Behandlingsplaner i DIPS - funksjonalitet og Veiledende behandlingsplaner (VBP) Sidsel R. Børmark Leder Klinisk Dokumentasjon Sykepleie (KDS), Delprosjekt.

Presentasjon om: "Behandlingsplaner i DIPS - funksjonalitet og Veiledende behandlingsplaner (VBP) Sidsel R. Børmark Leder Klinisk Dokumentasjon Sykepleie (KDS), Delprosjekt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Behandlingsplaner i DIPS - funksjonalitet og Veiledende behandlingsplaner (VBP) Sidsel R. Børmark Leder Klinisk Dokumentasjon Sykepleie (KDS), Delprosjekt løsning, Regional EPJ ved OUS Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 1

2  Være et målrettet arbeidsdokument med systematiske nedtegnelser over pasientens helseproblemer, vurderinger som legges til grunn for tiltak som iverksettes, valg av tiltak og resultat av disse  Bidra til kontinuitet i sykepleien til pasienten og til koordinering av pasientrettede tiltak Sykepleiedokumentasjon skal Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 2

3  Bidra som beslutningsstøtte for sykepleierne i pasientforløpet  Brukes til evaluering av kvaliteten av utført sykepleie  Danne grunnlag for forskning og fagutvikling Sykepleiedokumentasjon skal Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 3

4 Forventinger til informasjonsteknologien Øke helsepersonellets kompetanse – bedre diagnoser og behandling Forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon – mer tid til pasienten Bedre kommunikasjon mellom ulike nivå i helsetjenesten – bedre koordinering og samhandling Økt informasjonssikkerhet Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 4

5 Innholdsstandarder i EPJ Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 5

6 Hva er en behandlingsplan? Gjennomgående plan for pasientforløpet Til bruk (i dag) for sykepleie- og miljøtjenesten Behandlingsplanen skal opprettes innen 24 timer Består av –identifiserte problemer/sykepleiediagnoser etter kartlegging av pasientens behov for sykepleie (NANDA) –Mål –Tiltak/intervensjoner (NIC) med forordninger Behandlingsplanen ”henger” på alle dokumenttypene (notater) i sykepleie – kan også henge på tverrfaglige dokument hvis ønskelig Planen evalueres under funksjonsområdene i eget notat Planen må oppdateres Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 6

7 Opprettelse av en behandlingsplan Behandlingsplanen skal fortrinnsvis opprettes fra veiledende behandlingsplaner (VBP-er) En behandlingsplan kan settes sammen av flere VBP-er som ligger lagret i behandlingsplanmodulen Den individualiseres ved hjelp av at en henter diagnoser og intervensjoner fra register i DIPS (NANDA og NIC) eller setter inn fritekstdiagnoser Spesielt legges det vekt på at pasientens ressurser skal komme fram Derfor skal alle diagnoser som settes inn i behandlingsplanen relateres til den enkelte pasient

8 Veiledende behandlingsplan Predefinert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/ problemer og relevante sykepleieintervensjoner/ tiltak med forordninger for en pasientgruppe Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 8

9 Fra dette… 5/2 D Orker ikke mat A Orker ikke spise + drukket for lite. Fått 1000 ml væske iv. 6/2 D Spist litt i dag A Spist lite 7/2 D Spist og drukket greit i dag 7/2 A Spist og drukket ok 8/2 D Spist og drukket til måltidene 9/2 D Spiser og drikker bra A Spiser og drikker bra 10/2 D Spiser og drikker bra Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 9

10 Sykepleienotatet er alltid en del av planen, og her evalueres igangsatte tiltak Behandlingsplan For denne pasientens tilstand, tilpasses etter behov Behandlingsplan For denne pasientens tilstand, tilpasses etter behov Veiledende behandlingsplan Haker av aktuelle spl.diagnoser, tiltak og forordninger som er aktuell for denne pasienten Veiledende behandlingsplan Haker av aktuelle spl.diagnoser, tiltak og forordninger som er aktuell for denne pasienten … til dette

11 Kodeverk NANDA –North American Nursing Diagnosis Association NIC –Nursing Intervention Classification Systems NOC –Nursing Outcome Classification ICNP International Classification Nursing Practice (Diagnoser – Resultat – Intervensjoner) Nan Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 11

12 Eksempel på NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSE: 00085 Svekket bevegelsesevne DEFINISJON: En begrensning i uavhengig, hensiktsmessig fysisk bevegelse av kroppen eller en eller flere ekstremiteter KJENNETEGN Vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter Begrensede grovmotoriske evner Begrensede finmotoriske evner Ukoordinerte eller skjelvende bevegelser Begrenset bevegelsesområde Vanskeligheter med å snu seg Forandringer i ganglaget Redusert reaksjonstid Bevegelsesindusert kortpustethet Langsomme bevegelser Bevegelsesindusert skjelving Osv Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 12

13 Eksempler på NIC TILTAK: 6680 Overvåkning: Vitale tegn DEFINISJON Å samle inn og analysere data om kardio-vaskulære og respiratoriske forhold og data om kroppstemperatur for å konstatere og hindre komplikasjoner. AKTIVITETER/FORORDNINGER –overvåke blodtrykk, puls, temperatur, og respirasjonsstatus –notere tendenser og svingninger i blodtrykket –ta blodtrykk på begge armer og sammenligner –måle blodtrykk før under og etter aktivitet –overvåke hjerterytme –overvåke lungelyder –overvåke hudfarge, hudtemperatur og fuktighet Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 13

14 Slik opprettes en behandlingsplan fra en veiledende plan Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 14

15 Knappraden i behandlingsplanbilde NANDA eller fritekst NICFritekstPPSEndre et behandlingsplanelement Slette elementer du har satt inn, men vil ikke ha med likevel Avslutte et element i behandlingsplanen Flytte elementer opp og ned i behandlingsplanen Får opp behandlingsplaner som er laget på ulike diagnoser Setter inn behandlingsplan fra tidligere opphold \ kontakt Åpner dok med tilknytning til behandlingsplanelementet Hak av for å se behandlingsplanelementer som er foreslått eller avsluttet Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 15

16 Legge til Diagnose eller Tiltak For å opprette en ny diagnose eller tiltak må du åpne et behandlingsplandokument som ikke er godkjent, og velge Ny diagnose eller Nytt tiltak. Da åpnes dialogbokser for å registrere nye sykepleiediagnoser og –tiltak. For å velge et begrep fra kodeverkene skriver du koden rett inn i feltet Kode og taster Tab, eller velger kikkerten for å søke fram det begrepet du ønsker. Fritekst for å spesifere Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 16

17 Hvordan se på definisjon på valgt kode? Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 17

18 Diagnose med funksjonsområde, dato og status Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 18

19 Fritekstelement Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 19

20 Forordninger med og uten tilknytting til NIC Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 20

21 Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten Utarbeidet av sykepleierforbundet PPS er utviklet gjennom et tett samarbeid mellom mange ulike profesjoner. Innholdet i PPS er i konstant utvidelse og utvikling, og det arbeides systematisk i alle ledd. Både kvalitetsforbedring og kvalitetssikring er høyt prioritert. Sidsel R. Børmark, regional EPJ ved OUS, 2014 21