Journalføring

Lover og forskrift Helsepersonelloven kapittel 8 om dokumentasjonsplikt Pasientjournalloven Forskrift om pasientjournal Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 5 om innsyn i journal Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (tvang og makt)

Formålet er forsvarlig behandling God kvalitet Helsepersonell må derfor ha en lett tilgang til nødvendige opplysninger pasienten og helsehjelpen Krav om tilstrekkelig med informasjon før det ytes helsehjelp Sikring av personvernet: Kun de opplysninger som er relevante og nødvendige for helsehjelpen Sentrale hensyn er konfidensialitet og pasientens integritet Forsvarlighet Tillit Bidra til å ivareta pasient- og brukerrettigheter Bl.a. retten til medvirkning og informasjon

Gjelder ikke når helsepersonell (for-2011-12-16-1393) …er mottakere av omsorgslønn …yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som ikke er å anse for helsehjelp Unntak: journal skal føres ved vedtak om tvang og makt etter kap. 9

Hva er en journal? «samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp…» jf. forskriften § 3 a Opplysninger i alle former: Lyd, bilder, skrift, kardex osv En journal for hver pasient (felles for hele virksomheten, men kan unntaksvis deles opp (somatikk, psykiatri osv))

Hvem skal føre journal? «Den som yter helsehjelp», jf. hpl. § 39 første ledd Plikten gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell

Skal føres elektronisk Behandlingsrettet helseregister Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

Hvorfor dokumentere? Forsvarlig behandling Kommunikasjon: Mellom enheter Mellom helsepersonell Kvalitetssikring Ryggdekning Melding til registre (meldeplikt)

Hva skal føres? Alle «relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen…..», jf. hpl. § 40 Forskrift om pasientjournal § 8 «…samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt» Meldeplikt: Bl.a. helseregistre, Fylkesmannen ved betydelig personskade, til Koordinerende enhet ved behov for individuell plan og koordinator Opplysningsplikt: Bl.a. kommunens helse- og omsorgstjeneste, nødetater, barnevern

Forts. Skal føres i samsvar med god yrkesskikk, bl.a. Struktur i journal Skille mellom fakta og vurderinger Ordlegging – altså hvordan man ordlegger seg (ingen spissformuleringer) Ting som kan bli tatt opp i ettertid Skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell Det skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal I kommunen gjelder dette for sykehjem

Fortløpende Journalen skal føres fortløpende Dvs uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt

Språk (Forskriften § 7, første ledd) Norsk , men kan føres på dansk eller svensk under forutsetning av at dette er forsvarlig

Ledelsens ansvar Opprette og drifte journalsystemet Retningslinjer for hva som skal føres

Kort om innsyn i journal Pasienter og brukere har rett på innsyn , men «kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær» En representant kan få innsyn Nærmeste pårørende har også rett til innsyn dersom pasienten: Er under 16 år (informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret må gis dersom barnet er under 18) Samtykker til det Åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning. Dør

Nasjonal kjernejournal Viktige opplysninger om helse blir lett tilgjengelig for den som yter helsehjelp (f.eks. ø-hjelp) Se Helsenorge.no Kjernejournal reddet liv