Smertebehandling og demens Bodø, 04.06.07 Smertebehandling og demens Bettina.Husebo@isf.uib.no Institutt for samfunnsmedisinske fag, UIB Kavli`s forskningssenter for demens Bergen Røde Kors sykehjem

Hva er smerte? Et varselsignal (deskriptivt) Et stimulus (nevrofysiologi) Et rop om oppmerksomhet (psykososialt) Barndommens erfaringer (læring) Hovedårsak for aktiv dødshjelp (etikk) Et levebrød (økonomi) Det pasienten sier gjør vondt (subjektivt)

Noen myter om smerte Jeg har hatt så mye smerte, jeg tåler mye Alvorlig sykdom, store skader gir alltid sterke smerter Spedbarn har ikke smerter Gamle må lære seg å leve med sine plager Smertene er fysisk

„Smertetyper“ AKUTT v/KREFT KRONISK Nociceptiv Nevropatisk Smertereseptorer stimuleres Gikt, artritt, muskelskjelett Kreft Postoperativ Inflammatorisk Nevropatisk Lesjon/dysfunskon av nerver Diabetisk polynevropati Herpes zoster Etter apopleksia cerebri Viscerale smerte Fra indre organer Sympaticus Parasympaticus

AKUTT KRONISK SMERTE Årsak Tidsaspekt Konsekvens Behandling Analgetika Traume, akutt sykdom Diffust, vanskelig å identifisere Tidsaspekt Kort Vedvarende, lengre enn 6 måneder Konsekvens Få: når årsaken blir adekvat behandlet Omfattende. Vedvarende plager, inaktivitet, isolasjon. Tap av: arbeid, selvfølelse, selvbilde. Medikament- og doktor-shopping Behandling Rettet mot årsaken. Hvile Rettet mot konsekvenser Aktivitet og trening Analgetika God effekt Hos noen god effekt – ofte problematisk Målsetting Smertefrihet Et liv – hvor smerten får underordnet betydning Prognose God Bra - om pasienten tilpasser seg situasjonen

Smerte - varsle eller være tålmodig? Ny lokalisasjon Presis lokalisering Ny intensitet Ny uro, ny ro Mangelfull utredning Mangelfull effekt av behandling VÆRE TÅLMODIG: Velkjent lokalisasjon Velkjent intensitet Etter grundig utredning Plager over lengre tid Grundig planlagt behandling Ikke spør om pasienten har vondt Fokus på det som er positivt

HUSK: Smerte er aldri kun fysisk!

Smertebehandling MEN… Underbehandling Overdosering Bevissthet Balanse Fall Kumulasjon Multifarmasi/ drug-drug Bivirkninger

WHO`s smertebehandlingstrappe Tilleggsmedikasjon: Laxantia Anxiolytika Kortison Haldol Antiepileptika Antidepressiva (TCA) ”STERKE” OPIOIDER Morfin, Durogesic, Temgesic, Ketobemidon III ”SVAKE” OPIOIDER Paralgin forte, Nobligan, Aporex II + tilleggs-medikasjon! ”Perifere analgetika” Paracetamol, Celebra, Ibux, Novalgin I

WHO trappe I - Perifere Analgetika Paracetamol analgetisk, antipyretisk max. 6g/døgn OBS: levermatastaser, leversvikt, GI ubehag Novalgin (Metamizol) registreringsfritak få bivirkninger (sjeldent agranulocytose) Antiflogistika (NSAD) Celebra, Ibux, Brufen, Voltaren etc Hemmer prostaglandinsyntese Artrose, reumatoid artritt Lokalt: Ibux gel, Orudis Risiko: Magesmerter, Ulcus, Diare Hjertesvikt, Nyresvikt max. i ca 3 uker

WHO trappe II - ”Svake Opioider” Bivirkninger i likhet med andre opioid analgetika!!! kvalme munntørrhet døsighet/ respirasjon Obstipasjon Avhengighet Ikke langvarig bruk Paralgin forte (30mg kodein, 400mg paracet) Paralgin major (60mg kodein, 800mg paracet) Aporex (70mg dekstropropoksyfen, 400mg paracet) Nobligan (50-100mg tramadol)

Morfin Det eldste smertestillende medikament For 2000 år siden ble opium i Kina brukt til å lindre det meste 1820 ble morfin oppdaget av tysk apoteker Uten morfin - ingen anestesi og få operasjoner Ingen blir avhengig av morfin - dersom det benyttes for å lindre smerter og ikke for å oppnå rus

WHO trappe III - ”Sterke Opioider” Morfin (Dolcontin ret.) 12 timer (5,10,30,60,100,200 mg) Morfin tbl (10,30 mg) – 4 timer v/kreft Temgesic (Buprenorphin) - (0.2,0.4mg sub.ling) max.2.4mg pga. ceilingeffekt mindre kvalme mindre obstipasjon + v/osteoporose/ - v/kreft NORSPAN (Buprenorphin plaster) Bivirkninger i likhet med de andre opioid analgetika!!! kvalme munntørrhet døsighet/ respirasjon Obstipasjon OBS: Alt prøvd… Depotpreparater regelm. kontroller

Indikasjoner for Kortison Co-analgeticum Levermetastasering Ascites Kvalme Redusert appetitt Lymfødemer Lymfangiosis carcinomatosa

Antidepressiva Tricycliske (TCA) (Sarotex) SSRI (Cipramil) Skal ha effekt v/kronisk muskelsmerte og nevropati Søvninduserende OBS: ikke v/eldre pga.kardiale bivirkninger! Orthostatisk hypotensjon Vektøkning Trehet, munntørhet SSRI (Cipramil) Ingen analgetisk effekt

Antiepileptika Pregabalin (Lyrica)/ Gabapentin (Neurontin) Nevropatiske smerter Post zoster neuralgi Anxiolytisk Søvninduserend Munntørrhet, koordinasjonsproblemer Vektøkning Carbamacepin (Tegretol) Fantomsmerte

Prinsipper rund smertebehandling Så enkelt og kort som mulig Så få medikamenter som mulig helst oral, ikke injeksjon, ikke rektalt, helst en applikasjonsform Tilstrekkelig dosering Seponering av medikamenter med usikker virkning eller antatt bivirkning OBS: avhengighet, muskelrelakserende OBS: plaster Vær alltid kritisk – pasienter reagerer individuelle

VIKTIG! VIKTIG! VIKTIG! VIKTIG Tro pasienter med demens når de sier at de har vondt! Når en dement pasient sier at han/hun ikke har smerte, men du ser typisk SMERTE ATFERD – så tro ham/hun IKKE! Ingen kropp i smerte!

SAMARBEID

Cooperation and nettwork both national and international are important goals

Outstanding nurse (green fingers) Godt hode (competent) Godt hjerte (compassionate) Modig (can act on the spur of the moment” Jensen KP. Nursing Sci 1993;6:98-204

Demens – forebygge smerte TENK: Aktivitet og trening Morgengymnastikk eller dans Gå på tur Øvelser i sengen TENK: Integrering Pårørende, pleiepersonalet, frivillige TENK: med bevegelser Mer aktivitet - mindre smerte TENK: 15-20 % av muskelmassen forsvinner etter 4 uker i sengen

Når ingenting hjelper Ikke injeksjoner Vurder årsaken og sykehistorien på nytt Oppvekst, Erfaringer med sykdom, smerte, medikamenter, alkohol Ubearbeidete livskriser og sorg Ensomhet før døden Hva skjer om smertene forsvinner? Strategi for pasient, pårørende og personale Prøv analgetika

Den som ignorerer placebo-effektens betydning går glipp av minst 50% terapeutiske muligheter. Til placebo hører: vennlighet høflighet tillit forståelse te tabletter antall/mengde miljø magi entusiasme engasjement holdninger respekt Lancet 1994;344:995-998