Kartlegging og overføring av pasienter med rehabiliteringsbehov fra sykehuset til kommunehelsetjenesten

Bakgrunn for prosjektet Prosjekt rehabilitering 2011 Misforhold mellom offentlige krav og helsetjenestens utførelse Varierende fokus på rehabilitering Utfordringer sentrert rundt overføring av pasienter (identifisering og kartlegging) 1.Prosjekt rehabilitering: en kartlegging av rehabiliteirng i Karmøy kommune og helse fonna. Rehabilitering lovpålagt (HOD 2011) Prioritert tiltak fra politisk hold. 2: Helse fonna og karmøy kommune kan se ut til å representere et snitt i helsevesenet når det gjelder rehab ift organsisasjonsstruktur, ressurser, retningslinjer, prioriteringer osv. 3: Betyr at der foregår mye god rehabillitering, eller aktiviteter som kan definerers som rehabilitering. Men dette blir ikke identifisert, definert og dokumentert. Varierende fokus på rehabilitering, kan Føre til at flere pasienter ikke får den oppfølgingen som kunne vært ønskelig. Et generelt funn av dette prosjektet var og at rehabilitering blir klart definert og utøvd på de arenaene i spesialisthelsetjenesten, og delvis i kommunen, der man spesielt driver med rehabilitering (eks rehab stord, slagavd haugesund). I sykehuset og kommunehelsetjenesten er rehabilitering derimot tilsynelatende fraværende. 4: en av konklusjonene var at: Både sykehuset og kommunen bør ha et intensivert fokus på å identifisere og definere rehabiliteringsbehov hos pasienter som er innlagt i sykehuset.

Prosjektgruppe: Samhandlingsprosjekt - Tilknyttet helsetorgmodellen. 2 prosjektmedarbeiderne i til sammen 40% stilling ble ansatt i juni 2012. Prosjektgruppe: Anne Gro Sund, bestillerkontoret i Karmøy Kommune Torunn Ellingsen, Hovedtillitsvalgt fra Karmøy kommune Kjell Inge Bringedal, brukerrepresentant fra Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne Arvid Birkeland, FOU-enheten v/HSH, Taran Jarnæs, fysio-/ergoterapitjenesten i Karmøy kommune Charlotte Rugtveit, funksjonsleder ved nevrologisk avdeling i Helse Fonna. Aslaug Irene Skjold, avd.sjef Helse i Karmøy kommune Ingrid Sofie Rundhaug, prosjektleder for samhandlingsreformen i Karmøy kommune Signe Endresen, prosjektmedarbeider fra Helse Fonna ……, prosjektmedarbeider fra Karmøy kommune

Mål for prosjektet Utvikle/forbedre kartleggingsverktøy for differensiering av rehabiliteringsbehov for ulike pasientgrupper. Forbedre overføringsrutiner mellom sykehus og kommune. Målgruppe Pasienter over 65 år, med rehabiliteringsbehov grunnet sykdom eller skade. Gjennomføres som en pilot i en sengepost i sykehuset og omsorgstjenesten/bestillerkontoret i kommunen.

Mandat Identifisering av pasienter/pasientgrupper med rehabiliteringspotensialet, noe som innebærer å vurdere hvilke muligheter pasienten har for å oppnå mestring og økt funksjonsnivå ved hjelp av rehabilitering. Utarbeide gode overføringsrutiner mellom sengeposten på sykehuset og den aktuelle virksomheten i kommunen Utvikle rutiner for veiledning og kompetanseoverføring fra helseforetaket og kommunen, og fra kommune til helseforetak. Fokus på felles forståelse.

Organisering Prosjektmedarbeiderne har fast arbeidsdag hver onsdag. Arbeidsgruppa har møte hver 14. dag. Prosjektgruppa har møte 1 g/mnd

Hva har skjedd så langt? Søkt etter ulike eksisterende kartleggingsverktøy både i Norge og andre land. Søkt etter relevant litteratur. Vært i kontakt med ulike sykehus/ kommuner som har jobbet systematisk med overføring mellom kommune og sykehus Kartlagt status per i dag ved Haugesund sykehus og Karmøy kommune ift overførings- og mottaksrutiner. Utviklet skjema for evaluering knyttet til en før- og etter måling. Vil kunne gi informasjon hvorvidt praksis har endret seg etter implementering av nytt kartleggingsverktøy og endrede rutiner. Planlagt og gjennomført studietur til Danmark (Bispebjerg sykehus) med fokus på vårt mandat

Hva gjøres i dag i sykehuset Tidlig varsling Kommunen kontakter sykehuset per telefon Utreder, diagnostiserer, behandler, kartlegger Innkaller til nettverksmøte ved behov Sykehuset skal kartlegge pasientens funksjonsnivå, vurdere hjelpebehov og behov for hjelpemidler. Det er opp til kommunen å vurdere og bestemme hva slags tjenestetilbud pasienten skal få. Sende melding til kommunen når pasienter er utskrivningsklar Hjelper pasienten å skrive søknad om kommunale tjenester. Ved rehabiliteringsbehov: Gi tverrfaglig vurdering Starte akutt rehabilitering Utføre inngående funksjonsundersøkelser Utarbeide rapporter fra hver faggruppe som følger pasienten

Hva sendes av informasjon til kommunen? Sykehuset sender en epikrise ved utskrivning av en pasient. Den skal inneholde: Opplysninger om utredninger Kartlegging av funksjonsnivå Diagnose Oppdatert medikamentliste Videre behandlingsplan Sykepleierrapport Rapporter fra andre involverte faggrupper sendes til de aktuelle/følger pasienten. Søknad om fysio- eller ergoterapitjenester sendes separat per post.

Hva gjøres i dag i kommunen? Mottar tidlig varsel. Vurderer informasjonen og innhenter mer opplysninger om nødvendig. Det er utarbeidet en sjekkliste/ mal som blir brukt ved innhenting av saksopplysninger dersom det er aktuelt med kommunal rehabilitering. Stille på nettverksmøte dersom de blir innkalt. Vurdere behov for kompetanseoverføring. Fatte vedtak på bakgrunn av opplysninger som er gitt. Igangsette rehabilitering.

Erfaringer så langt Per i dag brukes IPLOS både på sykehuset og i kommunen. Til tross for dette er ikke skjema likt, og avkryssingen i kartleggingen av pasienten er ulik. Tilbakemelding fra bestillerkontoret er bla: - Ønske om en grundigere funksjonsvurdering - Ønske om vurdering av behov for kommunal rehabilitering (rehabiliteringspotensiale, eget ønske/motivasjon) - Beskrivelse av forventet forløp

Hva har vi kommet fram til? Forslag til sjekkliste for identifisering av pasienter med rehabiliteringsbehov. Har pasienten: sammensatte behov og dermed behov for tiltak fra flere faggrupper? behov for IP (individuell plan)? eget ønske om rehabilitering? muligheter til å vedlikeholde eller bedre sin livssituasjon gjennom tiltak rettet mot 2 eller flere av følgende områder: a) helsetilstand b) funksjonsnivå c) større selvstendighet og/ eller aktiv deltakelse på livsområder som er viktig for denne pasienten? d) Tilrettelegging av fysiske og sosiale omgivelser?

Veien videre… Kartlegging av funksjonsnivå:   Veien videre… Kartlegging av funksjonsnivå: Bruke allerede eksisterende kartleggingsskjema eller utvikle nytt? Forbedre overføringsrutiner Opplæring/implementering Identifisere pas som er aktuell for kommunal rehab vha sjekkliste. Iplos som grov- vurdering? Deretter en mer omfattende funksjonsvurdering av fysio- og ergoterapeuter? Hva er ideelle verktøy for funksjonsvurdering? (sunnaas adl, COPM, barthel,De Morton Mobility index (danmark), cumulated Ambulation score (CAS) fra Danmark.

Hvordan? Felles verktøy sykehus og kommune? Felles tverrfaglig rapport formidles til kommunen? Rehabiliteringskontakter inne på sykehusene, avklare rolle? Informasjon inn til HF fra kommunen: funksjonsvurdering/ kartlegging følge som vedlegg til sykepleiersammenfatning ved innleggelse av kjente brukere? Ambulant team? Innsatsteam, utvikling av funksjon.

Erfaringer fra Bispebjerg Rehabiliteringsbegrepet lite brukt. Alle innlagte pasienter som har et funksjonstap i tilknytning til diagnosen/ det aktuelle og som er motiverte skal ha en gjenopptreningsplan Visitatorer fra kommunen ”følge-hjem” sykepleiere Gjennoptrening/ spesialisert gjennomtrening,