Hjertersykdom og naturmidler Norsk hjertesviktforum 11.11.11: Hjertersykdom og naturmidler Steinar Madsen Statens legemiddelverk

Nytte og risiko Virkning Nytte/risikoforhold = Bivirkninger

Er alternativ terapi farlig? Lav risiko ved de fleste behandlingsformer Sjelden alvorlige bivirkninger Ett dødsfall per 400 000 akupunkturbehandlinger

Hva er betyr det? Kosttilskudd (mat) Naturmiddel (mat) Brukes for å supplere kostholdet Omega-3 Naturmiddel (mat) Brukes mot en bestemt tilstand Solhatt mot lett forkjølelse Tradisjonelt plantebasert legemiddel (legemiddel) Godkjent på bakgrunn av bruk i folkemedisin Egenbehandling, åpner for legekonsultasjon Johannesurt Naturlegemiddel (legemiddel) Egenbehandling, tillater legekonsultasjon Dvergpalme mot prostatabesvær

Grupper av naturmidler* Homeopatiske preparater Vitaminer, sporstoffer og mineraler Plantepreparater Animalske preparater Kjemikalier Annet *Naturmiddel brukes her som samlebetegnelse på kosttilskudd og naturmidler

Homeopatiske legemidler Ekte homeopatiske legemidler er helt ufarlige Allergiske reaksjoner kan forekomme på grunn av tilsetninger og forurensinger Laktose Fargestoffer Gluten Planteekstrakter Mugg og sopp Annet

Vitaminer, sporstoffer og mineraler Store vitenskapelig studier har vist at vitamintilskudd ikke har noen positiv virkning hvis man spiser et normalt godt kosthold og ikke har spesielle sykdommer Noen vitaminer kan være skadelige. Beta-karoten øker kreftrisikoen hos røykere Folsyre øker risikoen for kreft hos eldre Anbefalt: Folsyre før og under graviditet D-vitamintilskudd er anbefalt Omega-3-fettsyrer

Plantepreparater Godkjent av Legemiddelverket Ikke godkjente produkter Ca. 20 produkter Vært i bruk i minst 30 år Virkning sannsynlig Ikke dokumentert gjennom vitenskapelige undersøkelser Egnet til egenbehandling Ikke godkjente produkter Tusenvis av produkter

Ikke godkjente plantepreparater - risiko Giftig Aristolochia, eteriske oljer Allergiske reaksjoner Solhatt, Johannesurt, eteriske oljer Forurensninger Tungmetaller, miljøgifter Ulovlige tilsetninger Smertestillende, steroider, andre legemidler

Animalske preparater Fra rovdyrhorn til kjønnsorganer Brukes blant annet som potensstyrkende midler Lite brukt i Norge Risikoen er først og fremst innhold av bakterier, virus og prioner Meget streng holdning fra myndighetene i Norge

Kjemikalier Et utall av forskjellige kjemikalier og legemiddellignende substanser Dinitrofenol Meget kraftig slankemiddel - livsfarlige bivirkninger i form av feber, muskelskader og evt. død, i bruk i Norge Kreatinin og aminosyrer Antagelig ufarlig, men ingen dokumentert effekt

Interaksjoner Farmakokinetiske interaksjoner (”omsetning”) Midler som hemmer eller fremmer opptak, nedbrytning eller utskillelse av hverandre Farmakodynamiske interaksjoner (”virkning”) Midler som svekker eller forsterker virkningen av hverandre

Farmakokinetiske interaksjoner Viktige mekanismer Cytokrom P 450-systemet P-glykoprotein

Cytokrom P 450 - systemet Familie med enzymer i tarm og lever Omdanner stoffer til vannløselige forbindelser Viktigste enzymer er: 3A4: kalsiumblokkere, ciklosporin, erytromycin, statiner, r-warfarin 2D6: betablokkere, SSRI, nevroleptika 2C9: fenytoin, NSAID, s-warfarin, losartan

Hemmende og fremmende legemidler

Pasienthistorie 1 En 85 år gammel kvinne fikk i 1991 en mekanisk aortaventil. INR stabil mellom 2,7 og 3,5 Hennes mann fikk kreft og gjennomgikk langvarig behandling, men fikk tilbakefall og døde. Ved INR-kontroll åtte uker etter mannens død var INR 1,5 Hva kan forklaringen være?

Johannesurt Johannesurt (Prikkperikum, Hypericum perforatum) Brukes ved depresjon, slapphet og dårlig matlyst Flere aktive stoffer (hypericin, hyperforin m.fl.) Påvirker serotonin i nerveceller Kliniske forsøk sprikende Effekt på linje med SSRI-preparater?

Johannesurt - farmakokinetiske interaksjoner Ciklosporin, takrolimus: Redusert blodkonsentrasjon, avstøtning (induksjon CYP 3A4) HIV-midler: Redusert blodkonsentrasjon, redusert effekt (induksjon CYP 3A4) Warfarin: Redusert INR, fare for blodproppdannelse (induksjon CYP 3A4) P-piller: Redusert østrogenkonsentrasjon, fare for blødninger og uønsket svangerskap (induksjon CYP 3A4) Antiepileptiske medisiner: Redusert konsentrasjon av fenytoin og karbamazepin

Forklaring Pasienten var deprimert. Legen spurte om hun ville prøve medisiner og hun fikk resept på citalopram. Pasienten spurte om det var i orden at hun fortsatte med et naturmiddel som hun hadde fått av en venninne Legen spurte da hvilket middel dette var, og hun fortalte at det inneholdt Johannesurt Behandlingen med naturmidlet ble stanset og INR stabiliserte seg på rundt 3,0 med samme dose som tidligere.

P-glykoprotein Grapefruktjuice P-glykoprotein Tarm Blodbane

Pasienthistorie 2 En 76 år gammel kvinne ble innlagt på sykehuset etter at hun hadde blitt forvirret, fått nedsatt matlyst, frostanfall og feber Hun brukte escitalopram mot depresjon, ACE-hemmer for høyt blodtrykk og statin Hva kan forklaringen være?

Johannesurt og farmakodynamiske interaksjoner Johannesurt forsterker virkningen av legemidler som øker serotoninvirkning i hjernen Sammen med SSRI: Fare for øket effekt og utløsning av serotonergt syndrom Pasienten hadde fått serotonergt syndrom

Warfarin og naturmidler Warfarin er det legemidlet som gir flest alvorlige og dødelige bivirkninger i Norge Bivirkninger skyldes: Høy INR som gir blødninger Lav INR som gir blodpropp Warfarin skal ikke brukes sammen med naturmidler uten nøye kontroll

Pasienthistorie 3 83 år gammel mann, hjerteinfarkt, bypassoperasjon og hjertesvikt klasse II-III ACE-hemmer, betablokker, vanndrivende ved behov, acetylsalisylsyre, statin Litt høy S-kreatinin (130-170 μmol/L) og S-kalium (4,8-5,1 mmol/L) Økende blodtrykk, legen vurderte å gi ham amlodipin Ved kontroll 3 måneder senere var han kvalm og hadde dårlig matlyst S-Kalium 7,3 mmol/L og S-kreatinin 193 μmol/L. Hva kan forklaringen være?

Forklaring Pasienten hadde begynt med salterstatning Bordsalt inneholder NaCl Salterstatninger inneholder KCl og MgCl2 i tillegg Ufarlig for de fleste Farlig for pasienter som bruker kaliumsparende legemidler eller har nyre- eller hjertesvikt Noen alternative salter er merket med advarsel, andre ikke

Hagtorn ved hjertesvikt Hagtorn (Crataegus monogyna) har lang tradisjon ved hjertesvikt Flere studier har vist symptombedring De siste studiene viser ingen effekt Kan ikke tilrås

Fusk og fanteri Slankepille som inneholdt bendelormegg Kinesiske urtemedisiner som inneholder aristolochia Slanketabletter som inneholder thyroxin, efedrin og koffein Hudkremer som inneholder sterke steroider Midler mot leddgikt som inneholder smertestillende legemidler og steroider

Aristolochia-katastrofen i Belgia Planter fra Aristolochia-familien (holurt) har lange tradisjoner i kinesisk urtemedisin Inneholder aristolochia-syrer som gir nyresvikt og kreft i urinveiene Over 50 pasienter måtte nyretransplanteres i Belgia - senere har mange fått kreft

Fortodol-saken I 2008 og 2009 fikk åtte pasienter akutt leversvikt og to døde etter å ha brukt preparatet Fortodol Ulovlig tilsetning av nimesulid

Ginseng (Panax ginseng) Styrkende kosttilskudd Lang tradisjon blant annet i Kina Skal virke som antioksidant og motvirke stress (adaptogen virkning) Kan gi nedsatt effekt av warfarin Mulig økt blødningstendens i kombinasjon med platehemmere, inkludert acetylsalisylsyre Mye av den ginseng som selges er falsk

Tempeltre (Ginkgo biloba) Skal forbedre sirkulasjonen, beskytte mot frie radikaler og motvirke blodpropp Ginkgo har ikke virkning mot demens og Alzheimers sykdom Rapporter om økt INR og økt effekt av platehemmere Pasienter som bruker warfarin og platehemmere bør unngå Ginkgo Ginkgo bør seponeres før større operasjoner

Fytoøstrogener Fytoøstrogener som finnes bl. a. i soya, rødkløver og humle Selges som naturlig hormontilskudd ved overgangsplager Liten effekt i kliniske studier Kan muligens gi celleforandringer i livmorslimhinnen og kan muligens gi risiko for brystkreft Kvinner med aterosklerotisk hjertesykdom bør unngå slike preparater N/R-forhold: Vanskelig å bedømme, sannsynlig nøytral

Hvordan får vi kunnskap om bivirkninger av naturmidler? Bivirkningsmeldinger Norge WHO Pasienthistorier Vær oppmerksom på muligheten for at et naturmiddel har gitt uvanlige reaksjoner

Bivirkningsmeldinger på naturmidler Trolig underrapportering 2004: 27 (ett dødsfall) 2005: 36 2006: 29 2007: 30 2008: 35 (to dødsfall) 2009: 52 2010: 29 Hva kan gjøres? Hele gruppen av naturmidler står på overvåkingslisten Meldinger fra farmasøyter fra 2005 Meldinger fra pasienter fra 2010

Råd til pasienter (1) Alle pasienter som bruker legemidler bør snakke med lege eller apotek før de begynner med naturmidler Vær forsiktig med å kjøpe naturmidler over internett Ikke ta med naturmidler fra utlandet Meld fra om bivirkninger

Råd til pasienter (2) Følgende pasienter bør ikke bruke naturmidler uten etter avtale med lege: Pasienter som bruker blodfortynnende legemidler (warfarin, dabigatran, rivaroksaban) Pasienter med epilepsi Pasienter som har transplantert organer Pasienter som får behandling for kreft Pasienter som bruker mange legemidler eller har alvorlige sykdommer

Råd til helsepersonell Spør alltid om pasienten bruker naturmidler Hos fastlegen, ved innleggelse osv. Advar mot kjøp av naturmidler og legemidler over internett Kun dersom man er sikker på at det er en seriøs forhandler

Konklusjon Vi vet lite om interaksjoner og bivirkninger av naturmidler – særlig for nye ”motepreparater” Leger og pasienter snakker alt for lite om bruk av naturmidler!