Noen betraktninger i forhold til gårsdagens innlegg Vi er ikke bare utøvere av tvang men også tilretteleggere slik at andre etater kan utøve tvang. Helsepersonells rolle i overvåkning/kontroll øker og meldeplikten til andre offentlige og private etater økes. Dersom vi får for stor overvåkningsplikt og meldeplikt kan pasienter unnlate å søke helsehjelp? Rolleavklaring? Hvem gjør hva? Og når? Vi tar ofte på oss roller som hører til politi og brannvesen, kanskje vi av og til går for langt i å frata mennesker ansvar for egne handlinger? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

TVANG TEORETISK PERSPEKTIV Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Mental lidelse Ingen sikre biomarkører som kan fortelle om det foreligger en mental lidelse Diagnostiseres på bakgrunn av symptomer, adferd, diagnosemanualer og teorier om avvik fra det som pr i dag er definert innenfor normalområdet. Oftere enn i somatikken diskrepans mellom behandlere og pasienter om det foreligger sykdom Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Ovenstående betyr at det må kreves en stor årvåkenhet hos behandlere i forhold til tolking av symptomer/adferd etiske overveielser (hvor går grensene for normal/unormal) Valg av behandling Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Tvangens natur Ikke altfor mye diskutert Viktig for å belyse alle aspekter i forhold til hva tvang er og hva tvang ikke er Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Thomas Aquinas (ca. 1225-1274) Lovverket skal ha ”common good” som endemål. Made by someone who has the care of the community and the power to coerce others to obey the law must be "made known to them [those ruled by it] Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Hobbes Tvang er nødvendig for at et samfunn skal fungere Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

John Locke Snakker ikke om tvang men vektlegger statens roller å trygge innbyggerne mot de som vil gjøre innbyggerne urett (utøve vold mot enkeltindivider) Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Kant Kant definerer to insentiver for at lover skal følges 1: Pliktfølelse hos den enkelte (etisk insentiv) 2: Trusler om straff (juridisk insentiv) Makt kan brukes for å hindre at andre mennesker får sine rettigheter ødelagt og er således rettferdiggjort Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Mill Utvidet tvangsbegrepet til blant annet til at tvang foregår ikke bare under lovverket men også i andre institusjoner (for eksempel innen et ekteskap. Mann – kvinne relasjonen). Mill kan tolkes som å ta med maktskjevheter inn i forståelsen av tvang Hvis vi går tilbake til 1200 tallet husker vi at Thomas Aquinas sa: …. the power to coerce others to obey Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Fra cirka 1900 til ca 1970 var forståelsen av tvang den samme som beskrevet ovenfor: Dette synet sidestilte tvang med bruk av fysisk makt eller trusler om bruk av fysisk makt og uten noe særlig vekt på maktskjevheter Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Andre perspektiv -60 tallet: Nozick identifiserer tvang som hvordan et menneske kan legge press på et annet menneskes vilje ved bruk av trusler ”Presselementet” ble identifisert som en del av tvangens natur Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Biologisk perspektiv Vi har biologisk utviklet oss i en retning om gjør at tvang er nødvendig. Daniel Lieberman: ”We have evolved to need coercion”. ”…Government should restrain peoples´ choices for their own good” Brukes som argument innen livsstil/folkehelse i USA Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Fra cirka 1990 - MacArthur Coercion Studies Mer fokus på pasientopplevelser av tvang Fokus på tallfesting av tvang Utvikling av spørreskjemaer Teoretisk forståelse av tvang utvides: Kanskje har vi vært for opptatt av å tallfeste og mindre opptatt av å spøøre oss hva vi måler? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

RESEARCH ON THE USE OF COERCION IN PSYCHIATRY. IMPORTANT QUESTIONS AND METHODOLOGICAL PROBLEMS FORMAL LEGAL STATUS VS. “REAL” USE OF COERCION (Høyer) INDIFFERENCE - PERSUASION - INDUCEMENTS - THREATS - FORCE Seeks hospitalization Physically on own initiative. opposing Fully competent hospitalization FORMALLY VOLUNTARILY ADMITTED FORMALLY CIVILLY COMMITTED Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Oppsummering Tvangsbegrepet har vært relativt uendret gjennom tidene, frem til siste halvdel av forrige århundre, etter det mer nyansert – eller en større interesse for fenomenet som gjør at det sees nærmere på tidligere filosofi og teori samtidig som nyanseringer utvikles. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Oppsummering Hensyn til den syke Hensyn til samfunnet ”Gjøre godt” i et helhetsperspektiv Tvang kan være fysisk makt, trusler, overtalelser. Den kan være av formell art, den kan være ikke-hjemlet, den kan være skjult og den kan være pasientopplevd Det er oftest en maktskjevhet mellom tvangens utøver og mottaker og det er ofte en pressfaktor involvert Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Empiri Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Rapportering av tvang Viser diskrepans mellom observerbar tvang og opplevelse av tvang Har generert en god del forskning rundt effekter av tvang Innhold i tvang Forebygging av tvang Tvangens natur Også hos de forskjellige helseaktører. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

EMPIRISK BRUK AV TVANGSBEGREPET Instrumentene som måler tvang er validerte i forhold til interne sammenhenger i spørreskjemaet. Men de siser ingenting om det er tvang eller et annet fenomen som måles. Det må sannsynliggjøres ved hjelp av teori og empiri hvilke spørsmål som faktisk måler tvang. Eksempelvis: I Admission Experience Survey (short form) er det sannsynlig at tvangsparagraf, trusler og fysisk makt måler tvang. Det er ikke sannsynlig at ”ikke bli hørt”, ”ikke fått sagt sin mening”, måler tvang. Overtalelse måler sannsynligvis heller ikke tvang. Kvalitativ tilnærming vil være viktig i en valideringsprosess - ikke bare faktoranalyser og internkonsistensanalyser. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

EMPIRISK BRUK AV TVANGSBEGREPET Skal vi måle tvang? Eller skal vi operasjonalisere og måle innholdet i den formelle tvangen? I alle fall – viktig med monitorering av tvangsrater og tvangstiltak. Og – viktig at data er pålitelige og (så godt det lar seg gjøre) sammenlignbare. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

”Outcome” mål fra Høyer Symptomer Innleggelser Samspill med andre etater ”treatment compliance” Medikasjon Rus Vold og kriminalitet Selvbehandling Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

”Outcome” mål fra Høyer Tilfredshet med behandlingen Innsikt Sosial status Dødelighet I tillegg: Selvskading Arbeidstilhørighet Sosial tilhørighet ++ Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Hva rettferdiggjør tvang? Ivaretakelse av samfunnet Ivaretakelse av enkeltindivider Faglige beslutninger om at tvang er nødvendig og virksom for den enkelte Manglende innsikt hos pasienter i forhold til egen sykdom Faglig vurdering av at effekt av tvang skal være en bedre løsning enn fravær av tvang for enkeltindividet som utsettes for tvangsinngrep (lovverket pålegger oss å foreta en helhetsvurdering) Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Loven og tvangens natur Vi blir kanskje altfor opphengt i lovverkets formuleringer og at vi skal rettferdiggjøre tvangen innenfor samme terminologi som lovverket benytter. Vi glemmer kanskje å stille de faglige og menneskelige gode spørsmålene som for eksempel klargjøring av: Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Kliniske og forskningsmessige spørsmål Hva er formålet med tvangsbruken i denne situasjonen? Evt i ettertid: Hva var formålet med tvangen som ble benyttet i den spesielle situasjonen? Hva er pasientens syn på tvangsbruken? Hva ble gjort i forkant av tvangsutøvelsen? Kan vi notere i pasientjournal alternative handlinger i forkant av eventuell tvangsbruk i fremtiden, som kan hindre unødig tvangsbruk? Gjerne pasientens egne forslag? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Er (var) tvangen nødvendig for å forhindre skade eller sykdom hos seg selv eller andre? Er (var) graden av tvangen nødvendig for å forhindre skade eller sykdom på seg selv eller andre? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Dersom vi identifiserer skade (fysisk, psykisk, sosialt eller eksistensielt), kan vi gjøre noe for å bøte på skaden? Lazare sier: ”a true apology is among the most graceful and profound of all human exchanges. When it is sincere, it is not an end but a new beginning”. Det kan også finnes andre handlinger som kan være med å nøytralisere eventuelle skadevirkninger- hvilke? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Er gevinsten ved bruk av tvang større enn den skaden tvangen eventuelt forvolder? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Hva er ”normalen” i vårt samfunn? Hvilke samfunnsmessige oppdrag har vi som arbeider innenfor psykisk helsevern og håndterer tvang? Hva er ”normalen” i vårt samfunn? Klargjøring av normalitetsbegrepet i forhold til psykisk helsevern? Rettsvesenet er med å sette grenser og åpner for muligheter i de saker som behandles der. Men – de fleste saker behandles ikke av rettsapparatet men av oss – i det daglige…. Hvordan? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Normalitetsbegrepet Hvor mye styres vi av vår egen livsoppfatning? Hvor mye styres vi av vår religion? Hvor mye styres vi av våre private moralregler og menneskesyn? Hvor mye styres vi av autoriteter? Hvor mye styres vi av hvordan vi vil oppfattes utenfra? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Vi forventer ofte at pasienter som har vært innlagt tidligere skal forholde seg til oss på en bedre/annen måte ved neste innleggelse utifra tidligere erfaringer. Kanskje skal vi snu dette på hodet? Hvilke endringer kan vi gjøre i forhold til pasientene for at innleggelse/behandling kan bli bedre? Kan notat fra tidligere pasienterfaring og helsepersonellerfaring hjelpe oss med dette? Annet? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Alle de stilte spørsmål krever forskning, både kvantitativ og kvalitativ. Forskning på pasientopplevelser, systemer, forskjellige typer tvang, helsepersonell, miljø, sosiale faktorer, ambulante team, i kommunal omsorg, de forskjellige aktørers roller, kommunikasjon, digitale løsninger +++ Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Videre kunnskapshenting? Kan vi tenke oss? Forskningsprogram ”mellom oss” der vi ser på forskjellige aspekter? Systematisk gjennomgang av hvilken kunnskap vi trenger de neste årene med prioriteringer? Fordeling av forskningsprosjekter som hver enkelt – og i gruppen – kan gå videre med? Tvangsforsk er allerede etablert som kunnskapsbase, både metodisk og med analyseredskap og kunnskap. Søke midler? Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Vi mangler i alle fall ikke forskningsspørsmål Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Noen referanser Anderson SA. Journal of Ethics and Social Philosophy Aquinas T (1920). The summa theologicaof St. Thomas Aquinas, sitert i Anderson SA Hobbes T (1651). Sitert i Anderson SA Høyer G (2004) Kant I (1996). The metaphysics of moral. Locke J. Google Mill JS (1909-1914). On Liberty Lazare A. (2004) On apology Nozick R (1969). ”Coercion”. Svindseth et al 2007, 2010, 2013 Wertheimer A (1987). Coercion. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,