Rehabilitering i geriatrien med kommunalt utgangspunkt Gunnar Hjorth Kommuneoverlege i Modum og Krødsherad Ringerikskurset 21.4.2012

Vanlig definisjon (Wikipeda) Rehabilitering er den prosessen som foregår for at en pasient med erhvervet sykdom, skade eller funksjonsnedsettelse skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt i samfunnet. Dette omfatter både tiltak i forhold til medisinsk og fysikalsk behandling, deltakelse i fritidsmiljø og i arbeidsliv og utdanning

Nye utfordringer i samhandlingsreformen (SHR) Tradisjonelt har begrepet rehabilitering vært knyttet til et behandlingsopplegg av en viss varighet og kompleksitet Med SHR blir begrepet utvidet til også å omfatte mindre kompliserte tilstander og med et kortere tidsløp enn tidligere, når kommunene skal ta i mot pasienter fra sykehusene og som ikke er ferdigbehandlet, men som defineres som utskrivningsklare Vanskelig å skille rehabilitering hos eldre fra eldreomsorg generelt

Nøkkeltall Forholdet mellom personer over 67 år og personer mellom 20 og 66 (indikerer hvor mange alderspensjonister i forhold til yrkesaktive) I dag er tallet 1:6 I 2050 er forholdet i verste fall 1:2, i beste fall 1:3 Hvis 1:2: Hvert eneste yrkesaktive par får en eldre person å forsørge i tillegg til egne barn

Rehabilitering i Samhandlingsreformen Det er bred enighet om at rehabilitering har fått altfor liten plass i SHR Rehabilitering kan komme i ”skvis” mellom blålysmedisin i spesialisthelsetjenesten og den kommunale eldreomsorg ”Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2008-2011)” er langt tydeligere på samhandling enn samhandlingsmeldingen ”Jeg (statssekretær Roger Ingebrigtsen) vil jobbe for å binde mer av midlene i kommunen for å unngå at pengene går til parkeringshus og ikke til fysioterapi og ergoterapi.”

Forskrift om habilitering og rehabilitering Stilles krav om at det regionale helseforetaket skal sørge for at det ytes og tilbys nødvendig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i og utenfor institusjon Kommunen skal planlegge sin rehabiliteringsvirksomhet og ha oversikt over behovet. Kommunen skal sørge for at alle tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for rehabilitering og at det skal finnes koordinerende enhet for virksomheten.

Overordnet organisering De 4 regionale helseregionene har hvert sitt kontor som koordinerer tilbudet om rehabilitering. Disse har ansvaret for å ha en oversikt over det rehabiliteringstilbudet som gis i helseforetakene, kommunene og de private insitusjonene

Sentral enhet Rehabilitering (SeR) SeR: del av regional koordinerende enhet på Sunnaas sykehus, og er i Helse Sør-Øst tillagt ansvaret for vurdering av henvisninger fra fastleger, avtalespesialister og privatpraktiserende spesialister til private rehabiliteringsinstitusjoner (RHI) Sykehus søker direkte til RHI

Sentral enhet Rehabilitering Adresse: Postboks 174, 1451 Nesoddtangen Tel: 80030061 E-mail: rke@sunnaas.no, men ikke send henvendelser med personopplysninger Web: helse-sorost.no/rehabilitering

Kommunene får økte oppgaver I SHR får kommunene pålagt et utvidet ansvar for rehabilitering I mange kommuner er det (foreløpig) manglende oppfølging etter overføring fra sykehus og til kommunen, dette må bedres Et ambulerende rehabiliteringsteam med tydelig koordinator underlagt sykehuset anses som viktig og å være en sentral forbindelse mellom sykehus og kommune

Forutsetninger for god rehabilitering (og habilitering) Økt ansvar for rehabilitering Tilføre tilstrekkelig ressurser Brukermedvirking styrkes Tjenestene må koordineres bedre Kommunale, statlige og private tilbud må sees i sammenheng slik at tilbudet blir helhetlig og sammenhengende Faglig kvalitet og status skal styrkes

Rehabilitering i kommunene En vesentlig del av rehabilitering skjer i kommunene, eventuelt med veiledning fra spesialisttjenesten Må tilbys på arenaer de lever sitt liv: Hjemme, barnehage, skole, fritidsaktiviteter, kommunale institusjoner Kommunen har ansvar for å identifisere behov for hjelpemidler, bistå i søknadsprosessen og i samarbeid med NAV bistå i bruken Kommunen skal ha en synlig og lett tilgjengelig koordinerende enhet for rehabiliteringsvirksomheten Pålegg om individuell plan

Grensesnitt 1. og 2.linje Det er vanskelig å definere et grensesnitt mellom hva som er kommunal 1.linjetjenesteplikt, og hva som er 2. linje og som ikke er kommunal plikt, men som hører hjemme på sykehus eller opptreningsinstitusjoner Samme tilstand hos ulike pasienter har ikke nødvendigvis samme funksjonsutfall

Gruppering av pasienter med hjerneslag Gruppe 1: Lite slag/TIA Rask diagnostisk utredning Sekundær forebygging Informasjon til pasient og pårørende Tilbake til kommunen Gruppe 2: Moderate/store utfall Diagnostikk og akuttmedisinsk behandling Overvåking og forbygging av komplikasjoner Tverrfaglig vurdering og rehabilitering Først 2. linje og senere overført kommunen Gruppe 3: Omfattende utfall, terminalt syke pasienter Diagnostikk og medisinsk behandling Omsorg og pleie I regelen tilbakeføring til kommunen

Seleksjon av pasienter til rehabilitering Intet slår slagenhet på sykehuset, men pasientene skal tilbake til kommunen Ingen sammenheng mellom høy alder og effekt av rehabilitering Alder bør ikke være seleksjonskriterium for aktiv rehabilitering Eldre har trolig større nytte av rehabilitering enn yngre da yngre har større tilbøyelighet til spontan bedring Yngre og eldre slagpasienters behov er ofte ulike og målet for rehabilitering må sees i slik sammenheng

Organisering Kombinerte enheter (akuttbehandling og rehabilitering, helst samme avd. evnt. samme sykehus) har best dokumentert effekt Tilgang på dagrehabiliteringsplasser og rehabiliteringspoliklinikk for å sikre myk overgang til hjemmet eller kommunen og for senere vurdering av forløpet Mange slagpasienter vil kunne profitere på hjembasert rehabilitering, med støtte av ambulant team fra sykehuset og som koordinerer utskrivning, oppfølging og den videre rehabiliteringen i samarbeid med primærhelsetjenesten/kommunen Pårørende må involveres i rehabiliteringen Borte bra, men hjemme best??

ESD (Early Supported Discharge) Hypotesen: raskest mulig tilbakeføring til aktivt liv og trening i kjente omgivelser fremmer rehabiliteringsprosessen Flere studier i vestlige land inkludert Norge (Trondheim, Akershus og Oslo) Hensikt med studiene var å evaluere effekt og kostnader ved ESD Meta-analyse av 11 studier i samarbeid mellom ESD-forskere (Langhorne P, et al Lancet 2005)

Metode ESD Randomisert kontrollert studie Intervensjonsgrupper: Fremskyndet utskrivning til hjemmet med tett oppfølging av tverrfaglig team Kontrollgruppene fikk konvensjonell rehabilitering 11 studier internasjonalt: 1597 pasienter Hovedsakelig lett til moderat slag

Resultat/utfallsmål Primære mål: selvstendighet/overlevelse ved slutten av oppfølgingsperioden Sekundære mål: Aktiviteter i dagliglivet (ADL) og tilfredshet/livskvalitet

Resultater norske studier Trondheim studien: Høyere funksjonsnivå for EDS-gruppen og bedre helserelatert livskvalitet Ullevål sykehus: Studien viste at EDS-gruppen var mer tilfreds 3 og 6 mndr. etter slaget. Redusert risiko for død og avhengighet. Et gunstig resultat er avhengig av en systematisk oppfølging av et tverrfaglig team Akershus: tidlig utreise uten oppfølging viste negativ effekt sammenliknet med rehabilitering i institusjon

Kriterier for gunstig resultat? Planlagt og koordinert utskrivning Informasjonsflyt som en rød tråd i rehabiliteringen Slagteam som følger opp i hjemmet Tverrfaglig, spesialisert og koordinert opplegg Samarbeid med pasient og pårørende Det forutsetter tilstrekkelige ressurser i kommunehelsetjenesten og oppfølging av ambulant team og rehabilitering i slagenhet i første fase

Konklusjon Tilbudet med fremskyndet utskrivning og hjemmebasert rehabilitering gir lovende resultater Ser ut til å være et effektivt og viktig bidrag i rehabilitering etter hjerneslag Gjelder primært pasienter med moderat og lett slag Forutsetter tett samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten  

Rehabilitering i kommunene En arbeidsgruppe er blitt satt ned av HOD for å avklare rollefordeling mellom helseforetak og kommune Gjennomgå dagens pasientforløp Gi anbefaling om avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, inkludert de private rehabiliteringsinstitusjonene

Koordinerende enhet i kommunen Kommunen, enten alene, eller i samarbeid med andre kommuner bør (skal) ha slik enhet med egen koordinator Lovfestet krav om individuell plan hvor kommunens enhet må stå sentralt Skal sørge for at de som har behov for det blir raskt kontaktet av relevant fagperson Ambulerende team må følge opp den slagrammede også etter overføring til kommunen Ansvarsområdene må være tydelige slik at gråsoner ikke oppstår Brukerorganisasjoner bør involveres, og har en særlig rolle overfor pårørende. Yngre slagrammede har tendens til å gjemme seg og har særlig nytte av å samtale med likemenn allerede under rehabiliteringen Kommunalt tilbud om dagrehabilitering bør opprettes for de som har anledning til å være hjemme kveld/natt

Individuell plan som verktøy Dette er en plan som koordinerer alle de tjenestene en bruker/pasient mottar. Individuell plan kan brukes som verktøy for å koordinere de som tilbyr disse tjenestene slik at pasientens/brukerens mål kan oppfylles Brukeren skal være med å utvikle planen, men det er tjenestetilbyderne som har ansvaret for at det blir gjort

Mulige virkemidler Grenseoppgang mellom kommune og spesialisthelsetjenesten Fremskaffe data om tilbud og behov, spesielt i primærhelsetjenesten Utvikle gode kvalitetsmål (indikatorer) for resultatet av prosessen Strategisk forskning om rehabilitering i Norsk forskningsråd Tydeliggjøre funksjon som personlig koordinator (lovforslag) Gi helsepersonell plikt til å delta i arbeidet med individuell plan Presisere plikten for kommuner og helseforetak om å ha koordinerende enhet med ansvar for individuell plan

Mulige virkemidler 2 Kommunal medfinansiering av rehabilitering på sykehus og i privat rehabiliteringsinstitusjon vil legge til rette for at kommunene kan (må?) ta på seg større rehabiliteringsoppgaver De lovpålagte avtalene mellom helseforetak og kommuner bør understøtte gode forløp Behovet for økt faglig oppmerksomhet på rehabilitering i helse- og sosialfagutdanning bør vurderes

Mulige virkemidler 3 Plassere ansvar for individuell plan i kommunen der den enkelte har behov for tjenester både fra kommune og spesialisthelsetjenesten Skaffe flere hender. Det er større behov for flere hender enn for flere kroner

Fullfinansiering? Kommunene krever fullfinansiert reform Behov for kommunal medfinansiering

Hvordan skaffe flere hender Redusert arbeidsledighet kan gi maks 80 000 årsverk Høyere yrkesdeltakelse blant kvinner kan gi 120 000 ÅV Lik yrkesdeltakelse blant innvandrere som blant nordmenn flest vil gi 30 000ÅV Flere av dagens 300 000 uføre kan jobbe med nedsatt arbeidsevne Reduksjon av dagens sykefravær 150 000 Man må ikke gi opp arbeidet med å trekke grupper med lav sysselsetting inn i arbeidslivet Åpne for målrettet arbeidsinnvandring av yngre mennesker med pleieutdannelse

Oppfølging av slagrammede Dersom kommunene skal ha ansvaret for rehabilitering rett etter sykehusopphold må dette gjøres i tett samarbeid med sykehuset (individuell plan, fagteam) Ved rehabilitering utenfor hjemme må yngre slagrammede ikke innlegges alders/sykehjem, men på egnet institusjon for slag rehabilitering Derfor viktig med sentrale rehabiliteringsinstitusjoner Rehabilitering har større effekt hvis en samler enkelte grupper, for eksempel yngre slagrammede da dette virker motiverende for den videre opptreningen

Fredericiamodellen, metode Hverdagsrehabilitering Å ha metoder for hvordan fysiske, sosiale og kognitive evner kan opprettholdes og styrkes, slik at aldersbetinget funksjonsfall utsettes. Fastleger og sykehus opplever mindre pågang fra eldre, som etterspør færre helsetjenester. Samspill mellom eldre innbyggere og kommunen om rehabilitering og forbygging

Fredericiamodellen Hverdagsrehabilitering: Det er utviklet 10 prinsipper for hverdagsrehabilitering Resultat: Høyere livskvalitet for brukere og behovet for pleie utsettes. Fornøyde ansatte og redusert sykefravær Fredericia har spart 13 millioner13,9% pr bruker i hjemmetjenesten

Fredreciamodellen, bemanning Fra 1.2.2010, fast gruppe - 12 hjemmetrenere (=trenende hjemmehjelp) herav 2 i kveldsvakt - 1 planlegger (2x ½ stilling) - 3 terapeuter (2 ergo- 1 fysioterapeut) - 12 visitatorer - 1 leder (felles med andre instanser)

Terapeutenes oppgaver Utarbeide rehabiliteringsplan ut i fra brukerens behov og ønsker Sikre rehabiliterende enhetsinnsats hos brukerne Veilede hjemmetrenere og brukere og tilpasse mål og handlinger ut i fra brukerens aktuelle funksjonsevne Delta i hjemmetreningen sammen med hjemmetrener Selv utføre hjemmetrening ved komplekse problemer Undervise hjemmetrener i faglige emner som kongnitive problemstillinger, hofter, falleforebygging

Eksempel på ”rehabiliteringspakke” Tid: Hverdagsoppgaver personlig pleie 90 min Daglige besøk Antall besøk pr dag avhenger av mål i individuell plan og tilrettelegges i henhold til denne Personlige hverdagsoppgaver Hjemmeværende yter støtte og guiding til forflytninger, bad, påkledning, måltidservering Hjemmetrenere yter veiledning og rådgivning til brukeren omkring kost, ernæring og i å håndtere egen sykdom. Behovet for hjelpemidler vurderes med tanke på å være mer selvhjulpen

Navarsete, eldrebølgen og Fredericia modellen Stikkord om konsekvenser av en slik ”omveltning” Mer ressurser til forebygging og rehabilitering i kommunene, og mindre vekt på å bygge nye sykehjem og omsorgsboliger Flere fysioterapeuter og ergoterapeuter i eldreomsorgen Økt bruk av frivillige til å aktivisere eldre Tiltak for å sikre livsløpsstandard i eksisterende boliger Lovfestet tilbud til alle ved fylte 75 år om hjemmebesøk med helsesjekk og vurdering av treningsbehov Innleggelse på sykehjem vil være ”SISTE UTVEI.” Neste fase i gjennomføringen av Samhandlingsreformen vil handle om å styrke arbeidet med rehabilitering og forebygging

Kommentarer til Navarsete Viktig å ha fokus på det friske og ikke det syke. Hjelp til selvhjelp øker mestringsfølelsen og derved livskvaliteten Hyppig holdning: Vi har begrensede ressurser slik at passiviserende tiltak er det eneste vi har råd til Fredericiamodellen har sikkert noe for seg, men er neppe det helhetlige svaret på utfordringene i eldreomsorgen. Åpenbart vil det være behov for tusenvis av nye sykehjemsplasser, kommunale og private. Eksempel: Barnehagepolitikken Eldreomsorgen må innrettes slikm at flere kan bo hjemme lenger

Kommunal rehabilitering Ikke i stand til å ta hånd om fremtidens behov for rehabilitering. Må involvere andre instanser, ”frivillige”

Bestemor på sparebluss Det økte behovet for pleie som kommer med eldrebølgen må løses ved at: Eldre hjelper andre eldre Eldre får hjelp til å hjelpe seg selv Hovedproblemet et ikke mangel på penger mnen på hender

Samarbeidsavklaring mellom sykehus og kommunen Må avklare oppgaver, arbeidsfordeling og samarbeidsformer Viktige deler: Kunnskapsutvikling, utarbeide individuell plan. Veiledning og oppfølging Samarbeidet bør være overlappende Personell fra 1. linjetjenesten kontakter pasienten i sykehuset Sykehuset har en forlenget arm ut i kommunen Sykehuset tilbyr veiledning og rådgivning og gir tilbud om polikliniske kontroller for utskrevne pasienter

Foto fjernet pga. copyright

Oslo-studien, organisering Koordinator for rehabilitering i hver kommune/bydel overordnet ansvar for organisering av tilbud til den enkelte bruker også være en kontaktinstans for 2.linje-tjenesten Rehabiliteringsteam i hver kommune Funksjon: være en kunnskapsbase, en rådgivende instans være pådriver for organisering av ansvarsgrupper en kontaktperson rundt pasienten som koordinerer tiltakene Teamet bør samarbeide med koordinator for rehabilitering i kommunen

Ansvarsgrupper Anbefales opprettelse av ansvarsgruppe der det er behov for tverrfaglig rehabilitering. Sammensetning avgjøres ut fra brukerens behov og eksisterende ressurser. En i gruppen er kontaktperson og bindeledd mellom de ulike instanser innad i kommunen, både helsepersonell og pårørende Vedkommende har også kontakt med sykehuset og andre samarbeidspartnere

Virker ergoterapi? Oppsummeringen viste at: Anbefaling: ergoterapi med fokus på å bedre ADL etter slaget ga økte ferdigheter i ADL og reduserte risiko for forverring. Anbefaling: ergoterapi skal være tilgjengelig for alle som har hatt slag Gunstig med trening i kjent miljø

Konklusjon vedr ergoterapi Rehabilitering i hjemmemiljøet etter akuttfasen er gunstig Forutsetter at det er nok ressurser i kommunehelsetjenesten! Ergoterapi fremmer aktivitet og deltakelse etter slag Hjemme-miljøet er en god arena for å gi ergoterapi-tilbud Brukerfokusert praksis som involverer pårørende