Et psykologisk perspektiv på smerte Tverrfaglig kurs i revmatologi 21 Et psykologisk perspektiv på smerte Tverrfaglig kurs i revmatologi 21.11.16 psykolog Elin Fjerstad Innledningsvis si litt om smerte kartlegging av smerte. Slik jeg snakker om smerte, er slik jeg snakker til pasienten, det jeg formidler til dere nå om smerte i dag, trenger også pasienten, fordi kunnskap gir grunnlag for mestring. 5 bud, tips eller råd.

Langvarige smerter 30 % av befolkningen angir moderate til sterke smerter (Breivik et al 2005) 40 % av trygdeutgiftene tilskrives smertetilstander Har 3-4 ganger økt risiko for angst og depresjon Fordoblet risiko for suicid (Tany & Crane, 2006) Kun 10 % av smertetilstandene kan forklares med objektive funn Ensom opplevelse, som deles av mange. Varierte mellom 12-30 %, med Norge, Polen og Italia på topp og Spania, Irland og Storbritannia nederst. Kjenn etter generasjon. Forekomst øker med alderen, kvinner ligger høyere enn menn ndg muskel og skjellett, takke og bukke for sine objektive funn, langt verre å ha en sykdom uten at kroppen bærer bevisbyrden for at du er en troverdig og ikke-psykisk person og som det dessuten følger mange meninger om, holdninger til, og

Inndeling av smerte Lokale smerter Regionale smerter Generelt utbredte smerter Nociseptisk smerte oppstår ved at smertereseptorer aktiveres Nevropatisk oppstår ofte ved skade eller dysfunksjon av nervevev Ideopatisk uforklarlige smerter smertekart

Kartlegge smerte Hvor har du vondt? Smertekart Kan du beskrive smerten din? McGill Pain Questionaire Hvor lenge har du hatt vondt? Hva har du prøvd? Hvordan påvirker smerten deg i hverdagen? Hva tenker du selv om årsaken til smertene? Hvem er personen, bakgrunn, historie, ev traumer etc Smertelokalisasjon, bruke smertekartet, lokal, regional eller generaliserte Om det siste, forklar hvorfor du spør, ikke fordi at jeg tenker at det er psykisk, men fordi jeg vet at smerte påvirkes av hvordan vi har det i livet. Smerteintensitet kan måles på VAS-skala Smerteterskel er det punktet hvor den minste intensiteten merkes som smerter og smertetoleranse er det punktet hvor smerten defineres uutholdelig. Er mer avhengig av psykologiske faktorer enn smerteterskel, for eksempel bekymrede pårørende og bøtte med isvann

Smerte har en funksjon Barn født uten følsomhet for smerte kan bite av seg tunge og lepper, og dør uten at alvorlige infeksjoner oppdages (Indo 2008) Redusert smertefølsomhet kan føre til forsinket legebehandling og feildiagnostikk (Granot et al 2007).

Akutt og langvarig smerte Akutt smerte Langvarig smerte Et varsel om at noe er galt Smertestillende medisiner har effekt Strategi: Unngåelse Har ingen funksjon Varer ved selv uten vevsirritasjon Medisiner i beste fall kortvarig effekt Krever en annen strategi

Hvem har mest vondt? Smerte vises ikke utenpå

1. Tro på pasienten Smerte er det pasienten sier er vondt! Grad av smerte er ikke knyttet til grad av betennelse/sequele Formidle at jeg tror på deg, du har akkurat så vondt som du sier at du har. Vi kan nemlig ikke se smerte, vi tror vi ser smerte når vi ser på ansiktsuttrykkene til folk, eller hendene mine, de er ganske ødelagt, og da er det lett å tro på meg når jeg sier at de er vonde innimellom, men smerten finnes ikke i hendene, men i hjernen, og hva som foregår der, ser dere ikke. Problemet for de som har revmatiske sykdommer som ikke synes, er nettopp dette, kroppen er ikke troverdig, bærer ingen bevisbyrde for at de snakker sant når de sier at de har vondt. Hvis du tar deg selv i å tenke, han kan da virkleig ikke ha så vondt, da kan du egentlig ikke hjelpe han med smertene.

Hva er smerte? Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som forbindes med faktisk eller mulig vevsødeleggelse, eller som beskrives som vevsødeleggelse. (International Association for the Study of Pain) Smertesignalet forteller ikke hele historien, så mange andre faktorer spiller inn fordi hjernen er inni bildet.

Prøvene dine er fine. Jeg finner ingenting som skulle tilsi at du har så vondt. Prøvene dine er helt fine. Det er veldig bra, men selv om de er fine, har jo du fortsatt så mye vondt. Det vil jeg gjerne hjelpe deg med. Bevisbyrden for smerteopplevelse finnes ikke alltid som objektive funn, hvordan formidler vi at vi tror på pasienten?

2. Forklar smerte Dualisme Smerte er enten fysisk og sitter i kroppen (ekte smerte) eller den er psykisk (innbilt) og befinner seg et sted i sjelen Portteorien Psykologiske signaler virker inn på overføring av smerteimpulser på ryggmargsnivå Melzack & Wall, 1965 Starter vi med smerteforståelse, og slik jeg kommer til å snakke om dette til dere, er slik jeg snakker om det til pasientene. Slik var det før, men ikke nå. Må skjønne psykologien i fysiologien, vår jobb å hjelpe med det.

Smerte er både fysisk og psykisk Thalamus Oppmerksomhet Minner Tolkning Forventning Planer Andre nettverk i hjernebarken smertenettverk Ryggmargens dorsale horn Frykt angst Smerteopplevelse, lidelsen Ikke bare i dorsale horn at smerte moduleres, men i alle nivåer i sentralnervervesystemet, fungerer både som gass og brems. amygdala Den periakveduktale grå substans nociseptorer P. Brodal, 2005

Biopsykososial forståelse av smerte ssmsm smerteatferd f følelse oppmerksomhet nocicepsjon

Psykoedukasjon: Smertesignalets vei Smerte aksen Smerte er en sans slik som lukt og syn som reagerer på ekstern stimuli. Kroppen må holde seg oppdatert på det som skjer, Smertereseptorenes oppgave er å reagere på ytre stimuli, da går alarmen og smertesignalet sendes videre gjennom nervetrådene akkurat som når signaler transporteres gjennom en strømkabel. Tynn eller tykke fibre avgjør hvor fort informasjonen går til hjernen. Brenner oss på kokeplaten, skarp smerte som sier trekk til deg hånden og deretter en dypere smerte. Før trodde vi at signalet som ble overført ikke endret seg på veien. Det mente descartes.

Sentral sensitivisering Opplevelsen av smerte lagres i nervecellene i ryggmarg og hjerne Hukommelsesspor i nervebanene som gjør at alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseasses (2013). Arthritis & Rheumatism, 65, 2.

Dialog om sentral sensitivisering A: Hvis ikke dere heller kan hjelpe meg med smertene, er det ikke noe vits i å være her. Legene forstår ikke hvorfor jeg har vondt, så da mener de vel at det bare er psykisk. T: Jeg skjønner at du tenker det, men det var neppe det legen mente. Det er bare at dette med smerter er innviklet å forklare. Er det ok for deg om vi snakker litt om smerte her og nå? A: Ok, men jeg skjønner ikke helt hva du kan lære meg om det – smerte kan jeg alt om, kan du si! T: Ja, du har hatt disse smertene lenge nå A: Men jeg har jo ingen sykdomsaktivitet, prøvene mine er helt topp, så da skjønner ikke jeg hvorfor jeg har så vondt T: Det er akkurat det vi kan snakke om, for – enig, det er ikke så lett å skjønne, det er derfor vi må dykke litt ned i denne smertefysiologien. For det som skjer når vi har smerter, er at det dannes elektriske impulser som ledes via en rekke nervetråder inn til ryggmargen, og derfra opp til hjernen Time hos meg, frustrert, legen hadde sagt at det er ingen objektive holdepunkter for smerten din, ingen sykdomsaktivitet, prøvene er fine. Deprimert og frustrert, klar for å avslutte rehaboppholdet,

Dialog om sentral sensitivisering T: Vi kan se på denne figuren. Og her inne i ryggmargen har vi alle mekanismer som hemmer og fremmer smerte. Før du fikk disse medisinene, hadde du mye betennelse og systemet fyrte smerteimpulser hele tiden. Nå har du ikke lenger betennelse, men systemet ditt fyrer smerteimpulser likevel. Det er som om det ikke har skjønt at ”faren er over”, og det er hva legen kaller sentral sensitivisering. Det betyr at det er dannet hukommelsesspor i nervebanene som gjør at alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter. A: Er det jeg som er for sensitiv for smerte da – en pyse liksom?

Smerteterskel og smertetoleranse T: Nei, tvert imot, du tåler nok mye smerte, men det er sentralnervesystemet ditt som har utviklet denne sensitiviteten. A: Ok, så da er det ikke så rart at jeg har så vondt da, jeg ble jo redd for at dere også skulle si at smertene var psykisk, og når du kom og sa du var psykolog i tillegg…. T: Det vi to kan jobbe med er hvordan det er lurt å forholde seg til disse smertene, og da må vi se på alt som vi vet påvirker smerte.. Lav smerteterskel, men høy smertetoleranse, skulle lite til før han kjente det som smerte, men han tålte mye smerte

3. Fortell om tankens kraft Påvirker følelsene, tanker er som magneter mot følelser, og følelser påvirker hva vi gjør og ikke gjør.

Hvordan tolke smerte? Er det farlig? Tenk om legen ikke finner noe galt? Jeg bør bevege meg mer forsiktig og unngå brå bevegelser Jeg har trent for mye Tenk om medisinene har sluttet å virke Tenk om jeg må slutte å jobbe Jeg er ikke frisk Hvordan vi tolker og forstår smerte, har betydning for hva vi føler og hva vi gjør.

Den kognitive modellen Handling Omgivelsene Kropp Følelse: Smertemestring innebærer å oppdage alle hjørnene i diamanten. Blir sittende fast i kroppshjørnet. Systematisk gjennomgang av meta-analyser: KAT viser en positiv effekt på smerte og funksjonsnivå etter endt behandling og ett år senere (Morley, 1991; Veehof, 2011) 35 RCT inkludert: KAT kan redusere angst og depresjonssymptomer, bedre funksjon og katastrofetenkning (Williams, 2012) Tanke:

Det vi gjør, er tilbakemeldinger til hjernen Be om hjelp til noe en klarer selv Slutte å gjøre det man liker å gjøre Unngå fysisk aktivitet Holde senga Hva slags respons gir pårørende?

Tanker som forsterker smerteopplevelsen Hjelp, hvorfor har jeg så vondt? Jeg blir aldri bedre Det var ikke dette jeg hadde tenkt for livet mitt Ingenting av det jeg gjør nytter Jeg strekker ikke til Må stå på mens jeg ennå har krefter Såpass burde jeg virkelig klare Tenk om jeg ikke lenger kan jobbe Redd, fortvilet, motløs, deprimert,

4. Forklare onde sirkler smerte stress inaktivitet Følelsesmessige problemer Økonomiske problemer Tap av funksjon inaktivitet smerte stress Tap av overskudd Bekymring for jobb 90 % av de som er henvist til smerteklinikker har søvnvansker i varierende grad. MacCracken og Iversen, 2002Nær sammenheng mellom smerte og stress. Stress gjør smerten mer langvarig. Så mange faktorer som påvirker smerteopplevelsen. Vedlikeholdende faktorer, jo lengre man har hatt vondt, dess viktigere å se på disse. Sosiale problemer Bekymring for helsen muskelspenning søvnvansker

Livet kan komme i skyggen av smerte Smerten og kampen mot dem kan skygge for livet Lidelsen øker og smertene forsterkes Små skritt for at livet skal ta mer plass – hva er viktig for deg? verdiene

Hva påvirker smerteopplevelsen? smertesignal følelser Kognitiv terapi smerte tanker Negative føleser åpner smerteporten, katastrofetanker setter den på vidt gap. Call to action – noe må gjøres. Trekk hånden bort fra kokeplaten, men med kroniske smerter går alarmen uten at det er behov for action. Positive emosjoner hemmer smertesignaler. atferd sosial respons

5. Lytt til pasientens indre dialog Uten at vi merker det, fører vi en samtale med oss selv - indre dialoger Indre dialoger kan være støttende og konstruktive eller kritiske og destruktive God indre dialog viktig mestringsstrategi Vi hører alle mer på hva vi sier til oss selv enn hva andre (legen) sier Hva sier pasienten til seg selv?Sykdoms- og smerteforståelsen. Skreddersy vår info til pasientens inder dialog slik at den blir nyttig Støttende indre dialoger – den viktigste mestringsstrategien Kognitiv terapi som verktøy for å kartlegge, behandle å forebygge Som hjertet pumper blod rundt i kroppen, pumper hjerne tanker…Vi tar oss ikke tid til å høre hva de selv tenker om smerte, og det er ofte det som står i veien for etterlevelse.

ABCD - skjema A- Situasjon B- Tanke C-Følelse/atferd D- Alternativ tanke Trener og får økte smerter Det er ikke bra for meg å trene Engstelig Slutter å trene Det er naturlig og ikke farlig at smertene øker i starten

ABCD - skjema A- Situasjon B- Tanke C- Følelse/atferd D- Alternativ tanke Våkner og har smerter Kommer aldri til å bli bedre Hvordan skal det gå med jobb, familie Motløs Deprimert Frustrert Trekker seg sosialt Slike tanker er ”heisen ned”, jeg trenger ikke tenke på fremtiden nå

Tre støttespillere i den indre dialogen Den fornuftige - Glemmer jeg viktige opplysninger? Hva er fakta? - Hvordan ville en nøytral person beskrive dette? Den vennlige - Hvis en venn hadde spurt om råd i en slik situasjon, hva kunne jeg sagt da? - Hva er en mer tolerant og vennlig måte å tenke på? Den pragmatiske - Hvilken nytte har jeg av disse tankene? - Hjelper de meg til å føle meg bedre? Hva sier legen, hva er de medisinske fakta. Hvis en venn ar smerter, sier vi ikke til han, ja det er sikkert en svulst du har, eller hvordan skal det gå med deg i fremtiden, spørs om du ikke kommer til å miste jobben og kanskje også inntekten din.

6. Gi sykdomsinformasjon til innvortes bruk Hva trenger pasienten si til seg selv for å leve med kroniske smerter? Hva trenger pasienten å si til seg selv for å motivere seg for å trene/være aktiv? Hva trenger pasienten å si til seg selv for å unngå at livet kommer i skyggen av smerter? Vi må tenke på hva trenger pasienten å høre, hva trenger han å si til seg selv? Når du går ut fra kontoret mitt og kommer hjem,

De seks bud Tro på pasienten Forklar smerte Fortell om tankens kraft Forklare onde sirkler Lytt til pasientens inder dialog Gi sykdomsinformasjon til innvortes bruk

Lenker til kartlegging og selvhjelp Intervjuguide: http://www.kognitiv.no/wp-content/uploads/2014/11/Intervjuguide-ved-smerteproblemer.pdf McGill Pain Questionnaire: http://diakonhjemmetsykehus.no/cms/site/0/forside/Helsepersonell/nasjonal-kompetansetjeneste-for-revmatologisk-rehabilitering/_attachment/2324?_ts=141a16314ba Selvhjelp: http://www.kognitiv.no/wp-content/uploads/2014/11/Selvhjelp-ved-smerter.pdf Standardiserte instrumenter