Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter

Presentasjon om: "Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter"— Utskrift av presentasjonen:

1 Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter
HMF-Smerteforum Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna

2 Innledning Kreftdiagnosen Fysiske plager Angst, sorg
Eksistensiell smerte Kultur Familie

3 Innledning Lindrende behandling Fremskyndes døden? Utsettes døden?
Tidlig Helhetlig Tverrfaglighet

4 Smerter Ca 50 % av kreftpasientene på nordiske sykehus har smerter med VAS 4 Ca 40 % brukte opioider Ca 30 % av pasientene med VAS >5 brukte ikke opioider

5 ESAS

6 ESAS- forløpsskjema

7 Smertelokalisering

8 Smerteanalyse Smertemekanisme/patofysiologisk bakgrunn Nevropatiske
Ascites Ileus Skjelettsmerter

9 WHOs smertetrapp Trinn 1 Ikke opioider
Trinn 2 Trinn 1 + svake opioider eller Lavdoserte sterke opioider Trinn 3 Sterke opioider po eller TD Trinn 4 Sterke opioider sc eller iv Trinn 5 Sterke opioider epiduralt eller intrathecalt

10 Ikke-opioider Paracetamol NSAIDs/COX2-hemmere

11 Paracetamol Virkningsmekanisme Bivirkningsprofil Redusert dose
Sentral: cox-2 hemming, serotoninstimulering, temperatursenter Perifer:cox 2 hemming Mindre effekt enn NSAIDs ved inflammasjon Bivirkningsprofil Ingen blødningstendens/ulcus Redusert dose Uttalte levermetastaser Veldig dårlig ernæringstilstand/alkoholisme

12 NSAIDs Middels lang virketid anbefales Ulcusprofylakse
Ibuprofen, naproxen, diclofenac Ulcusprofylakse H2-blokkere (Vimovo®) Misoprostol (Arthrotec®) Bivirkningsprofil COX2 hemmere gir mindre ulcus/blødningstendens Alle kan gi væskeretensjon, hjertesvikt, kardiale/cerebrale hendelser

13 Trinn 2 opioider Kodein alene eller med paracetamol
Tramadol alene eller med paracetamol (Hydrocodon) Morfin lavdose (<30 mg) Oxycodon lavdose (<20 mg) Hydromorfon lavdose (<4 mg)

14 NSAIDs på trinn 3 Effektdokumentasjon (svak) på NSAIDs
Obs bivirkninger; nyrer, væskeretensjon, ulcus Medtatte pasienter Bruk heller paracetamol

15 Trinn 3 opioider Morfin (Dolcontin®)
Oksykodon (Oxycodon®/OxyContin®/Targiniq®) Hydromorfon (Palladon®) Fentanyl (Fentanyl®/Durogesic®) Buprenorfin (Norspan®)

16 Trinn 3 opioider Metadon NMDA antagonist Lang halveringstid
Akkumuleringsfare Arytmifare Ikke dokumentert bedre enn morfin ved nevropatisk smerte Krever særlig kompetanse

17 Morfin Billig Effektivt Mange administrasjonsmåter Ingen maksimaldose

18 Morfin: dosering Hurtigvirkende hver 4.time
Langsomtvirkende 2-3 ggr/døgn Ekstradoser 1/6 av døgndose Dose-evaluering etter 24 timer

19 Morfin doseringseksempel
Dolcontin 30 mg x 2 Morfin mikstur 10 mg 4 ggr Total døgndose 100 mg Dolcontin 50 mg x 2 Behov 1/6 av 100 ca 15 mg inntil x 6

20 Reversering av opioideffekt
Sjelden aktuelt Hvis vekkbar pasient: vent og se… Kan være aktuelt ved Ikke vekkbar pasient Respirasjonsfrekvens < 8/min Cyanose

21 Reversering….. Nalokson 0,4 mg (1 ml) blandes med 9 ml NaCl
Gi 0,5 ml hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjonsfrevens (>8)

22 Oksykodon Litt lengre virketid enn morfin
Bifasisk (hurtigvirkende og langsomtvirkende sammen) Ekvianalgetisk dose 1: 1,5 Eks: Morfin 30 mg tilsv oksycodon 20 mg Oksycodon med nalokson Kan dempe opioidindusert obstipasjon Inntil 80 mg/døgn

23 Hydromorfon (Palladon)
Ekvianalgetisk dose hydromorfon-morfin 1:5 (1,3 mg tilsv ca 6,5 mg morfin)

24 Fentanyl Egnet hvis stabilt smertenivå Særlig egnet ved svelgvansker
Noe mindre obstipasjon Byttes hver 3.døgn Maksimal effekt etter 24 timer 12 mikrogr/t tilsv mg morfin/24t Hurtigvirkende nesespray (Instanyl®) Hurtigvirkende sublingualtablett (Abstral®) Andre hurtigvirkende opioider kan brukes

25 Relativ potens Morfin:oksycodon 1,5 : 1 Oksykodon:hydromorfon 4 : 1
Morfin:hydromorfon 5 : 1 Morfin:buprenorfin 75 : 1 Morfin:fentanyl : 1

26 Ekvianalgetiske doser
Kodein 60 mg tilsv 6 mg morfin Oksykodon 5 mg tilsv 7,5 mg morfin Hydromorfon 1,3 mg tilsv 6,5 mg morfin Fentanyl 25mikr/t tilsv 60 mg morfin/24t Buprenorfin 10 mikr/t tilsv 18 mg morfin/24t

27 Opioidrotasjon Inkomplett toleranse mlm opioidene
Utilstrekkelig smertelindring Utålelige bivirkninger Effekt hos ca 50% Vanligvis reduseres dosen litt ift ekvianalgetisk dose

28 Dolcontin til fentanyl TD
Sett på plasteret når siste tbl tas Hurtigvirkende morfin vb Justere plasterstyrke etter 3 dager

29 TD fentanyl til dolcontin
Ta av plasteret, gi Dolcontintabletten etter 6 timer. Hurtigvirkende morfin v behov Justere døgndose etter 1-2 døgn

30 Dolcontin til oxycontin
Finn ekvianalgetisk dose ved å dividere på 1,5 Hvis eks: 50 mg dolcontin, start med 30 oksycodon

31 Dolcontin til subcutan morfin
Gi 1/3 av peroral dose pr døgn

32 Fentanylplaster til sc morfin
Berekne peroral morfindose (felleskatalogen) Gi ca 1/3 av bereknet po morfindose Noen gir halv dose første døgnet pga halveringstiden for fentanyl er 17 timer.

33 Sc morfin til sc ketobemidon eller oksykodon
Reknes å være ekvianalgetiske Kan gi litt ned i dose (f.eks 20 %)

34 Subcutan morfinbehandling
Aktuelt ved Svelgvansker Kvalme/oppkast Dårlig effekt av perorale midler Svekket pasient

35 Sc morfin Gi ca 1/3 av peroral morfindose Haldol 2-5 mg/24 time
Kvalmebehandling Antipsykotisk Evt Midazolam 2-5 mg/24t Ekstradoser: ca 1/10 av døgndose morfin Justere med 20-30% pr døgn ved behov

36 Behandling av gjennombruddssmerter
Hurtigvirkende opioider Ca 1/6 av peroral døgndose morfin/oksykontin/ketobemidon Ca 1/10 av sc døgndose Ved meget sterke smerter Iv sykepleierstyrt morfin 1,5 mg hver 10 min Fentanyl intranasalt/transbuccalt mikrogram inntil x 4

37 Opioidindusert kvalme
Ca 50% blir kvalme av opioidbehandling Årsaker Forsinket ventrikkeltømming Chemoreceptorpåvirkning Balanseorganet Behandling Bytte opioid Endre administrasjonsmåte Dosereduksjon Medikamentell

38 Opioidindusert kvalme
Haldol 0,5-1 mg x 2 po Effektivt kvalmemiddel beskytter mot hallusinasjoner (Haldol 0,5 mgiv evt Dridol 0,625 mg iv evt gjentatt 3-4 ggr) Cyclizin (Marzine®) 50 mg x 3 Scopolamin 1 mg/72 t (obs konfusjon/sedasjon) Metoklopramid 10 mg x 3 po/iv 5HT3 antag Ondansetron 4-8(-32) mg/d Dexametason 8-16 mg iv, evt 1-2 mg x 2 po/iv

39 Opioid-relatert obstipasjon
Profylaktisk behandling Kombinasjonsbehandling oftest nødvendig F.eks laxoberal dråper og movicol pulver. Tyggegummi Metylnaltrexon (Relistor®) sc hvis vanlige laxantiva ikke har effekt. Svimmelhet/flatulens

40 Opioidrelaterte CNS symptomer
Hemmende Sedasjon/spykomotorisk treghet Stimulerende Hallusinasjoner/myoclonus/hyperalgesi Evt dosereduksjon, god hydrering Metylphenidat (smalt terapeutisk vindu)

41 Opioider ved nyresvikt
Utilstrekkelig dokumentasjon Doserreduksjon evt økt doseringsintervall morfin Evt fentanyl

42 Spinal/epiduralkateter
Vurderes ved Utilstrekkelig effekt av morfin Sterke bivirkninger Dosen kan reduseres Kombineres ofte med lokalanestesimiddel Evt catapressan Trenger ca 1 uke å etablere opplegg

43 Andre midler Steroider Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2
Effekt på smerter, kvalme, trøtthet Særlig ved ødemtilstander Hjerneødem Innvekst i nerver Kapselspreng Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 Større doser gis hos noen Ulcusprofylakse

44 Ketamin Narkosemiddel, subanestetiske doser
Begrenset vitenskapelig dokumentasjon 0,25-1 mg/kg/24t sc

45 Bifosfonater Mild.moderat effekt på skjelettsmerter Etter 1-3 mnd beh

46 Karbamazepin Effekt på nevropatisk smerte Ugunstig bivirkningsprofil

47 Pregabalin Dårlig undersøkt på kreftpasienter Effekt v/ doser mlm mg. NNT 4-7 Lite alvorlige bivirkninger Svimmelhet vanlig

48 Gabapentin Bedre undersøkt enn pregabalin på kreftsmerter
EAPC anbefaler gabapentin hos kreftpasienter med nevropatiske smerter hvis morfin er utilstrekkelig

49 Antidepressiva Best dokumentert på non-malign smerte
TCA (amitriptylin /Sarotex) NNT 3-4 SNRI (duloxetin/Cymbalta) mg Mindre bivirkninger (kvalme, somnolens)

50 Andre Lidocain krem Capsaicin Alfa 2-agonoister (Catapressan)

51 Referanser Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence- based Recommondations from the EAPC. Lancet Oncology 2012;13:e58-e68 T21 Palliativ behandling (Stig Ottesen) handlingsprogram-med-retningslinjer-for-palliasjon-i- kreftomsorgen-/ management-general-principles-and-risk- management-for-patients-receiving-opioids