160210/TMBØ/wjl1 Indikasjon for ECT ved depresjon i eldre år Psyk IT 16. februar 2010 v/Tor Magne Bjølseth Ødegård seksjonsoverlege Diakonhjemmet Sykehus Alderspsykiatrisk avd. Søndre Borgen

160210/TMBØ/wjl2 Disposisjon Gjeldende retningslinjer for depresjonsbehandling Argumenter for ECT som førstevalg Kognitive bivirkninger

160210/TMBØ/wjl3 Agenda ECT bør tilbys tidlig i forløpet av moderat/alvorlig depresjon hos middelaldrende og eldre pasienter som ikke er demente

160210/TMBØ/wjl4 Retningslinjer for førstevalgsbehandling Ikkemedikamentell behandling ved lett/moderat depresjon Biologisk behandling ved langvarig lidelse, betydelig grad og/eller bipolar dep.

160210/TMBØ/wjl5 ECT SOM FØRSTEVALG - I ”ECT anbefales som annet- eller tredjehåndsvalg når farmakologisk behandling ikke virker. Det kan likevel være førstevalg ved alvorlig depresjon med melankolske symptomer, høy selvmordsfare, utpregede vrangforestillinger, trekk av forvirring, stupor, og av og til for eldre og somatisk syke”. Stemningslidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling – ved Trond F. Aarre, Statens helsetilsyns utredningsserie

160210/TMBØ/wjl6 ECT som førstevalg – II fordi 1.Sannsynligheten for å bli frisk er vesentlig større enn med AD. Tilfriskninga kommer raskere 2.Desto lenger man venter, jo flere fratas muligheten for betydelig bedring 3.Gir lavere risiko for tidlig død enn AD. 4.Rask ECT gir bedre beskyttelse mot tilbakefall

160210/TMBØ/wjl7 Bedre og raskere antidepressiv effekt - I I CORE- studien fullførte 217 alv. dep. pas. i snitt 7,8 BT – ECT med dose = 1,5 x KT Remisjon – minst 60%  HAMD 24 og skår <11 Am J Geriatric Psychiatry (2001); 9:4:

160210/TMBØ/wjl8 Bedre og raskere antidepressiv effekt - II Tew et al, prospektiv studie 268 alv. dep. pas. fikk RU – ECT med dose = 2,5 x KT Remisjon – minst 60%  HAMD 24 og skår <11 Alder antall <60 år N= år N=63 >74 år N=72 Andel remisjon54,6%73%66,7% Andel med. res.66,4%35,0%29,7% Varighet (uker)72,644,730,8 Am J Clin Psychiatry (1999); 150:12:

160210/TMBØ/wjl9 Bedre og raskere antidepressiv effekt - III Thase, Michael – metaanalyse av 8 dobbeltblinde randomiserte studier Remisjon – minst 60%  HAMD(17) og skår<8 Gj.snittsalder: 42 år Andelen remisjon etter 8 uker: –venlafaxin(n=865) : 45% –SSRI (n=757) : 35% –placebo(n=450) : 25% J Clin Psychiatry (2003); 64:3-7

160210/TMBØ/wjl10 Bedre og raskere antidepressiv effekt - IV Turner, Erick – metaanalyse av 73 studier på moderne AD 36/37 studier med positive funn ble publisert 14/36 studier med negative funn ble publisert I 11/14 ble resultatene framstilt som mer positive enn de egentlig var. J ECT (2004); 20:1:

160210/TMBØ/wjl11 Bedre og raskere antidepressiv effekt V Kirsch et al – metaanalyse av 35 studier: fluoxetin, paroxetin, venlafaxin og nefazodon – AD (n=3292) vs, plac. (n=1841 ) Totalt 47, men studiene på sertralin og citalopram måtte ekskluderes fordi 5 med neg. res. ikke hadde blitt publisert. (n=760, ser. – 38%, cit. -23%) Ingen sign. forskj. mellom AD Gruppeeffekten lå kun på 1,8 HAM-D poengred. over plac. →ikke kl. sign. For pas. med bas. HAM-D> 28/54 var det en tilsynel. kl. sign. forskjell, som sanns. skyldtes rel. dårligere plac. effekt PLoS Med (2008).

160210/TMBØ/wjl12 Bedre og raskere antidepressiv effekt - VI Pagnin, Daniel – metaanalyse av 13 randomiserte studier med 892 alv. dep. pas. Betydelig respons – minst 50%  HAMD(24) og skår <11 Sannsynlighet for betydelig bedring var ca 4x større med ECT enn med AD J ECT (2004); 20:1:

160210/TMBØ/wjl13 Tidsaspekt Prudic, Joan – nat. forløpsstudie av 100 alv. dep. pas. som fikk RU-ECT med dose = 2,5xKT Remisjon – minst 60%  HAMD(24) og skår <11 Remisjonsrate for med. nonrespondere: 47,7% (31/65 ) for med. respondere : 74,3% (26/35) Regresjonsanalyse viste at dep. varighet per se kunne forutsi respons Am J Psychiatry (1996); 153:8:

160210/TMBØ/wjl14 Tidsaspektet II – førstevalg påvirker prognose Av 100 dep. pas. som først får BL ECT, deretter evt. AD, tilfriskner 83 – 85 (100x75% + 25x30/40%) Av 100 dep. pas, som først får AD, deretter ECT, tilfriskner 64 – 69 (100x30/40% + 60/70 x48%) Med ECT som siste utvei fratas 16 – 19 av 100 muligheten for rask tilfriskning

160210/TMBØ/wjl15 Tidsaspekt II Kho og Zwinderman – retrospektiv gjennomgang av journalene til 73 alv. dep. pas. som fikk formelbasert RU-ECT Remisjon – minst 60%  HAMD(17) og skår <8 Andelen remisjon 65,8% (48/73) Andelen med. res. 77% (56/73) Regresjonsanalyse viste at kun dep. varighet hadde prediktiv verdi for respons Ergo desto raskere ECT, jo flere oppnådde remisjon J Clin Psychiatry (2005);66:

160210/TMBØ/wjl16 Tidsaspekt III Kindler, Seth et al – retrospektiv gjennomgang av journalene til 52 alv. dep. pas. som fikk terskeldose BT – ECT Respons – minst  60% HAMD Andel respons: 67,3% (34/52) Gj.snitt dep. varighet for respondere: 7,3 mnd for nonrespondere:22,1 mnd Ingen med dep. varighet >18 mnd oppnådde respons. 1/16 med dep. varighet < 4 mnd oppnådde ikke respons Convulsive Therapy (1991)7:4:

160210/TMBØ/wjl17 Philibert, Robert retrospektiv studie av 192 alv. dep. eldre pasienter Etter 6 år var andelen døde betydelig høyere for de som kun fikk medisiner.  = patients receiving ECT as their first treatment  = patients receiving ECT at any point of time during hosp. O= patients receiving only chemotherapeutic treatment Redusert risiko for tidlig død I J Clin Psychiatry (1995):56:

160210/TMBØ/wjl18 Redusert risiko for tidlig død II Brodaty (2000) – nat. prosp. studie av 81 alv. dep. pas. som fikk ECT. Etter 2 år var totaldødelighet 11,3% (6/53>65 år) Murphy (1983) – nat. prosp. studie av 124 alv. dep. eldre pas. som fikk TCA. Etter ett år var mortalitetsrate 14,4%(17/124) Baldwin (1993) – nat. prosp. studie av 98 alv. dep. eldre pas. som fikk TCA. Etter ett år var mortalitetsrate: 16,3%(16/98) J Affective Disorders (2000);60: Br J Psychiatry (1983); 142: Br J Psychiatry (1993); 163: 82-90

160210/TMBØ/wjl19 Redusert risiko for tidlig død III Robinson – nat. prosp. studie av bl.a. 46 alv. dep. eldre pas. Etter 2 år var 4/20 (20%) døde i ECT-gruppa Etter 2 år var 12/26 (46%) døde i med. gruppa Br J Psychiatry (1989); 154:

160210/TMBØ/wjl20 Rask ECT beskytter mot tilbakefall 3 store britiske studier på 60-tallet viste at kont. beh. med TCA reduserte tilbakefallsrisiko første 6 mdr. fra 50% til 20% Sackheim et al – rand. prosp. studie av 84 pas. som oppnådde remisjon etter RU-ECT Tilbakefallsrate første 6 mdr: placebo:84% nortriptylin:60% nort. + litium:39% Medikamentell vedl. beh. virker utilstrekkelig når ECT tilbys som siste utvei JAMA (2001); 285:

160210/TMBØ/wjl21 Oppsummering – kognitive bivirkninger Rett etter BT ECT dobler reorienteringstid og flerdobler risiko for postiktal desorientering i fht. RU ECT. Etter 2 mnd Ved RU og BT ECT vil selvbiografisk hukommelse være som ved alv. dep. Hukommelse for offentlige begivenheter er fremdeles betydelig nedsatt etter BT ECT. Etter 6 mnd Etter RU og BF ECT husker pas. flere pers. hendelser enn før oppstart. Konklusjon Ingen tvil om at særlig pas. med redusert MMS-skår, som får mange ECT, som får bitemporal metode, eller som trenger lang tid på å klarne opp, kan få vedvarende og sannsynligvis varig flekkvist hukommelsestap for hendelser siste mnd og år.

160210/TMBØ/wjl22 ECT som førstevalg kontra pas. kan få vedvarende flekkvist hukommelsestap for hendelser siste mdr. og år pro betydelig raskere og bedre antidepressiv effekt redusert risiko for tidlig død redusert risiko for utvikling av behandlingsresistens redusert risiko for tilbakefall

160210/TMBØ/wjl23 ECT som førstevalg forts. ”Etter mitt skjønn er det både faglig forsvarlig og viktig å kunne tilby ECT som førstehåndsbehandling hos de pasienter som denne studien vender seg til. De regler og konvensjoner vi har, må til enhver tid kunne etterprøves med ny og bedre metodikk. Prosjektet er viktig både for klinikk og myndigheter. Måten behandlinger er lagt opp på, sikrer etter mitt skjønn pasientene på en meget god måte” professor Fred Halsten, Institutt for klinisk medisin, Haukeland Sykehus.