle med limkant henges over anestesibøylen. For å hindre at mye hår limes til oppdekkingen, kan en kompress klippes til og limes på nesten hele limområdet. Medisinsk teknisk utstyr Monopolar diatermi. Instrumenter Link til utstyrsliste/kardex.33001 Suturer Victyl rapid 4-0 Annet Bruk stor jelonet; smør vaselin på sårflatene, klipp jelonet i 2 og dekk sårflatene. Legg tørr kompress utenpå, tapes. Nettingtruse. Penis "legges oppover" for å forhindre blødning. 5. Definisjoner 6. Avvik eller dissens Fravik (faglig basert / ønsket hendelse) begrunnes og dokumenteres. 7. Referanser Link til: - Ryggleie. - Utstyrsliste/kardex.   Dokumentets URL http://ehandbok.ous-hf.no/Modules/Module_136/handbook_view.aspx?documentId=32988

VBP laser Varicer Sykepleiediagnoser –NANDA Svekket forflytningsevne (NANDA 00090) Relatert til inngrepet Risiko for infeksjon (NANDA 00004) Invasiv prosedyre: Varicer vena Saphena Magna/Parva dexter/sinister med laser Risiko for perioperativ leiringsskade (NANDA 00087) Risiko for ubalanse i kroppstemperatur (NANDA 00005) Behandlingsplanmål Pasienten er rolig og trygg Pasientens funksjonsnivå er ikke redusert på andre områder enn det som kan forventes relatert til inngrepets art Sykepleieintervensjoner m/forordninger Forholdsregler ved kirurgisk inngrep (NIC 2920) Mottak av pasient iht prosedyre Id utført av: __________ ”Trygg kirurgi” gjennomført. Operasjonsfelt er markert. Pasienten har bekreftet inngrepet. Peroperativ forberedelse til kirurgisk inngrep iht prosedyre Huddesinfeksjon iht prosedyre. Genitalia er dekket over Kontrolltelling (iht prosedyre) Forberede til kirurgisk inngrep (NIC 2930) Pasienten har latt vannet før ankomst operasjonsavdelingen. Temperaturregulering (NIC 3900) Dekke med teppe Infeksjonskontroll intraoperativt (NIC 6545) Utføre kirurgisk hånddesinfeksjon og steril påkledning iht prosedyre Opprette, ivareta og kontrollere aseptisk miljø Verifisere steriliseringsindikatorer, ubrutt steril innpakking Flytting av pasient iht prosedyre (NIC 0960) Leiring iht prosedyre (NIC 0842) Overvåking av hud (NIC 3590) Hud u.a. preoperativt Registrere endringer av hud etter avdekking. Behandling insisjonssted (NIC 3440) Snitt: Innstikk innside høyre/venstre lår + stk lokale ekstirpasjoner. Lukking: Ikkeresorberbar hudsutur. Type bandasje: Opsite Postop Visible. Kompresjonsbandasje over hele benet Assistanse ved kirurgisk inngrep iht arbeidsbeskrivelse (NIC 2900) Administrere legemidler (NIC 6560) iht prosedyre Lokalbedøvelse: 10 mg/ml Lidokain, satt totalt ml. Infiltrasjon: 50 ml Lidokain 20 mg/ml + 5 mikrogram adrenalin tilsatt i 250 ml NaCl 9 mg/ml, satt totalt ml i innstikkene.

Prosedyre; Laser Varicer 1. Endringer siden forrige versjon Endringer i forhold til instrumenter og utstyr. 2. Hensikt og omfang Sikre forsvarlig operasjonssykepleie til pasienter som skal behandles med laser for varicer i Vena Saphena Magna. 3. Ansvar Operasjonssykepleiere i operasjonsavdelingen. 4. Fremgangsmåte Anestesi Lokalanestesi: -  Lidocain 10mg/ml – 10ml (lokalanestesi i innstikkstedet) -  250 ml NaCl 9 mg/ml  + 50 ml Xylocain 10 mg/ml med Adrenalin 5 mikrogram/ml, blandes og settes som lokalanestesi langs vena saphena magna.  Koordinerende sykepleier kobler Auto-Fil Syringe Kit-settet til posen. En lang grønn sprøytespiss brukes til injeksjon av lokalbedøvelsen. Noter hvor mye som er gitt.  Evt. Sedasjon Spesielle forberedelser Fotstøtter på operasjonsbordet. Laser-apparat settes på og nullstilles. Se prosedyre for oppstart. Kirurg kontrollerer laser-apparat før oppstart. Spesial-laserbriller til alle! Husk pasienten ! Merking av venen. Inne på operasjonsstuen skal vena saphena magna lokaliseres ved hjelp av ultralyd doppler. Pasienten står på en krakk og kirurgen tegner med tusj hvor vena saphena magna går ned til kneet. Der kirurgen bestemmer seg for å gå inn i venen ved kneet, markeres det med et tversgående tusjmerke. Lengden fra lysken og ned til kneet (til det tversgående tusjmerket), noteres for utregning av Joule. Dette målet er veldig viktig for å unngå et man fører laserfiberen for langt inn i vena femoralis. Leie  Pasienten ligger i standard ryggleie. Link til standard ryggleie. Eventuelt pøll under knærne. Operasjonsbenet skal ligge lett utadrotert. Operasjonsbordet tippes med fotenden ned, for at venene skal fylles mest mulig. Det er viktig at pasienten holder seg varm og kan beholde morgenkåpen på, vi legger på ekstra tepper. Huddesinfeksjon Benet desinfiseres slik operatøren har merket, dersom ikke annet er avtalt. (Rundvask er ikke nødvendig). Snitt Innsiden av kneet/låret. Dekking Det dekkes i forhold til feltet som er desinfisert. Håndkle med limkant medialt på operasjonsbenet, så langt ned mot underlaget som mulig, og benet legges ned.  Det avdekkes firkantdekking med U-laken fra nedenfor kneet og opp forbi lysken. Mediumlaken lukker U-laken ved crista. Instrumenter Link til utstyrsliste/kardex Suturer Ligatur 3-0 Steristrips Hudsutur 4-0 (ved lokale ekstirpasjoner) Laser  Med Art. Diode laser (426) MTU Doppler apparat, General Electric LOGIQ e Prosedyren Kirurgen  setter kanylen inn i vena saphena magna. Deretter settes guide-wire inn i kanylen og føres oppover. Introducer tres på guide-wire, og føres mot lysken, og erstattes med laserfiber. Når fiberen er på plass i lysken, sjekker kirurgen med doppler hvor den ligger i forhold til vena femoralis. Nå tas lys-test ved at man ser rødt lys fra lasersonden i lysken. Nå skal alle ha laserbriller på. Kirurgen får laserpedalen under høyre fot og styrer laserbehandlingen etter at vi har trykket på startknappen. Kirurg begynner å skyte 0,3cm mellom hvert skudd til det er ca 1cm igjen til innstikkstedet. Kirurg bruker målene som er på introducerkateteret til å forflytte seg 0,3cm. Deretter gjøres eventuelle lokale ekstirpasjoner Innstikkstedet lukkes med Steri-Strip og Mepore. Ved operasjonens slutt noteres på laserregistreringsskjemaet -    lasereffekten (10W) -    Joule   Steril assistanse -    Etter dekking av feltet, dekkes tastaturet på doppler med gjennomsiktig drape. Deretter tas doppler-hodet i steril ultralyddrape, husk gel først.  -    Pakker opp Varilaser-kit. Skyller gjennom kanylen, guidewire med grønn mandreng,  og innføringskateteret med centimetermål. Den grønne mandrengen settes forsiktig inn igjen og de to hvite koblingene trykkes sammen til du hører et "klikk".  Treveiskranen skal være lukket. -    La laserfiberen ligge i plastemballasjen til den skal tres inn i introducerkateteret. Kontroller at den blanke koblingen er skrudd godt sammen og plassert slik at de to svarte merkene synes. -    Laserfiberen tres inn i introducerkateter. Den blanke koblingen festes i introducer-kateteretmed et tydelig  "klikk". Laserfiberen skal være 1cm utenfor introducer kateteret. Dette kontrolleres av kirurg.  Den blanke koblingen og introducerkateteret kan gli fra hverandre, derfor må vi holde øye med koblingen. Etter laserbehandlingen fjernes lasersonden og såret lukkes. Støttestrømper etter mål, evt. elastisk bind, settes på med en gang. 5. Definisjoner 6. Avvik eller dissens 7. Referanser Prosedyre for variceoperasjon av vena saphena magna. Bruksanvisning for MedArt Diodelaser 426 Bruksanvisning for Dopplerapparat Logiq Book XP

Fordeler og Utfordringer Synliggjør operasjonssykepleierens arbeid Pasientsikkerhet Standardisert språk Tidsbesparende Sikrer pasientinformasjon mellom avdelingene Sikrer mulighet for å ta ut statistikk Utfordringer: Datasystem som ikke virker, og begynner å bli gammelt Knappe ressurser og mangel på tid til opplæring PC som er montert slik at man står med ryggen til inngrepet Kan være utfordrende for noen å ”få det i fingrene”, samt å få ”alle med på laget” Vikarer som ikke har tilgang eller kjenner systemet

Kvalitetsforbedring i tjenesten Man må utvikle kultur for kvalitetsforbedring og læring ved å styrke kompetanse hos ledere og ansatte, forbedre og iverksette rutiner for å forebygge og lære av feil, og systematisk ta i bruk ny kunnskap, faglige retningslinjer og annen kompetansestøtte

Takk for oppmerksomheten Vi jobber videre 

Referanser Dochterman, J.McC., Bulechek, G.M., (2006) Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC), Fjerde utgave 2006, Oslo: Akribe forlag Gordon, M., Avanat, K., Herdman, H., Hoskins, L., Lavin, M.A., Sparks, S., Warren, J. (2008), NANDA Sykepleiediagnoser: Definisjoner & klassifikasjon 2001-2002, Oslo: Akribe forlag 2003, 1. utgave, 3. opplag 2008 Meld.St. 10 (2012-2013) God kvalitet –trygge tjenester, www.hod.no Lov om Helsepersonell. Oslo 1999,07.02 nr 064, www.lovdata.no Lov om spesialisthelsetjenesten m.v. Oslo 1999.07.02 nr 061, www.lovdata.no Lov om pasientrettigheter Oslo 1999.07.02 nr 063, www.lovdata.no Forskrift 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal, www.lovdata.no E-håndbok OUS, www.intranett.ous-hf.no Helse Sør-Øst, EDS prosedyre, www.intranett.ous-hf.no Kunnskapssenteret, Pasientsikkerhetskampanjen, www.kunnskapssenteret.no Rothrock, J.T. (2009) Alexander’s Care of the Patient in Surgery, Chapter 14, Chapter 23 Dåvøy, Eide og Hansen (2009) Operasjonssykepleie, Gyldendal Akademiske, 3. opplag