«Tanangermodellen» Organisert Diabetesbehandling i primærhelstejensten Kristian Jong Høines Spesialist i Allmennmedisin Fastlege Kristina Ravnås Sunde Diabetessykepleier Tananger Legesenter

Hvem er vi? Fire fastleger og turnuslege ca 5000 listepasienter 3,8, årsverk medhjelpere fordelt på 4 sykepleiere og 2 legesekretærer

Bakgrunn Stor intern variasjon i utredning og behandling av diabetes Usikkerhet med hensyn til diagnostikk i enkelte tilfeller Mange pasienter hadde ustabil oppfølging Stort behov for bedre veiledning til diabetespasienter Ønske om generell kompetansehevning

Pasientgrunnlag Prevalens av diabetes type II ca 5% av menn og 3,5-4 % av kvinner I vår praksis antatt ca 300-350 pasienter Muligens er ca halvparten av pasientene egentlig udiagnostisert Potensiale på 600 pasienter.

Pasientgrunnlag Har vi nok pasienter med diabetes? Type I diabetes ca 25 pasienter Type II diabetes ca 350 pasienter

Teamet Hos oss består diabetesteamet av: Fastlegen for den enkelte pasient Sykepleier med diabetesansvar Resten av medhjelperne

Fordeler? Medhjelpere er mer konsekvente i å følge opp rutiner og prosedyrer? Medhjelpere har mer tid til pasientene? Medhjelpere er lettere å få tak i for pasientene? Mindre arbeid for legen?

Oppgavefordeling Diabetessykepleier Rutiner ved utredning av diabetes Kost og livsstilsveiledning Praktisk oppfølging ved oppstart av insulin Årskontroller

Oppgavefordeling Lege Utredning av diabetes Regulære kontroller Årskontroller

Hvordan Fungerer det?

Samhandling

Nyoppdaget diabetes Ved mistanke settes pasienten opp til utredningstime hos lege Fastlegen rekvirerer utredningsprøver Ofte oppdages disse pasientene i forbindelse med andre kontroller som «helsjekk»

Utredning Følger nasjonale retningslinjer for utredning av diabetes. Har nylig endret interne prosedyrer i forhold til ny utredning med risikovurdering og bruk av HbA1c

Nyoppdaget diabetes Når diagnosen er bekreftet settes pasienten opp til samtale med diabetessykepleier. Også pasienter med HbA1c 6,0-6,4 tilbys kontrollsamtale hos sykepleier. Det rekvireres eventuelle tilleggsprøver. Lege kommer inn ved slutten av konsultasjonen

Nyoppdaget diabetes Diabetessykepleier Hva er diabetes Kost Fysisk aktivitet Blodsukkermåling/dagbok

Nyoppdaget diabetes Lege Medikamenter? Behandlingsmål

nyoppdaget diabetes Etter at legen har vært inne Neste kontroll. Årskontroll. Henvinsning til andre spesialister/øyelege.

Årskontroll Alle pasienter med diagnosen diabetes kalles inn til årskontroll etter liste. Vi setter alle pasienter inn i innkallingslisten i journalsystemet. Vi kaller dem inn måneden etter at det har fødselsdag. Årskontrollen er et åpent tilbud for våre pasienter.

Årskontroll En uke før kontroll tas blodprøver Urin stix Microalbuminuri HbA1c Kolesterolprøver Kreatinin

Årskontroll Tema hos sykepleier Diabetesregisteret Øyekontroll Fotstatus Blodtrykk Røykestatus Vekt, høyde og midjemål Gjennomgang blod og urinprøver Blodsukkerkontroll

Årskontroll Hos Lege Medikamentell behandling Gjennomgang av prøvesvar Behandlingsmål

Oppstart av Insulin Ved behov for insulin skriver legen ut resepter og pasienten settes opp til time hos sykepleier Har med eget utstyr til denne timen

Oppstart av INsulin Tema for introduksjonssamtale: Injeksjonsteknikk Føling Blodsukkermåling Doseringstabell Kontaktinformasjon

Lege inn ved slutten av samtalen Definere behandlingsmål videre. Kontrolltime hos diabetessykepleier etter ca 2 uker

Tema - kontrollsamtale Gjennomgå diabetesdagbok Spørre om føling Justere dose Sette opp kontroll

«Vanlige» Kontroller Hos Legen Hver 2-4 måned HbA1c Dagbok Stix Ved behov settes det opp timer hos sykepleier

arbeidsmengde? 3 mnd i vår 26 årskontroller 11 samtaler med pasienter med nyoppdaget diabetes 5 samtaler med pasienter med redusert glukosetoleranse 1 oppstart av insulin 13 annet

Virker det? Med organisert diabetesbehandling har vi oppnådd: Økt pasienttilfredshet Økt etterlevelse av retningslinjer Mer standarisert behandling Økt bevissthet på legekontoret Lavere tidsforbruk for legen Bedre diabetes kontroll?

Barrierer og hindringer Det er tidkrevende? Det tar noe ekstra tid å implementere rutinen, men når den er implementert går tidsbruket ned for legen. Det er resurskrevende? Man må avsette tid til dette ved å bruke medhjelpere dedikert og til å gi tilstrekkelig opplæring. Det er kostnadskrevende? Medhjelperårsverk koster mye og refunderes ikke via Helfo. Med vår organisering går det i balanse, men det foreligger ikke noe økonomisk incitament til å drive på denne måten

Oppsummering Med organisert diabetesbehandling har vi oppnådd: Bedre kontroll med behandling Mer fornøyde pasienter Lavere tidsforbruk for legen Ingen netto kostnadsøkning Økt fokus på behandlings kontroll i hele senteret