Lungekreft og prognose

Dårlig prognose Lungekreft er den kreftformen som forårsaker flest dødsfall i Norge. Den relative 5-års overlevelsen vært på om lag 10 % de siste 40 årene, men steget litt hos kvinner de siste årene. Dette er omtrent som i andre vesteuropeiske land, men det har vært forskjeller mellom landene.

5-års relativ overlevelse i England 8,4%, mens Sverige hadde 13,9% 5-års relativ overlevelse i England 8,4%, mens Sverige hadde 13,9%. Danmark har hatt en overlevelse på linje med England. Det har derfor vært økende fokus på diagnostikk og behandling av lungekreft de siste 15 år. Det finns store regionale forskjeller i forekomst, behandling og overlevelse av sykdommen.

70% av pasientene har stadium IV sykdom, dvs. en tilstand med spredning Kort forventet levetid(<1 år) Strukturert plan fra diagnosetidspunkt til død

Behandling Fom høst 2012 diskuteres behandling på Lungeonkologisk videokonferanse, hver torsdag Nasjonale retningslinjer Operasjon (Ullevål) Strålebehandling (Gjøvik) Cellegiftbehandling (cytostatika) (Elverum) Målrettet behandling med Tyrosinkinasehemmere

Kirurgi Thoraxkirurgen Ullevål Thoraxmøte(videokonferanse) hver onsdag Lobektomi Pulmektomi Operasjonslengde: 2-4 timer Postoperativ mobilisering: 5-7 dager Tilhelings-/sykemeldingstid: ca. 8 uker Forutsetning: god lungefunksjon Antall opererte 2013: 32 per 30.08.13

”Småkongene innen kirurgien” I perioden 1993-2002: 19 582 lungecancere 3 211 ble operert ved i alt 27(!) sykehus Resultatene var deretter: 5 års relativ overlevelse var 46,4%. Haukeland Universitetssykehus hos 351 pasienter operert for lungekreft fra 1988 – 2002 en 5 års relativ overlevelse på 52,6% Tiltak: sentralisering av operasjoner! OBS! Komorbiditet: alle som kan opereres kan ikke opereres

Strålebehandling Stråle-enheten SI Gjøvik I noen tilfeller: OUS Radiumhospitalet En gang daglig hver mandag-fredag Varighet: opp til 4 uker Pasienter som ikke kan opereres får også ofte strålebehandling Gis ofte i kombinasjon med cellegift

Cellegiftsbehandling(cytostatika) Legemiddel som angriper celler som holder på å dele seg Bruker resultere i remisjon, dvs at kreften krymper betydelig Cellegiftsbehandlingen gis på Kreftpoliklinikkene Hamar, Elverum, Kongsvinger, Tynset

Målrettet behandling med Tyrosinkinase-hemmere Kan være en mulighet til ca. 10% av pasientene med lungeadeno-carcinom, dvs. de med påvist EGFR-mutasjon 1.gen var nyhet 2004 2.gen finnes, 3 gen. er på vei

Tyrosinkinasehemmere Denne behandling blokkerer spesielle signalveier i cancerceller som stimulerer tilvekst Målrettet behandling → kan gi ↓ biverkninger og bedre resultatet Stråling-cellegift → friske celler skades → bivirkninger

Epidermal growth factor receptors(EGFR): EGFR binder sig til små proteiner som sirkulerer i blodstrømmen, kalles vekstfaktorer(GF). EGFR + GF stimulerer nøyaktig og derigjennom veksten inni cellen. Ikke-småcellet lungcarcinom har overflod av EGFR. Resultatet blir en ukontrollert eller ekstremt rask cancercellevekst.

Mutasjonsmessig inndeling av adenocarcinomer og plateepitelcarcinomer utifra ulike ”oncogenic drivers” i de ulike krefttypene

Tradisjonell behandling kontra målrettet behandling Tradisjonell behandling: gis utfra det som gjennom utprøving er dokumentert å virke for store grupper av pasienter med samme diagnose, for eksempel brystkreftpasienter fpr samme type behandling Likevel virker den ulikt hos de ulike kvinnene ”One size fits all” fungerer ikke Behandlingen må tilpasses den enkelte pasient

Framtidens kreftbehandling = skreddersydd kreftbehandling Studier av genforandringer i hver enkelt kreftsvulst = nøkkelen til fremtidens kreftbehandling = målrettet kreftbehandling Svulstene analyseres genetisk

Medikamenter AVASTIN = Bevacizumab - colon, mamma, nyre SUTENT = Sunitinib – nyre m/spredning GLIVEC = Imatinib – leukemi, GIST IRESSA = Gefitinib – ikke-småcellet lungekreft HERCEPTIN = Trastuzumab – mamma, ventrikkel XALCORI = Crizotinib – ikke-småcellet lungekreft med spesifikk ALK-translokasjon YERVOY = Ipilimumab – malignt melanom med spredning

Ser dere noen problemer med bruk av disse nye medikamentene?

Kreftbeskjed og behandlingsplan

Skriftlig informasjon Informasjonsperm ved behandlingsstart

Symptomer under behandling og i palliativ fase Pasient Smerte Angst og uro Kvalme, oppkast, brekninger Dyspnè Terminalfasen

Dyspnè

Dyspnè

Samhandling mellom pasient og pårørende ”Føre var samtale”: Hva tenker du om tiden videre? Hva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen

Årsaker yil kvalme, oppkast

Generelle tiltak

Lungekreftpasienten i medisinsk avdeling Største pasientgruppen på Med 1 lungesiden 2012 sammen med pneumoni + KOLS

I Norge er det hvert år ca. 44 000 dødsfall. 40 % dør i sykehus, 40 % i syke- eller aldershjem, og 15 % dør hjemme. Fordelingen har vært ganske stabil gjennom de siste 10 – 15 år Tall for 2003 viste at 16 600 døde av hjerte- og karsykdommer og 10 500 av kreft. Til sammenlikning døde 2 500 en dramatisk død i ulykke, selvmord eller drap. Kreftpasienter dør i stor grad i sykehus (54 %), mens andelen hjemmedødsfall er omtrent som gjennomsnittet (13 %). Døden er altså noe som hovedsakelig finner sted i institusjon.

Når døden nærmer seg Hos kreftpasienter ser man en gradvis svekkelse av allmenntilstanden etter som sykdommen skrider frem. Når døden nærmer seg, finner det sted en del typiske endringer hos den syke: Søvnbehovet øker Det er økende fysisk svekkelse, behov for sengeleie Interessen for omgivelsene minker og bevisstheten sløres, mindre respons til de nærmeste Orienteringsevnen svekkes, med tidvis eller tiltakende forvirring Interessen for å ta til seg næring svekkes, etter hvert trengs det også mindre drikke. Den syke tar bare små slurker vann og har vansker med å ta tabletter Denne fasen kan være kort, men noen ganger strekker den seg over dager og uker.

Siste levedøgn Ofte cyanose, marmorering på lepper, hender og føtter. Nese, ører og hender er kalde, pulsen blir hurtigere og svakere. Pusten forandrer seg og veksler mellom hurtig og langsom, dyp og overflatisk, med kortere eller lengre pauser. Ofte er dette kombinert med økende surkling, fordi den døende ikke har krefter til å hoste opp slim (dødsralling). Som regel er ikke den døende synlig affisert av dette, det er mest til sjenanse for de pårørende. Godt munnstell og snuing hjelper, antikolinerge medikamenter kan begrense slimproduksjonen, men fjerner ikke slim som allerede er dannet.

Inntak av mat og medisiner Spørsmål om mat og drikke er viktig når døden nærmer seg. Ingen ønsker at døden skal fremskyndes av mangel på næring eller væske. Spesielt i de situasjoner der dødsfasen trekker ut, kan det oppstå spenninger mellom pleiepersonell og de pårørende. Åpen informasjon om selve dødsprosessen er avgjørende, der det må gjentas for de pårørende at døden nærmer seg og at manglende inntak av mat og drikke ikke vil påvirke livslengden. I den siste levetiden er det ikke indikasjon for å gi enteral eller parenteral ernæring. Dersom pasienten allerede får kunstig næring, bør dette trappes ned og seponeres når døden nærmer seg. Det kan være aktuelt å gi væske hvis den døende viser klare tegn på dehydrering og økende forvirring. Terminalt delir kan utløses av dehydrering og økende nyresvikt. Studier har vist at forsiktig væsketilførsel (0,5 – 1,5 l/d) intravenøst eller subkutant kan hindre eller reversere en slik tilstand. For mye væske kan på den annen side føre til økende kardiopulmonal svikt, med dyspné og ødemer.

Medikamenter Mange pasienter med kort forventet levetid fortsetter med medikamenter som ikke har noen nytte og i verste fall gir plagsomme bivirkninger. En kritisk gjennomgang av faste medisiner med nedtrapping og seponering av alle unødvendige medikamenter (f.eks. antihypertensiver og statiner) må gjøres fortløpende i den palliative fasen. Når døden nærmer seg, kan de fleste medikamenter som ikke er direkte lindrende seponeres, uten at det går utover livskvalitet eller livslengde.

Hvor skal døden finne sted? I en undersøkelse fra Tyskland blant 272 kreftpasienter ønsket 75 % å dø hjemme og 15 % i sykehus, resten foretrakk sykehjem Utgangen ble at 32 % døde hjemme og 55 % i sykehus. Grunnen til at ønsket ikke ble oppfylt, var manglende ressurser og trygghet blant pårørende, kombinert med uforutsigbare komplikasjoner som ikke lot seg løse i hjemmet. Undersøkelsen bekrefter våre erfaringer – mange ønsker å dø hjemme.

Medisinsk-etiske utfordringer Med dagens medisinske teknologi er mulighetene for overbehandling store. Dersom de aktuelle medisinske tiltak kun fører til forlenget dødsfase uten klar bedring av livskvaliteten, bør behandlingen seponeres. I terminalfasen ligger utfordringene ofte i å kunne si nei til unødvendig behandling og la naturen gå sin gang.

De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase Forslag?

Smerte Indikasjon Medikament Dosering Maks.dose Adm.måte Smerte, dyspné Morfin 2,5-5-10 mg eller 1/6 av tidligere døgndose (po:sc = 3:1) inntil x 1/time Avhengig av effekten (sjelden > 400 mg) Sc = subcutant

Angst Indikasjon Medikament Dosering Maks.dose Adm.måte Angst, uro, panikk, muskelrykn., kramper Midazolam (benzodiazepin, sedativum) 1 mg til gamle/ skrøpelige, ellers start med 2-2,5 mg inntil x 1/30 min (titrering) avhengig av effekten (sjelden > 20 mg) sc

Kvalme eller uro Indikasjon Medikament Dosering Maks.dose Adm.måte uro, agitasjon Haldol (haloperidol, lavdose neurolepti kum) 0,5-1 mg x 3 (mot kvalme) 2 mg x 3 (mot uro/agitasjon) 10 mg sc

Surkling Indikasjon Medikament Dosering Maks.dose Adm.måte Surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk Glycopyrrolate (glykopyrrolat, antikolinergi-kum) Startdose 0,4 mg Ved effekt etter 2 timer gis evt 0,2 mg x 4 1,8 mg (sjelden nødvendig) sc

Både Midazolam og Glycopyrrolate (Glycopyrrolate erstatter Robinul, samme virkestoff) brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde. Vedlagte behandlingsalgoritmer bygger på fyldig dokumentasjon over bruk og effekt av disse medikamentene hos døende. Legen skal imidlertid være klar over sitt ansvar når medikamenter brukes utenfor godkjente indikasjoner. Alle 4 medikamenter kan blandes i en sprøyte til applikasjon i sc pumpe

LCP(Liverpool Care Pathway) Evidensbasert veiledning i pleietiltak forutseende forskrivning av behovsmediskasjon seponering av unødvendige medikamenter psykisk støtte åndelig omsorg ivaretakelse av pårørende Modifisert 10-trinnsmodell for implementering av LCP

Lungekreft – en oppsummering

Stort samfunnsproblem ”Killing cancer” med dårlig prognose Om sykdom oppdages tidlig, håp om kurasjon Nye tiltak fra 2000 har bedret overlevelse og QoL Nasjonale retningslinjer

Røykeslutt: Det nest beste man kan gjøre for å forhindre lungekreft Å hjelpe pasienter å slutte og røyke er blant det mest kostnadseffektive man kan gjøre i helsevesenet Ligger i dag på fastlegen: fungerer røykavvenning på alle fastlegekontorer?

Stadig færre i alderen 16-24-år røyker daglig, i 2012 var det kun 7 prosent. Derimot er det lite endring i andelen unge som røyker av og til. For den voksne befolkningen under ett er andelen dagligrøykere nå nede i 16 prosent, mens 9 prosent bruker snus daglig. Daglig-røyker 2013 = middelaldrende, skilt, lavtlønnet, FrP-velger…

Takk for meg!