Praktisk bruk av smertevurderingsverktøy Au! – kan du se det gjør vondt ? Eva Carlsen Barnesykepleier Praktisk bruk av smertevurderingsverktøy Vår seminar Norsk Barnesmerteforening 11. Mai 2012

Agenda Hvorfor systematisk smertevurdering Tre nøkkelsteg i smertevurdering Smertevurderingsverktøy på KAB3 ALLE barn har krav på systematisk smertevurdering!! Multifunksjonshemmede barn og smertevurdering

Hvorfor systematisk smertevurdering? Poengscore gjør vurderingen av smerte mer konkret Gir argumentasjon som kan benyttes i legevisitten Bidrar til bedre forordning og administrasjon av analgetika til barn Observasjoner gir et konkret uttrykk, som er enklere å dokumentere Bidrar til lettere å se effekten av smertelindring Kan benyttes den første tiden etter hjemreise (dersom foreldre involveres)

Tre nøkkelsteg ! Steg 1) Innhent smerteanamnese. Steg 2) Vurdere barnets smerte ved hjelp av utviklingstilpasset smertevurderingsverktøy. Steg 3) Revurdere smerte når smertelindring har hatt tid til å virke. Stinson, 2009 Stinsons (2009) tre nøkkelsteg i smertevurdering: Ved forventet akutte smerter hos småbarn barn og barn uten verbal språk, kan foreldre svare på følgende spørsmål preoperativt: Hvilke ord og uttrykk bruker du/barnet ditt i forhold til smerte? Beskriv smerteerfaringer du/ditt barn har hatt tidligere? Fortellerdu/ ditt barn deg eller andre når du/ han/hun har vondt? Hvordan vet du når ditt barn opplever smerter? Hvordan reagerer vanligvis du/ ditt barn på smerter? Hva gjør du for barnet når du/ han/hun har vondt? Hva gjør du/barnet for deg/seg selv når du/han/hun opplever smerter? Hva virker best for å redusere eller fjernedin/ barnets smerte? Er det noe du vil jeg skal vite om ditt barn og smerte?  Anamnesen av langvarige smerter kan inneholde en beskrivelse av smerten, symptomer tilknyttet smerten, om det finnes tids eller sesongvariasjoner og om smerten påvirker dagliglivet (f.eks skole eller lek). Til slutt bør det komme frem hvilken tilnærming foreldrene benytter i smertehåndtering. FLACC 3mnd-5år Småbarn Større multifunksjonshemmede Barn som har vansker for å uttrykke seg FPC-R (Ansiktsskala) NRS Når barnet kan gradere seg R-FLACC Dette gjelder alle barn!!

Foreldresamarbeide Foreldre skal gis anledning til medvirkning i behandlingen (Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon 2000). Innhente smerteanamnese/smerteerfaring Innvolver de foresatte/pleiere i smertevurderingen Utlever et eksemplar av smertevurderingsverktøy Bidrar til et felles språk mellom helsepersonell og foreldre; gir bedre samarbeidet med foreldre Øker trygghet etter utskrivelse Hvilket vi er pålagt

Steg 1 Smerteanamnese Har barnet ditt opplevd smerte tidligere?  Hvilke ord og uttrykk bruker barnet ditt i forhold til smerte?  Beskriv smerteerfaringer ditt barn har hatt tidligere?  Forteller ditt barn deg eller andre når han/hun har vondt?  Hvordan vet du når ditt barn opplever smerter?  Hvordan reagerer vanligvis ditt barn på smerter?  Hva gjør du for barnet når han/hun har vondt?  Hva gjør barnet for seg selv når han/hun opplever smerter?  Hva virker best for å redusere eller fjerne barnets smerte?  Er det noe du vil jeg skal vite om ditt barn og smerte? Stinson 2009

Steg 2 Smertevurderingsverktøy FLACC 3 mnd. -5 år FPC-R (ansiktsskala) 5 -100 år NRS (0-10 tall skala) 7 -100 år Multifunksjonshemmede r-FLACC 4-19 år

Steg 3 Revurder smerte Smerte bør vurderes regelmessig Førstegang når barnet kommer til sykehuset Etter det operative inngrep (hver time de første 6 timer) Når smerter er under kontroll hver 4. time Før, under og etter prosedyrer samt før og etter smertelindrende tiltak

Dette gjelder ALLE barn!!! Alle har rett til å si ifra om sin smerte og bli forstått, også barn som ikke kan uttrykke seg verbalt, slik som multifunksjonshemmede barn med CP (IASP, 2001) Tilføyelse til IASP sin smertedefinisjon.

Smertevurderingsverktøy for barn som er psykisk utviklingshemmede/multifunksjonshemmede Har hatt økt utvikling i de siste årene og det finnes nå pålitelig forskning som kan bekrefte validiteten og nytten i klinisk bruk (Voeple-Lewis et al., 2008, McKearnan et al., 2004). NCCPC-PV (3-18 år) https://www.sykepleierforbundet.no/Content/290987/NCCPC-P%20og%20PV.pdf r-FLACC (validerte oversettelser finnes på engelsk/dansk) r-FLACC fordi Kort obsevasjonstid 2min våken 5 min sovende barn 0-10 skala som vi er vant med FLACC har gjort sitt inntåg på barneavdelingene der jeg jobber lettere å benytte noe som allerede er kjent.

r-FLACC Har utspring i FLACC som er en smerteadferdsskala som kan benyttes for å måle smerte både ved prosedyrer og postoperativt. Den er opprinnelig laget for å vurdere barn fra 0-7 år (Merkel, Voepel-Lewis, Shayeviz & Malvia, 1997). Kan brukes ved postoperativ smerte hos barn med kognitiv svikt 4-19 år. Dette verktøy har vist seg å ha stor grad av pålitelighet og validitet (Malviya, et al., 2006, Gahai et al., 2008)

Det ER vanskelig å smertevurdere multifunksjonshemmede barn! I et studie fra Sverige kommer det frem at foreldre til barn med CP kan bruke mange år på å skaffe seg erfaring i fortolkning av barnet og innse barnets måte å kommunisere sin smerte på. (Ståhle-Öberg & Fjellman-Wiklund, 2009) (Denne informasjonen er svært verdfull, den bør innhentes og benyttes i den postoperative smertevurderingen,)

Hvorfor er multifunksjonshemmede spesiellt viktige å smertevurdere systematisk? Postoperativ smertevurdering hos ikke-verbale barn med psykisk utviklingshemming er en stor utfordring selv for de mest erfarne kliniske sykepleiere (McJunkins, Grenn & Anand, 2010). 49 vanlige potensielle bidrag til at barn med CP opplever smerte (McKearnan et al. 2004). Utfordringen med vurdering av smerte er en av hovedårsakene til sjelden og feilaktig smertebehandling av psykisk utviklingshemmede barn (Voepel-Lewis, Malviya, Tait, Merkel, Foster & Krane, 2008). 80% av barn med CP er spastiske, som kjennetegnes ved abnormt økt muskelspenning. 28% har svært utydelig tale eller ingen tale (Aarli et al., 2010). Pasientgruppen er så varierende, at behandlingsopplegget ikke kan standardiseres, men må utarbeides individuelt for hvert enkelt barn. Epilepsi kan være vanskelig å skille fra andre former for ”unormale” bevegelser og anfall (Markestad, 2009). Rekker ikke hele regla bak hvorfor De vanligste potensielle bidrag til smerte sekundært til barnets CP kan deles opp i seks punkter kirurgi ortopedi gastrointestinale prosedyrer Rehabilitative nevromuskulære smerter.

Fem grunner for økt risiko for underbehandling av smerte i kognitivt svekkede barn Flere medisinske problemer kan forårsake eller være årsak til smerte.
 Blir utsatt for flere prosedyrer som ofte er smertefulle.
 Idiosynkratiske trekk (særmerkede individuelle adferder eller egenskaper), som stønning eller latter, kan maskere smerteuttrykk.
 Smerteadferd, som endring i ansiktsuttrykk og søvnmønster eller lek, er allerede inkonsekvent og vanskelig å tolke på grunn av fysiske problemer.
 Trøsting av disse barn kan være mindre verdsatt i samfunnet. (Stinson 2009)

Smerteuttrykk hos funksjonshemmede barn, Ansikt: F Sammenbidte og tanngnissing, Rynkete øyebryn, Stresset utseende Stramt ansiktsuttrykk Store åpne øyne-ser overrasket ut Uttrykksløs ansikt Bein : L Arme og ben dratt mot senter av kroppen Anspent og stille Ristende/skjelvende bein Merkel et.al 2006

Aktivitet: A Slår seg selv Tar seg til skadestedet Slår andre Nikker med hodet Hardt knytte hender Drar , vrir seg fra side til side Vrir hode fra side til side Armene opp Bøye nakke/hodet bakover Kvepper med armene Peker der det er vondt Slår seg selv Slår andre Beskyttende Biter i sin egen hånd Holder pusten Merkel et.al 2006

Gjentar en bestemt setning Skriker au, nei eller liknende Gråt: C Åpen munn skriker Gjentar en bestemt setning Skriker au, nei eller liknende Klynker/jamrer/grynt/klaging Roper, overstadig latter Gråt er sjelden da er det som regel meget sterke smerter!!! Trøstbarhet: C Reaksjon på klem Kos Å bli holdt Stryking Fjern og uten respons hvis smerter Merkel et.al 2006

Vi ønsker å Unngå feiltolking Unngå over-/underdosering av smertelindring; kroniske smertetilstander, unngå unødvendige bivirkninger ved overdosering Sikre riktig og rask smertevurdering på poster som møter barnet 1. gang (oppvåkning, barneintensiven) Meningen er å øke livskvaliteten - ikke det motsatte!!!

Takk for meg!! Kontakt meg gjerne: Eva.Carlsen@oslo-universitetssykehus.no Tlf KAB 3: 23076052

Litteratur Aarli, Å., Andersen, G., Jansen, R. & Sommerfelt, K. (2010). Cerebral parese I: L. Gjerstad, E. Helseth & T. Rootwelt (Red.), Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. 5utgave. (s.227-235).Vett & viten. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (2000). Trådt i kraft 1. Januar 2001. Hentet 10. April 2011 fra http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20001201- 1217.html Ghai, B., Makkar, J. K. & Wig, J. (2008). Postoperative pain assesment in preverbal children and children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia, 18, 462-477. IASP (1994) Pain Terminology. Tilføyelse 2001. Hentet 20. Mars 2011 fra Web-side til IASP: http://www.iasp- pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&ContentID=1728 Malvia, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S. & Tait, A. R. (2006). The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assesment in children with cognitive impairment. Pediatric Anestesia, 16, 258-265. Markestad, T. (2009). Klinisk pediatri (2.utg.) Bergen: Fagbokforlaget. McKearnan, K. A., Kieckhefer, G., Engel, J. M., Jensen, M. & Labyak, S. (2004) Pain in Children with cerebral Palsy: A Review. Journal of Neuroscience Nursing. Vol. 36, no 5 s252-259 McJunkins, A., Green, A. & Anand, K.J.S. (2010). Pain Assesment in cognitively Impared, Functionally Impared Children: Pilot Study Results. Journal of Pediatric Nursing, 25, 307-309. Merkel, S., I., Voepel-Lewis, T., Shayeviz, JR. & Malvis, (1997). The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing 23, (3), 293-297. Ståle-Öberg, L. & Fjellman-Wiklund, A. (2009). Parents`experiences of pain in children with cerebral palsy and multiple disabilities – An interwiew study. Advances in Physiotherapy. 11, 137-144 Voepel-Lewis, T., Malviya, S., Tait, A., Merkel, S., Forter, R. & Krane, E. (2008). A comparison of the clinical utility of pain assesment tools for children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesiology, 106, (1), 72-78. Stinson, J. (2009). Pain assesment. I: A. Twycross, S. J. Downden & E. Bruce. Managin Pain in Children –a clinical guide. (s. 85-108). Blackwell Publishing.