Smerteklinikken - HS Opprettet leger Sykepleier Fysioterapeut

Presentasjon om: "Smerteklinikken - HS Opprettet leger Sykepleier Fysioterapeut"— Utskrift av presentasjonen:

1 Smerteklinikken - HS Opprettet 1982 3 leger Sykepleier Fysioterapeut
Psykolog Musikkterapeut Vurdere (og behandle) landets vanskeligste smertetilstander Behandling på hjemstedet Palliativt team sykehus/ hjemme

2 Det sentrale spørsmål:
Hva er smerte?

3 Hva er smerte? Et varselsignal (deskriptivt)
Et stimulus (nevrofysiologi) Et rop om oppmerksomhet (psykososialt) Barndommens erfaringer (læring) Hovedårsak for aktiv dødshjelp (etikk) Et levebrød (økonomi) Det pasienten sier gjør vondt (subjektivt)

4 ”Jeg har vondt” – kan bety:
Tannverk Blindtarmbetennelse Hjerteinfarkt Kona forlot meg Min datter døde Jeg behøver deg Jeg hater deg Jeg er deprimert Gi meg tabletter Gi meg omsorg Gi meg oppmerksomhet Jeg er ensom Jeg er redd for å dø

5 AKUTT KRONISK SMERTE Årsak Tidsperspektiv Konsekvenser Behandling
Traume, akutt sykdom Diffust, vanskelig å identifisere Tidsperspektiv Kort Vedvarende, lengre enn 6 måneder Konsekvenser Få: når årsaken blir adekvat behandlet Omfattende. Vedvarende plager, inaktivitet, isolasjon. Tap av: arbeid, selvfølelse, selvbilde. Medikament- og doktor-shopping Behandling Rettet mot årsaken. Hvile Rettet mot konsekvenser Aktivitet og trening Medikamenter God effekt Hos noen god effekt – ofte problematisk Målsetting Smertefrihet Et liv – hvor smerten får underordnet betydning Prognose God Bra - om pasienten tilpasser seg situasjonen

6 Noen myter om smerte Jeg har hatt så mye smerte, jeg tåler mye
1 kg vevsskade = 1 kg smerte Alvorlig sykdom, store skader gir alltid sterke smerter Spedbarn har ikke smerter Gamle må lære seg å leve med sine plager Smertene er fysisk

7 Smerteadferd lærer vi gjennom oppvekst og kultur
Smerteterskel (tidspunktet når en vevsskade fører til at vi opplever smerte) – er konstant Smertetoleranse (hvor mye vi tåler) – er svært individuell

8 Hvordan vurdere smerte?
Sykehistorien – fortalt av pas/ andre Pasientens opplevelse og beskrivelse Atferd (Aktivitet, grimaser, arbeid, sosial funksjon) Kroppsundersøkelse (Muskel, skjelett, tenner, bevegelse) ”Objektive funn” – røntgen, lab, nevrologi, etc. Vegetativ aktivitet (respirasjon, hud, puls, BT) Spørreskjema (VAS, VRS, McGill, dagbok, andre) Effekt av behandling (Prøv analgetika)

9 Rating - Skala Visuell - Analog - Skala (VAS) :
Ingen smerte Uutholdelig smerte Verbal - Rating - Skala (VRS): 0 = Ingen smerte 1 = Noe smerte 2 = Tålbar smerte 3 = Plagsom smerte 4 = Sterk smerte 5 = Uutholdelig smerte

10 Sentrale spørsmål - smerte
Hva uttrykker pasienten når hun sier: Jeg har vondt? Hvilken forklaring har pasienten fått? Er behandlingen adekvat og effektiv? Hvem har mest vondt? (Pasient, pårørende, pleiepersonale, tannlege, andre) Hva skjer om smertene forsvinner?

11 Smertebehandling Medisinsk Medikamenter Kroppen Psykologisk Sosialt
Undersøkelse og utredning. Diagnose? Behandling av årsaken. Hvile. Medikamenter Opioioder. Ikke-opioider. Andre Kroppen Aktivitet og trening. Fysikalsk behandling. TENS og akupunktur. Kulde/ varme. Fotmassasje. Psykologisk Forklaring og forståelse. Avledning, suggesjon, hypnose. Kognitiv terapi. Adferdsterapi. Musikkterapi. Sosialt Samvær, aktivitet, arbeid, glede. Behandling av pasient, pårørende og behandlere. Teamarbeid. Sjelen Sjelesorg. Bearbeidelse av sorg og tidligere vonde opplevelser. Ferie. Livssyn, religion. Gud.

12 Målsetting for smertebehandling
Mindre smerte Mindre analgetika Mindre doktor-shopping Mindre konsekvenser Mindre fokus på smerte Mer smerte Mer trening og aktivitet Mer sosialt samvær Mer yrkesaktivitet Fungerende familie Fungerende tannlege

13 Vanlige smertetyper Smerte ved nocicepsjon
Muskel, skjelett, ledd, hud Ikke opioider, opioider Smerte ved nevropati (skade av nerver, cns) Antidepressiva, antiepileptika, opioider Smerte fra indre organer (visceral) Opioider, spasmolytika, nitro Smerte fra sjelen (psykogen) Lytte

14 WHO`s smertebehandlingstrappe
Tilleggsmedikasjon: Laxantia Anxiolytika Kortison Haldol Antiepileptika Antibiotika ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I III + tilleggs-medikasjon! ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I II PARACETAMOL ASA, NSAID`S I

15 WHO`s smertebehandlingstrappe
Tilleggsmedikasjon: Laxantia Anxiolytika Kortison Haldol Antiepileptika Antibiotika ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I III + tilleggs-medikasjon! ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I II PARACETAMOL ASA, NSAID`S I

16 Morfin Utvinnes av Opium Opium brukt som medisin i årtusener
For alt mulig: Forkjølelse, diarrè, kjedsomhet, smerte Guds gave til menneskeheten Morfinpreparater fjerner ikke smerter, men gjør oss likegyldige overfor dem

17 Morfin – noen begreper Opiater heter de morfinpreparater som utvinnes av opium (morfin, kodein) Opioider er samlebegrepet for alle opiater og de syntetiske morfinlignende substanser F.eks. Oxynorm, Oxycontin, Durogesic, Transtec, Ketogan, Fortralin Alle som får Paralgin Forte bruker morfin (paracet + kodein = morfin)

18 Morfin – bivirkninger:
Vanlige: Obstipasjon +++ Sedering ++ Kvalme + (30%) 10% blodtrykksfall Senker trykket i lungekretsløpet Eufori / Dysfori Sjeldne: Respirasjonsdepresjon Gode – eller vonde drømmer og tanker Hallusinasjoner Så godt som aldri allergiske reaksjoner

19 Morfin - serumkonsentrasjon
Intravenøst Subcutant/ Oralt 4 TIMER

20 Perifere analgetika: Ikke - opioider
Paracet, Albyl, Dispril, Novalgin, Brufen, Ibux Ingen sedering ”Tak” på effekten: ikke mer effekt/ kun mer bivirkninger når taket er nådd Smertestillende og feberreduserende: Alle Bivirkninger gastro og allergi: unntatt paracet Anti-inflammatorisk: unntatt paracet Derfor: Paracet

21 Ikke Opioider Perifere analgetika: Antiflogistika – NSAID’s
Antiinflammatorisk Brufen, Ibux, etc. Bra smertestillende effekt God effekt mot betennelse Omfattende bivirkninger: allergi, gastrointestinale blødninger Dosering: 50 – 800 mg

22 Effektiv behandling Alle som drikker av denne kalk kommer til å friskne til snart, unntatt de som ikke kureres, de skal dø. Derfor må vi dra konklusjonen at denne kalken har effekt, unntatt i de håpløse tilfeller Galenos

23 Effektiv behandling Bare 20% av de behandlinger vi bruker er dokumentert effektiv ut fra gode vitenskapelige studier 30-40% av deprimerte pasienter blir bedre av placebo 30-40% av pasienter med høyt blodtrykk, astma, forkjølelse 30-50% av smertefulle tilstander kan lindres med placebo 40-50% av kvalmeproblemer kan lindres med placebo 50-70% av reisesyke kan lindres med placebo 100% angina pectoris kan lindres med placebo Brown WA. The placebo effect. Scientific Americ 1998;1:68-72

24 Effektiv behandling 200 pasienter med fysiske plager, men uten sikker diagnose ble fortalt: 1. At ingen alvorlig sykdom var påvist, og at de snart ville bli frisk igjen 2. At legen ikke var sikker på årsaken til problemene I gruppe 1: var 64% frisk etter 2 uker I gruppe 2: var 39% frisk etter 2 uker Lancet 1994;344:

25 Den som ignorerer placebo-effektens betydning
går glipp av minst 50% terapeutiske muligheter. Til placebo hører: vennlighet høflighet tillit forståelse te tabletter antall/mengde miljø magi entusiasme engasjement holdninger respekt Lancet 1994;344:

26 Smerte - varsle eller være tålmodig?
Ny lokalisasjon Presis lokalisering Ny intensitet Mangelfull utredning Mangelfull effekt av behandling Betydelige bivirkninger VÆRE TÅLMODIG: Velkjent lokalisasjon Velkjent intensitet Grundig utredning Plager over lengre tid Grundig planlagt behandling

27 Spesielle smerteproblemer
Sorg og tap Barndom, oppvekst Alkohol og rusmidler Uavklarte diagnoser Uavklarte erstatningsspørsmål Misforhold stimulus/respons Psykososiale problemer

28 Når ingenting hjelper Ikke injeksjoner av potensielle rusmidler
Vurder årsaken og sykehistorien på nytt Oppvekst, Erfaringer med sykdom, smerte, medikamenter, alkohol Ubearbeidete livskriser og sorg Hva skjer om smertene forsvinner? Prøv analgetika Strategi for pasient, pårørende og personale Send pasienten til annen lege (venn/ fiende)

29 TOTAL PAIN TOTAL CARE SJELEN KROPPEN PSYKET SOSIALT

30 My best case Mann, 35 år, Kriminell 140 kg, 2 meter
Hellte syre på hånden i fengsel Mistet 3 fingre Fantomsmerter Amputere hånden? Trusler

31 My best case II Hvor har han sine ressurser?
Gift, smellvakker kone, 1 barn Sosialt geni, intelligent Familieterapi Utdanning Mer morfin Skriftlig kontrakt

32 My worst case Kvinne, 56 år, Alvorlig nevrose Psykiatrisk behandling
Smerter i hele kroppen Sykehistorie/ Helkroppsundersøkelse Mirakel Intrakutane injeksjoner med ferskvann

33 Kierkegaard I § 2 At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjelpekunst. Enhver der ikke kan det, han er selv en Indbilding, naar han mener at kunne hjælpe en Anden. Søren Kierkegaard. Synspunkt for min forfatter-virksomhed. Gyldendal Nordisk Forlag, København 1991; Bind 18: 96-97

34 Kierkegaard II For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han – men dog vel først og fremmest forstaa det, han forstaaer. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen ham slet ikke. Vil jeg ligevel gjøre mine Mere-Forstaaen gjældende, saa er det fordi jeg er forfængelig eller stolt, saa jeg istedenfor at gavne ham egentligen vil beundres af ham.

35 Kierkegaard III Men al sand Hjælpen begynder med en ydmygelse; Hjælperen maa først ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaae, at det at hjælpe ikke er at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den Herskesygeste men den Taalmodigste, at det at hjælpe er Villighed til inntil videre at finde sig i at have Uret, og i ikke at forstaae hvad den Anden forstaaer.