Erfaringer fra internrevisjon Guri Albriktsen Seksjonsleder/hygienesykepleier Smittevernsentret UNN HF Avd. for mikrobiologi og smittevern

Revisjon UNN HF Det ble opprettet ett revisjonslag i UNN HF tidlig i 2008. Laget ble kurset i 3 dager før man startet arbeidet. Kursarrangør var Norsk Forum for kvalitet i helse- og sosialtjenesten (NFKH)

Revisjon UNN HF Gjennomføring av interne revisjoner er et myndighetskrav. Målet er å : avdekke om virksomhetens praksis oppfyller de krav virksomheten er pålagt å styre etter. Interne revisjoner er ledelsens virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater og bør gjennomføres med jevne mellomrom. Med revisjon menes en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om kvalitetsaktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt og om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene

Internrevisjon-/internkontroll Hvor begynte vi? De systemene som dokumenterer UNN’s rutiner for å sikre kvalitet. systematisk gjennomgang av systemene etter en fastlagt plan hvor vi undersøker om rutiner, opplæring og dokumentasjon fungerer som tiltenkt. Revisjonene skal kunne gi informasjon til ledere om det er nødvendig med korrigeringer av systemene eller tiltak for å sikre at medarbeidere følger etablerte rutiner.

Revisjon UNN HF Første revisjon – UNN’s infeksjonskontrollprogram (IKP) deretter avviksbehandling, informasjonssikkerhet og oppfølging av tilsyn som er utført i 2006 og 2007. Revisjonene blir utført av UNN’s egne revisorer rapporterer tilbake til avdelingsledelsen om de enkelte funn. Foretaksledelsen får samlerapporter over status på de enkelte revisjonsområder og vil gi grunnlag for eventuelle korrigeringer. Rapporten er levert sykehusstyret. Saksbehandlet i styremøte 5.11.08.

Revisjon UNN HF Revisjonslaget har funnet 24 avvik og 19 anmerkninger. Generelle funn: Noen av avvikene er av en slik karakter at det kreves investeringer i nytt utstyr. Spesielt gjelder dette utrangerte dekontaminatorer på flere enheter. Revisjonslaget mener at opplæring sjelden dokumenteres. Dette gjelder ikke smittevern spesielt men det er en svakhet i UNN generelt og gjelder på alle områder. Revisjonen bemerker at smittevernkompetanse ikke benyttes i tilstrekkelig grad ved ombygging/rehabilitering. Holdningen og bruk av arbeidstøy er ikke i tråd med foretakets smittevernplan på flere enheter. Dette gjelder spesielt UNN Tromsø som utmerker seg negativt med hensyn til arbeidsantrekk..

Revisjon UNN HF Revisjon etter eksternt tilsyn 2007 Tilsynet fant 10 avvik Hvor mange var lukket? Tilsynet hadde 11 anmerkinger. Hvor mange var det gjort noe med? Erfaring fra å utføre revisjon av ett tilsyn utført av annen tilsynsmyndighet