Farmasøyt i slageining

Presentasjon om: "Farmasøyt i slageining"— Utskrift av presentasjonen:

1 Farmasøyt i slageining
Hjerneslagkonferanse Ålesund Yvonne Kosfeld Solevåg

2 Farmasøyt i slageining

3 Farmasøyt i slageining
IMM: integrated medicines management: Samstemming av legemiddellister Legemiddelgjennomgang Samtale med pasient ved utskriving Undervisning

4 Samstemming av legemiddellister

5 Samstemming av legemiddellister
Best mogleg informasjon om kva slags legemiddel pasienten bruker heime Utgangspunkt for behandling på sjukehuset Ikkje fagleg vurdering av pasienten sine legemiddel Mange kjelder: kven er den beste?

6 Samstemming av legemiddellister Mange kjelder: kven er den beste?
Pasient administrerer legemidla sjølv: Pasienten Pårørande (Medisinliste frå fastlege?) Pasient får hjelp frå kommunehelsetenesta: HBO Multidose Sjukeheim Pasient kjem frå anna HF: Epikrise Siste-dags-kurve

7 Samstemming av legemiddellister Korleis spørje pasienten?
Sykehusapoteket i Trondheim Samstemming av legemiddellister Korleis spørje pasienten? Spør etter: Legemiddelnamn Styrke Dosering Unngå ja/nei spørsmål: Kva slags? Kor mange? Når? Spør etter: Reseptfrie legemiddel Vitaminar, kosttilskot, helsekost Auge/øyre/nase Inhalasjonar Injeksjonar Kremar, plaster Med som ikkje takast kvar dag/ ved behov Seponert i samband med innlegging Biverknadar, allergiar Hvis pasienten har liste/legemiddel med; les opp, eller spør om pasienten bruker medisinen slik det står på etiketten Har du problemer med LM? Blir du uvel? Noko du ikkje tar kvar dag?

8 Legemiddelgjennomgang
Kvalitetssikre legemiddelbruken til den enkelte pasienten Baserer på samstemt legemiddelliste relevante kliniske opplysningar relevante kliniske opplysningar Tilgang til : - Elektronisk pasientjournal - labverdier

9 Legemiddelgjennomgang
Legemiddelval Dosering Biverknad Interaksjonar Praktisk handtering Manglande monitorering

10 Legemiddelgjennomgang Biverknadar

11 Legemiddelgjennomgang Biverknadar
Kognitivt svekka? Munntørrheit? Obstipasjon? Urinretensjon? STOPP-lista (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) Oversett til norsk av MS Bakken, AG Granås, S Ruths og A Ranhoff ( Antikolinerge legemiddel ved demens Opioid utan laksantia Benzodiazepinar ved falltendens Kalsiumantagonistar ved kronisk obstipasjon

12 DOSE Respons RP2 RP1 (effekt/bivirkning) Metabolisme Sekresjon
Legemiddelgjennomgang Interaksjonar CYP450 Cisplatin/MTX + NSAIDs/ aminoglycosider Metabolisme Sekresjon Filtrasjon [8] [7] [6] pgp Resirkulasjon [9] Opptak Fordeling [4] [5] DOSE ”Effektiv dose” Annet protein Samme protein ciprofloxacin + Ca/Al/Fe: CaCO3 40%  AlOH  85%  [1] Miljø [2] RP2 [3] RP1 SSRI + MAO Digitalis + diuretika Respons (effekt/bivirkning) Med tillatelse fra RP = reseptorprotein (enzym, reseptor, ionekanal eller transportør) Prosesser der interaksjoner kan oppstå

13 Legemiddelgjennomgang Interaksjonar
Sigarettrøyk? Naturmiddel Opptak frå tarm: Ciprofloksacin p.o. + Ca, Fe, Mg, Al, Zn… Levaxin + Ca, Fe, Mg, Al, Zn…

14 Samtale ved utskriving
Mål: Unngå hjerneslag Kunnskap Praktiske hjelpemiddel Motivere

15 Hjerneslag Storkarsjukdom (50%) og småkarsjukdom (25%):
Blodtynnande ASA, dipyridamol, clopidogrel Blodtrykksenkende ACE-hemmer, AT2 blokker, kalsiumblokker, tiazid Kolesterolsenkende Atorvastatin, simvastatin Blodsukkersenkende Metformin, glimepririd, insulin Livsstil (røykeslutt osb) Kardiale emboliar (atrieflimmer) (25%) Antikoagulasjon: Warfarin NOAK

16 Dei nye perorale antikoagulasjonsmidlane (NOAK)

17 Warfarin NOAK Tar tid før effekt er etablert; inntil 1uke
(dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) Tar tid før effekt er etablert; inntil 1uke Behov for monitorering: INR målinger Dosering individuell etter INR Antidot: vitamin K (Konakion) Interaksjonar (vit K-kost, CYP) Verkar raskt, kort halveringstid Påverkar ikkje INR Dosering fast (avhengig av alder, nyrefunksjon) Ingen direkte antidot Interaksjonar (CYP og p-gp)

18 Takk for meg!