Kompleksitetstenkning i sykehus Organisering, ledelse og utvikling Hans Petter Iversen 27.9.07

Kompleksitetstenkning: Litt om bakgrunn Kompleksitetstenkningen bygger mye på relasjonell psykologi og sosiologi, men har vokst fram fra: Matematisk kaosteori (kan i liten grad forklare menneskelig handling og innovasjon) Teorien om dissipative strukturer (utgangspunkt i forskning i gasser og væsker – tidens irreversibilitet og prinsippet om selvorganisering er sentralt) Teorien om komplekse adaptive systemer (CAS) (utgangspunkt i datasimuleringer med mange aktører i nettverk – aktørene oppfører seg i henhold til egne prinsipper for lokal interaksjon – resultatet er uforutsigbart) Disse teoriene ses i sammenheng med relasjonell sosialpsykologisk og sosiologisk tenkning med utgangspunkt i George H. Mead og Norbert Elias. Det relasjonelle menneskesynet eller menneskemodellen er det sentrale utgangspunktet i kompleksitetstenkningen. Resultat av samhandling – interaksjon mellom mennesker – er prinsipielt uforutsigbart. Tenkningen kalles gjerne ”komplekse responderende prosesser” (CRP) (Stacey m.f. 2000)

Etablert teori (systemteori - NPM) Organisasjoner ses i stor grad som systemer Det eksisterer en eller flere helheter som organisasjonen inngår i (enhet, avdeling, foretak, regionale foretak etc.) En forsøker å trekke klare grenser mellom innsiden og utsiden av organisasjonen Endring i organisasjonen kommer i prinsippet utenfra (omgivelsene, ledelse, eiere, markedet) Endringer manifesterer seg på en rasjonell og oversiktlig måte i organisasjonen Videre endringer kan derfor planlegges og iverksettes – fremdeles utenfra Les mer om systemteori – klargjør begrepet. Det ser ut til at kompleksitetsteoretikerne stempler (det meste av) etablert teori som systemteori. Utgangspunktet her er en mekanisk og rasjonell oppfatning av organisasjoner, kfr. Scientific Management og Administrative Management. Man erkjenner imidlertid at det finnes andre og mer nyanserte oppfatninger av organisajoner (Stacey m.fl. Side 18). Men man går ikke inn på en omfattende framstilling av organisasjonsteori i denne sammenheng. For noen – særlig blant øknomomer, er ”management” et overordnet begrep – som også omfatter organisasjonsfag/org.teori (kfr. Nylehn). Management er en annen faglig tradisjon enn organisasjonsteori – både videre og snevrere. Kan dette ha betydning for beskrivelsen?? I økonomifaget er det stort sett et rasjonelt, aktørbasert og positivistisk perspektiv på organisaejoner, med en instrumentell grunnholdning (Nylehn). En bredere – sosiologisk, aksjonsorientert eller statsvitenskapelig orientert er kanskje ikke tilstede. Stacey m.fl. hevder at dagens dominerende organisasjonsdiskurs baserer seg på to tråder/spor: 1) Scientific management og 2) systemtenkning/systemteori, og hevder at begge har til felles at de baserer seg på en naturvitenskapelig tenkning om menneskelig handling på måter som reflekterer Kants dualisme når det gjelder årsaksforklaringer i naturen og i menneskelig handling. Det skilles her mellom en formativ teleologi (systemteori) og en rasjonell teleologi (Scientific management). Organisasjoner ses enten som redskap/mekanismer eller som system. Disse perspektivene begrenser synet på relasjoner og menneskelig handling. Frihet og deltakelse blir ekskludert og plassert utenfor mekanismen eller systemet. Dette har man forsøkt å gripe, bl.a. ved å ”styre inn” deltakende prosesser eller demokrati, og slik utvide grensen for systemet. Men manageren eller operatøren står fremdeles utenfor. Skillet mellom lederen og organisasjonen består herigjennom. Disse to tenkemåtene greier derfor ikke å forklare menneskelig frihet og den nært beslektede muligheten for transformativ forandring. Systemteori ble utviklet ut fra noen forskere som arbeidet på beslektede områder i 30- og 40-åra. Viktige papers ble publisert rundt 1950. Områdene var bl.a. systemkontroll, computerspråk og ny psykologi som reaksjon på adferdstenkningen (cognitivism). Disse nye tenkemåtene ble til et nytt paradigme der helheten ble sett som et system og delene som subsystemer under dette. Et system ble i sin tur tenkt som et større suprasystem. Fokuset skiftet gjennom dette fra den enkelte del til samhandlingen/samspillet mellom delene i utformingen av et system og av systemene i utformingen av et supra system. De nye systemteoriene ble utviklet langs tre hovedretninger: Generell systemteori (von Bertalanffy Kybernitikk og Systemdynamikk Alle disse tre fikk mye oppmerksomhet fra 1950 og utover. Det samme gjelder også kognitiv psykologi og comutere/computerspråk. Ingeniører tok ledelsen i utviklingen av kybernetikkteori og systemdynamikk. Mens biologene utviklet generell systemteori. Stacey m.fl. (side 64) sier at denne ”systembevegelsen” – spesielt gjelder dette kybernetikken – utgjør grunnlaget for dagens dominerende management-tenkning/-diskurs, og har gjennom dette også importert ingeniørenes forestillinger om kontroll inn i forståelsen av menneskelig aktivitet. Et par bemerkninger om hver av disse: Den sentrale oppfatningen/begrepet i generell sytemteori er begrepet likevekt/homeostase- systemet har en sterk tendens til å bevege seg mot likevekt, orden og stabilitet. Dette forutsetter gjennomtrengelige grenser – som åpner for interaksjon med andre systemer. Fører med seg organisasjonsteoretisk et fokus på rolleavklaring, oppgavebeskrivelser og lederrollen blir en kontrollrolle ved grensen. Denne forestilling om grenser er grunnleggende for systemtenkning. Kybernetiske systemer er selv-regulerende, målstyrte systemer som tilpasser seg til omgivelsene, for eksempel varmesystemet i en bygning, med en temostat stilt på et måltall på grensen. Termostaten viser hele tiden gap/avvik i forhold til mål, og sørger for å slå systemet av og på. Plan- og budsjettsystemer med sine kvantifiserte mål er bygd opp på samme måte. Dette gjelder også kvalitetssystemer. Også TQM og BPR er fundamentalt sett kybernetiske i sin natur. Ledere og organisasjonsforskere innen disse tradisjonene er derfor ofte dominert av kybernitikk-forestillinger. I systemdynamikk var det også ingeniører som tok ledelsen. Oppmerksomheten ble vendt mot økonomi og industrielle ledelsesproblemer. Her er matematiske modeller av systemer konstruert. Disse består av gjentakende , ikkelineære ligninger som spesifiserer hvordan systemet forandrer status over tid. Forsterkning – som positiv eller negativ feedback anerkjennes – i motsetning til i de to andre systemteoriene En annen forskjell er introduksjonen av ikke-lineær respons inn i kjeden av sirkulær årsaksvirkning – som kan føre til uventede og uintenderte resultater. Det kan ikke lenger antas at sytemet beveger seg mot likevekt. Systemet er ikke lenger selvregulerende. Denne systemteorien hadde liten betydning innen ledelsestenkning, men har fått mye oppmerksomhet de senere årene i forhold til forestillingen om lærende organisasjoner (Senge 1990). Kan all etablert teori ses som systemteori Hva med aktørorienterte teorier Hva med institusjonalisme

Etablert teori (systemteori) Det eksisterer klare (lineære) årsak – virkningsforhold – også i organisasjoner Planlagte, styrte endringer i organisasjonen kan innføres utenfra - med ønsket resultat Her kan for eksempel bestemte endringsteknikker brukes med suksess (målstyring, BSC, BPR, TQM, LEAN organisering, gjennombruddsmetoden, medarbeidersamtaler, verdibasert ledelse etc.) Tilpasning av organisasjonen til endringer i omgivelsene (for eksempel endringer i markedet) kan gjøres Stabilitet i organisasjonen kan (og bør) etableres (likevektsperspektivet i systemteori) Forutsigbarhet i organisasjonen kan (og bør) etableres Lineære – sirkulære. Kontinuitet - diskontinuitet

Syn på organisasjon og ledelse (systemteori) Organisasjonen ses som et objekt som kan styres og manipuleres Ledere (subjektene) står prinsipielt utenfor objektet (utenfor eller på grensen av organisasjonen), på samme måte som forskere og konsulenter Ledere har fra sin ”utenfraposisjon” oversikt over objektet (organisasjonen) Ledere har kontroll over objektet/organisasjonen Ledere kan derfor under tilnærmet kontroll utvikle og endre objektet (organisasjonen) dit de vil Ledelse er et individuelt og forutsigbart fenomen

Syn på utvikling (systemteori) Utvikling er lineær (klare årsak – virknings forhold) Utvikling er forutsigbar Utvikling foregår innenfor gitte rammer (økonomisk, organisatorisk, ledelsesmessig, faglig, personellmessig, bygningsmessig etc.) Utvikling er styrt (av ledelsen) – ut fra ledelsens mer eller mindre frie valg Utvikling skjer best gjennom harmoni (stabilitet og likevekt i systemet) Konflikter ses som dysfunksjonelle og bør fjernes Prosesser ses som virkemidler for å nå mål

Stemmer teoriene med våre erfaringer? Hvorfor er organisasjoner slik de er? Hvorfor blir tidligere planer aldri realisert slik de var tenkt og beskrevet? Hvorfor blir resultatet alltid annerledes enn planen – for eksempel når det gjelder oppgaveløsning, makt/autoritet, struktur, kultur, utvikling, endring og aktivitet/produksjon? Hvorfor virker ikke planer og modeller etter hensikten? Er det meningsfylt å etterstrebe stabilitet og kontroll i en organisasjon? For hvem er det i så fall meningsfullt? Hvorfor snakker man som om endringsprosesser er noe som går over, som om man etterpå skal komme inn i en eller annen form for permanente løsninger? Hvorfor blir man stadig misfornøyd med lederne? Har det noe å gjøre med selve ledelsestenkningen?

Kan ledere plassere seg utenfor organisasjonen? Kan de i så fall plassere seg utenfor relasjonene? Arbeidsrutinene? Kunnskapen? Kulturen? Historien? Samarbeidet med andre? Strategiene? Disse sidene av virkeligheten er menneskelige (sam)handlinger (i arbeidskonteksten) og eksisterer bare i menneskelig relasjonell erfaring, ikke i seg selv Kan noen - noen gang - plassere seg selv utenfor slik erfaring? I lengre tid? Kan de da også plassere seg selv utenfor sin egen erfaring? Sin egen historie? Sine relasjoner med andre? Denne må jeg jobbe mer med

Menneskesyn: Individet og relasjonene - kompleksitetsteori Forestillingene om individet, gruppen, organisasjonen og samfunnet som egne, distinkte nivåer i menneskelig samhandling forlates Det individuelle og det sosiale eller samfunnsmessige forstås som to sider av samme fenomen – menneskelig relatering Mennesket kan ikke forstås uten gjennom symbolsk formidlet samtale og samhandling (verbalt språk, kroppsspråk, gester etc.) De psykologiske, kroppslige og sosiale prosessene ses som sammenvevde prosesser Menneskenes dagligdagse relasjonelle erfaringer tas på alvor Det skilles ikke mellom teori og praksis – man er alltid i praksis – og praksis er genuint relasjonell. Teori er dermed en del av praksis Menneskene er i utgangspunktet deltakende og relasjonelt selvorganiserende (det blir ikke kaos når lederen er borte!) Alle mennesker er avhengige ”Mennesket gjennomgår ikke en prosess – mennesket er prosess” (George Herbert Mead 1934)

Kompleksitetsteori – organisasjon og ledelse Organisasjoner ses som relasjoner mellom mennesker og som komplekse relasjonelle prosesser Alle deltar og påvirker disse prosessene - med ulik grad av innflytelse Det som foregår i ”skyggeorganisasjonen” (temaer som ikke er legitime, samtaler som foregår i krokene, på julebordet, på festene) er også viktig (og bør følgelig bringes ut av skyggen og fram i lyset) Det eksisterer ingen fast organisasjonsstruktur - bare mer eller mindre varige mønster av relasjoner og prosesser Det finnes ingen helhet som organisasjonen utgjør eller er en del av Det finnes ikke klare organisasjonsgrenser, og følgelig heller ingen ”innside” og ”utside” av organisasjonen Endring og utvikling kommer ikke ”utenfra” organisasjonen – men gjennom kontinuerlige samhandlinger og samtaler - i relasjoner Endringer skjer kontinuerlig, men manifesterer seg ikke på en oversiktlig måte i organisasjoner Planlagte, styrte endringer kan ikke innføres med ønsket resultat Organisasjonen kan ikke tilpasses

Forts. organisasjon og ledelse Alle relasjoner i organisasjoner er også maktrelasjoner – makten er innvevd i relasjonene. Makt er relasjonell; ikke ”noe” man har eller besitter Også ledelse er relasjon(er). Ledere kan gi signaler og ta beslutninger som angår mange andre mennesker, men de kan ikke kontrollere andres respons Ledere har ikke oversikt over organisasjoner (altså relasjoner og prosesser) – bare over noen tema, spørsmål og relasjoner Ledere har følgelig heller ikke kontroll i organisasjoner Ledere kan ikke utvikle organisasjoner (de kan bidra og påvirke) Det er ikke klare årsak – virkningsforhold (relasjoner er komplekse) Organisasjoner preges av paradoksal (samtidig forekommende og motsetningsfull) stabilitet og ustabilitet Framtida er prinsipielt og konkret uforutsigbar (kfr. murens fall, situasjonen i Irak, nytt sykehus på Eikrem)

Syn på utvikling Utvikling er ikke-lineær (også stabilitet, gjentakelser, brudd og vendinger). Ikke enkle årsak-virkningsforhold Utvikling er uforutsigbar – fordi man ikke kan vite hva som kommer ut av menneskelig samtale og samhandling Utvikling skjer (også) gjennom konflikt, ulikheter og paradokser (ikke bare harmoni) Utvikling foregår ikke innenfor gitte ”rammer” – ”rammene” er del av kontinuerlige og uforutsigbare endringer Utvikling er ikke styrt, men kan kontinuerlig påvirkes av deltakerne Denne må bli bedre

Alle ledere kan Delta i pågående samtaler og samhandling i organisasjonen Bidra til å skape mening i ulike situasjoner lokalt Innse og være åpne på at de ikke har oversikt og kontroll Være tydelige på betydningen av relasjoner – også når det gjelder makt og autoritet Bygge ned kontroll- og rapporteringsrutiner Bidra til å skape tid, rom, arenaer og kultur for åpenhet og gode relasjoner Argumentere for sitt syn og påvirke andre – også langsiktig/strategisk Være oppmerksomme på at det er mulig og nødvendig å ta andres perspektiv

Generelle implikasjoner Kompleksitetsperspektivet gir nye muligheter til å ta ordinære, dagligdagse erfaringer på alvor En åpen, utforskende og undersøkende holdning og praksis blir viktig for alle (ikke bare for formelle ledere) Ulikheter og mangfold kan være avgjørende for forandring Makt, konflikt og angst er viktige forutsetninger for utvikling Det er sterke begrensninger i forutsigbarhet i organisasjoner Det er sterke begrensninger i valg av retning i organisasjoner Det er begrensede muligheter til kontroll – å innse det kan bety en mer åpen holdning og praksis Potensialet for suksess ligger i paradoksale prosesser (samtidig forekommende og motsetningsfulle) Stabilitet og endring (i organisasjoner) Oppbygging og nedbygging (for eksempel budsjetter, type tjenester) Ovenfra og nedenfra (for eksempel utviklingsprosjekter) Standardisering og individuell tilpasning (for eksempel utvikling i sykehus) Brukermakt og fagprofesjonell makt (tjenester til ulike brukergrupper)

Organisering og ledelse i sykehus – hva har skjedd? Fra regionalt (fylkeskommunalt) til statlig eierskap og styring Organisering i foretak (konsernmodell) – sammenslåinger av sykehus og institusjoner Omorganiseringer på lavere nivå – avdeling, enhet, team (klarere organisasjonsenheter) Delegering av myndighet på viktige områder (sentralisering og desentralisering) Enhetlig ledelse og profesjonelle styrer – større avstand til den faglige verden Forsøk på å få til mer og bedre mål- og resultatstyring Økt fokus på budsjettdisiplin og kostnadskontroll – men paradoksalt nok også økte underskudd Innføring av kvalitetssystemer Internprising Mer fokus på logistikk/pasientflyt Noen forsøk med bestiller–utfører-modeller Strategisk kommunikasjon - forsøk på ”omdømmestyring” Dette er NPM/management-inspirerte endringer – basert på systemteori og Scientific Management

Konstruktive paradokser - sykehus? Samtidig avpolitisering og repolitisering (bygg/lokalisering, funksjonsfordeling) Mer ledermakt – større avstand gir også nye rom for fagfolkene Omorganiseringer ovenfra kan gi nye handlingsmuligheter nedenfra Brukermedvirkning/-makt – hvis den skal ha betydning for kvalitet eller demokrati må den gjøres reell (ikke bare brukerutvalg og brukerundersøkelser) Nye organisasjonsformer – enda mer penger? Nye oppgaver (forskning, utdanning, oppl.) gir åpning for nye relasjoner (mellom fagfolk i sykehus og i høgskoler/universitet/forskningsinst.) Standardisering forutsetter også fokus på arbeidsprosesser – vil også åpne for å vise standardiseringens grenser og fokus på individuell tilpasning Gjennomsiktighet/transparens åpner også muligheter for refleksjon, diskusjon og fokus på utvikling Fokus på strategisk kommunikasjon og omdømme (glasur) – fokus også på innhold??? Forskjellighet på ulike fag- og organisasjonsfelter i sykehus

Konstruktive paradokser – psykiatri som eksempel Sykehusreform – opptrappingsplan Medisinsk psykiatri – lokalbasert psykisk helsearbeid Faglig konkurranse – hvilken kunnskap – hvilken praksis? Endringskrav nedenfra – og ovenfra Makt og kontroll – nye arbeidsformer – fokus på nedbygging av makt og tvang Nedbygging av døgninstitusjoner – oppbygging av ambulant arbeid, familie- og nettverkssentrert arbeid Nye lederroller – ikke bare medisin eller management - må inkludere mangfold, tverrfaglighet og flerfaglighet Gjennomsiktighet – fokus også på innholdet i fagutøvelsen Brukermedvirkning – brukermedvirkningens grenser (”avsløring”)