Rehabilitering ved behandling av hjerneslag i akutt fase Fysioterapeut Anniken Johansen Ergoterapeut Elizabeth Solhjem Torbjørnrud, 20.04.12

Rehabiliteringstjeneste Støttefaggruppene er organisert i en egen avdeling under ledelse av Grete Heggheim 4 faggrupper samorganisert: Fysioterapi, Sosionom tjeneste, Klinisk ernæringsfysiolog, Ergoterapi. Faggruppene jobber fleksibelt og server både medisinsk, ortopedisk, føden, Obs- post og intensiv + Poliklinisk tilbud Både generalist og spesialist kompetanse 2 fysioterapeuter og 2 ergoterapeuter har sin hovedarbeidsoppgaver i slagtunet. KEF og sosionom også del av slagteam(logoped leies inn ved behov)

Rehabiliteringsgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (samhandlingsreform) Lov om pasient- og brukerrettigheter Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Lov om helsepersonell

For hjerneslagbehandling Helsedirektoratet (2010). Behandling og rehabilitering ved hjerneslag IS1688 Nasjonale faglige retningslinjer. Helsedirektoratet (2010) Behandling og rehabilitering ved hjerneslag, Kortversjon. IS 1801 Nasjonale faglige retningslinjer. Behandlingsforløp.

Forskrift § 3. Definisjon av habilitering og rehabilitering ”Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet” (Nasjonale faglige retningslinjer) Rehabilitering reduserer kostnader forbundet med hjerneslag Hjernens plastisitet i tidlig fase Terapeutisk vindu Forskning viser at tidlig og aktiv rehabilitering øker sjansene for å gjenvinne tapte funksjoner. 1/3 av slagpasientene vil ha varig funksjonsnedsettelse som påvirker dagliglivets aktiviteter og livskvalitet.

Sykehus rehabilitering. Felles for fysio og ergoterapi Observasjon, oppdatering av pasientens status quo (akutt fase). Relevante informasjon Strukturert kartlegging (eller utredning) innebærer at det skal være benyttet en spesifisert faglige metoder eller en definert fremgangsmåte (prosedyrer)for kartleggingen hvor den observerte tilstanden utredes og dokumenteres. Trening benyttes i betydningen aktivisering av pasientens resurser med målsetting å øke funksjonsnivå dvs. Terapeuten instruerer og guider slik at pasienten for mest mulig aktiv deltakelse Dokumentering: Funnene og metoden/fremgangsmåten som er benyttet skal fremgå av pasientens journal Rådgivning til pasient, pårørende og andre faggrupper Kompetanse heving og undervisning (Internt/eksternt/LMS) Rutiner for Rehabilitering Henvisning fra lege Informasjon fra sykepleie Innhente relevante journal opplysninger Første samtale og undersøkelse av pasienten

Fysioterapi etter hjerneslag Hvilke pasienter får fysioterapi?? HOVEDMÅL Kartlegge funksjons- og aktivitetsnivå Bidra til tidlig mobilisering og oppgaverelatert trening. Tilpasset individuelt ift medisinsk tilstand, utfall, ressurser, tidligere funksjonsnivå og pas’ egne mål og ønsker Forebygge komplikasjoner som pneumoni, trykksår, DVT, smertetilstander, forkortet muskulatur

Fysioterapi - UTREDNING Innhente informasjon om tidligere funksjons- og aktivitetsnivå, tilleggssykdommer og evt restriksjoner, spesielt ift mobilisering Kartlegging av funksjons- og aktivitetsnivå må tilpasses den enkelte pasient.

Fysioterapiutredning Grad av selvhjulpenhet under forflytning Gangfunksjon, behov for ganghjelpemidler? Balanse Falltendens Midtlinjeorientering/pushing Grad av oppmerksomhet/neglect Kraft Tonus Koordinasjon/styring Tempo Diadokokinese Finmotorikk Sensibilitet Smertetilstander Observasjon av kognitiv funksjon

Fysioterapiutredning Standardiserte kartleggingsverktøy; MAS – Motor Assessment Scale Motoriske tester for gangfunksjon og balanse; BBS – Bergs Balanse skala TUG – Timed Up and Go R/S – Reise/sette seg test

FYSIOTERAPITILTAK Tiltak må tilpasses individuelt ift pas’ medisinske tilstand, utfall og ressurser samt tidligere funksjonsnivå og pas’ egne mål og ønsker.

FYSIOTERAPITILTAK Trening ”24 timer i døgnet” Tidlig mobilisering Viktige kriterier for motorisk (re)læring etter hjerneslag Oppgaverelatert trening Høy intensitet Tilstrekkelig mengde Trening ”24 timer i døgnet” Tidlig mobilisering Forebygge komplikasjoner Informere om tilstanden Stimulere til aktivitet, egenmestring og deltagelse Etter pasientens kapasitet og utfall mobiliserer og trener vi pas for å stimulere til bedring av motoriske utfall i form av balansetrening, stimulering av affisert side, vektbæring affisert side, øvelser med mer.

VIDERE OPPFØLGING Rehabilitering/sykehjem Ekstern fysio Kommunal fysio Hjem uten oppfølging LMS

ERGOTERAPI Hjerneslag Demens

Ergoterapi i akutt fase Ergoterapi i akutt fase. Formålet med ergoterapiutredning ved hjerneslag Avklare pasientens funksjonsnivå/ressurser Samarbeid med andre faggrupper Igangsetter umiddelbare rehabiliteringstiltak Vurdering av kognitive ferdigheter Evne til selvhjulpenhet i p-ADL. Før og nå Avklare potensialet for videre rehabilitering.

Hensikt med kognitive utredning. Kognitive funksjoner som har betydning for det dagliglivet: Hukommelse Konsentrasjon Simultankapasitet Tempo Eksekutive funksjoner : ”administrerende direktør” Planlegging, organisering vurdering kontroll av handlinger Barthel og Sunnaas ADL index Hjerneslag – se definisjon i egen prosedyre Kognitiv funksjon – Intellektuell funksjon EVA – Ergoterapeutisk Virksomhetsbasert Aktivitetsvurdering MMSE-NR – Mini Mental Status Evaluering – Norsk Revidert TMT-A og TMT-B – Trailmaking Test A og Trailmaking Test B Cognistat – neurobehavioral cognitive status examination LOTCA  -  Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment RBANS –  Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status RBMT – Rivermead Behavior and Memory Test

Hjerneslag: Instrumenter for utredning Standard: MMS-E. Klokketest Trail- making del A og B (Psykomotorisk tempo og oppmerksomhet) Supplerende: RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) Konstruksjon oppgaver (klosser og lignende RMBT (The Rivermead behavioural memory test) Førekort: NorSDSA

RBANS, resultat

Når det gjelder demens Standard: Supplerende: MMS-E (2008) Grovt screeningsverktøy, tillegg til kliniske opplysninger MMS 26-30: Ofte tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot MMS 20-25: Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning og/eller praktisk prøve bør vurderes MMS < 20: Diskvalifiserer for kjøring, dersom Fylkesmannen ikke finner meget gode holdepunkter for det motsatte (Strobel & Engedal 2008) Klokketest (orienteringsevne og planmessig utføring) Trail- making del A og B (oppmerksomhet/simultankapasitet. Psykomotorisk tempo) Kun når pasienten kjører bil Supplerende: RBMT Avklare funksjonsnivå Innhente komparendo opplysninger

Standard for vurdering av funksjonsnivå Observasjon under praktiske aktiviteter Barthel (maks 20 poeng) Sunnaas ADL indeks (maks 36 poeng) Suppleres med: Samtale med pasienten Informasjon fra ansvarlig sykepleie Ev. pårørendes oppfattelse (afasi/akutt forvirring). samtykke. Hjelpemidler: Kun ved langvarig behov.

Ergoterapeutens oppgaver Gir informasjon, råd og veiledning Igangsetter rehabilitering eller kompensatoriske tiltak Bidrar til å avklare symptomer, rehabiliteringspotensiale og videre oppfølging (tverrfaglige møter) Dokumenterer (journal)og rapporterer til neste ledd i rehabilitering. Anbefaler rehabiliteringstiltak Henviser til kommune ergoterapeut Avtaler videre oppfølging og ev. etterkontroll (synet/bilkjøring)

Førekort vurdering innebærer: Foto fjernet pga. copyright Motoriske ferdigheter Evne til kommunikasjon Pasientens oppfattelse av egen funksjonsnivå Øyemotorikk og synsfelt. Suppleres med Cogpack program Kognitiv utredning: NorSDSA + Trail-making, klokketest KONFRONTERE Resultatene sammenliknes med tidligere prestasjon Henvisning til trafikkskole. Biltilsynet? Konfererer med geriater: andre medisinske faktorer ? Avgjøre og tilbakemelding til pasienten. Kopi til fastlege Rettferdighet: Vi vet at tilstanden etter hjerneslag endres Trygghet: For pasienten selv, deres familie og samfunn Etisk ansvar: Avslutte jobben på riktig måte

NorSDSA (Nordic Stroke Driver Screening Assessment)

Videre oppfølging. Poliklinisk tilbud Først og fremst for innlagte pasienter: Pas. Med synsforstyrrelser: inntil 10 ganger Førekort: 3 måneder kontroll. Karantene over 3 måneder meldes til fylkeslege Tilbud gjelder for: Hjerneslag- demens- Kols- hjerte, DIA osv. For ekstern pasienter: Utredning av kognitiv egnethet til førekort (diag.?Ærlig.) Demens utredning Synsfunksjon (ikke synsstyrke)

Foto fjernet pga. copyright Oppsummering: Rehabilitering og tverrfagligsamarbeid. Sammen ser vi mulighetene Foto fjernet pga. copyright Pas. i sentrum. Lege, fysio, sykep, ergo, Kef, sos, logoped, pårørende

Referanser Doidge, N. (2007) Den levende hjernen som endrer seg selv. Ellekjær, H., Selmer, R. (2007) Hjerneslag – like mange rammes, men prognosen er bedre Tidsskr Nor Lægeforen 2007   Engedal, K. og Wyller T. B. (2004) Aldring og hjernesykdommer. Glover, J. C.(2001) Ny kunnskap om reparasjon av hjernen. Indredavik, B. (2007) En effektiv slagenhet. –Hva er det? Tidsskr Nor Lægeforening. www.tidskriftet.no Thommessen, B. og Wyller, T. B. (2007)Sykehusbasert rehabilitering etter hjerneslag. Tidsskr Nor Lægeforen Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker IS 1348, 2011 Helsedirektoratet (2010). Behandling og rehabilitering ved hjerneslag IS1688 Nasjonale faglige retningslinjer Carr, J & Shepherd, R. (2003) Stroke rehabilitation – Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill Shumway-Cook, A & Wollacott, M.H (2012) Motor Control – Translating Research into Clinical Practice