1 Treatment of acutely sick, frail elderly patients in a geriatric evaluation and management unit - A prospective randomised trial Ingvild Saltvedt Hovedveileder: Olav Sletvold Medveiledere: Peter Fayers, Stein Kaasa Institutt for nevromedisin og Institutt for kreftforskning og molekulærbiologi

2 Bakgrunn Et stor andel av pasienter som blir innlagt i sykehus er eldre Dette forventes å øke i årene fremover En stor andel av eldre som er innlagt i sykehus preges av – atypisk sykdomspresentasjon – mange sykdommer samtidig – nedsatt fysisk og kognitiv funksjon Under sykehusopphold har disse pasientene økt risiko for – under- eller feildiagnostisering – komplikasjoner – bivirkninger av behandling – økt funksjonstap – sykehjemsplassering – død

3 Målsetning Generell målsetning: Undersøke effekten av geriatrisk intervensjon hos eldre, skrøpelige pasienter med økt risiko for ytterligere funksjonstap i forbindelse med akutt sykdom. Primært endepunkt Dødelighet (artikkel I) Sekundære endepunkter Forbruk av institusjonshelsetjenester etter inklusjon (artikkel II) Funksjon og livskvalitet (artikkel III) Tertiært endepunkt Forskrivning av medikamenter under sykehusoppholdet (artikkel IV)

4 Inklusjonskriterier 75 år eller eldre Innlagt Medisinsk avdeling, tiltrengende øyeblikkelig hjelp Bosatt i Trondheim kommune Skrøpelig

5 Skrøpelig ett eller flere av følgende kriterier: Kronisk multifunksjonssvikt Akutt svikt i enkelt-ADL* Konfusjon Mild til moderat demens Depresjon Ustøhet Fall Urininkontinens Underernæring Polyfarmasi Alvorlig syns- eller Hørselssvekkelse Familiekonflikter/ Pårørendestress Langvarig sykeleie *ADL= activity of daily living Winograd, Ann Intern Med 153;1993

6 Ekskludert ble de som hadde : Sykehjemsplass Kjent cancer med metastaser, eller annen alvorlig sykdom med kort forventet levetid Kjent alvorlig demenssykdom Tidligere vært selvhjulpne og sannsynligvis ville bli det når deres akutte sykdom var behandlet Behov for videre behandling i den sengeposten hvor de allerede var innlagt

7 Alle pasienter innlagt Medisinsk avdeling Screening når ledig seng i geriatrisk seksjon Samtykke Randomisering Geriatrisk seksjon, n=127 Medisinsk avdeling, n=127 Geriatrisk intervensjon Indremedisinsk behandling Utreise Registrering 3, 6 og 12 mnd

8 Geriatrisk intervensjon Indremedisinsk behandling Alle relevante tilstander vurdert Forebygge komplikasjoner/iatrogene tilstander Tverrfaglig vurdering Tidlig mobilisering/rehabilitering Planlegging av utreise Evt. hjemmebesøk Screening – ortostatisk hypotensjon – medikamentregime – ernæringsproblemer – urin inkontinens – obstipasjon – funksjon (kognitiv, ADL 1, IADL 2 ) – mobilitet, balanse – depresjon – hørsel – syn – sosial situasjon 1 ADL:spising, personlig hygiene, påkledning, kontinens, bruk av toalett, forflytning, mobilitet, trappegang, dusjing. 2 IADL: bruk av telefon, innkjøp, matlaging, håndtere økonomi, transport, medikamenter, stell av bolig, vasking av klær

9 Medisinsk avdeling Indremedisinsk behandling etter vanlige retningslinjer Fokus på tilstand som forårsaket innleggelsen Primær vurdering ved lege og sykepleier

10 Bemanning

11 Baseline karakteristika Geriatri (N=127) Medisin (N=127 ) Alder: mean (±SD) 82(±5)82(±5) Kvinne: n (%) 81(64)84(66) Bodde alene: n (%) 93(73)85(67) Bosted Eget hjem: n (%) 115(91) 110(87) Trygdebolig: n (%) 12 (9) 17(13) Antall dager i sykehus før inkl.: median (iqr*) 2(1;5) 3 (1;6) Antall “skrøpelighets kriterier”: median (iqr*) 4(3;5) 4 *iqr= interquartile range

12 Diagnoser ved utreise

13 Antall døde Geriatri MedisinP-verdi Ant.(%)Ant.(%) I sykehuset8(6)17(13) mnd15(12)34(27) mnd20(16)37(29) mnd35(28)43(34)0.06 Hazard ratio ved 3 mnd 0.39 (95% konfidensintervall 0.21 – 0.72) Saltvedt et al, JAGS 50, 2002

14 Kumulativ overlevelse

15 Tid (måneder) Oppdelte overlevelseskurver Sykehjem Saltvedt et al Aging Clin Exp Res 16, 2004

16 Antall pasienter som bodde hjemme

17 Liggetid Total liggetid fra innleggelse til utreise (median) Geriatrisk seksjon: 19 dager Medisinsk avdeling: 13 dagerp< 0.001

18 Tid til utreise Geriatri Medisin

19 Øvrige resultater Andel utskrevet til egen bolig – ingen forskjell Reinnleggelser i sykehus – ingen forskjell Ikke reinnlagt eller vært på sykehjem: Geriatri 35% Medisin 31%

20 Funksjonsmålinger Activities of daily living (ADL) Barthel Index Instrumentelle ADL Lawtons Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL) Kognitiv funksjonMini Mental Status (MMS) Depressive symptomer Montgomery and Åsberg’s Depression Rating Scale (MADRS) LivskvalitetPhiladelphia Geriatric Centre Morale Scale (PGCMS)

21 Geriatri Medisin Saltvedt et al, Gerontology 2006

22 ADL – funksjon 3612 G M G = geriatri M = medisin Tid (mnd)

23 Forskrivning av medikamenter Metode Fast medikasjon registrert retrospektivt ved inklusjon og utreise Analysert ut fra prespesifiserte hypoteser: I geriatrisk seksjon ville – Flere medikamenter bli seponert – Færre medikamenter bli startet – Færre pasienter ha polyfarmasi – Færre pasienter ha potensielle drug-drug interaksjoner – Færre uhensiktsmessige preparater bli forskrevet – Digitoxin og loop-diuretika ville bli seponert oftere – Flere ville få beta-blokkere – Flere ville få antidepressiva – Færre ville få antipsykotika

24 Resultater Geriatrisk seksjon vs medisinsk avdeling Flere medikamenter ble seponert: – Anticholinerge medikamenter – Hjertemedisiner Digitoxin – Psykotrope medikamenter Antipsykotika Flere medikamenter ble startet (trend): – Antidepressiva – Østriol hos kvinner Andel pasienter med drug-drug interaksjoner ble redusert Ingen statistisk signifikant forskjell i antall medikamenter per pasient eller antall pasienter med polyfarmasi Ikke flere som fikk beta-blokker Loop-diuretika ble ikke seponert hyppigere Saltvedt et al, Eur J Clin Pharmacol 61, 2005

25 Andre studier: Meta-analyse 6 studier sammenlignet behandling i geriatriske spesialenheter med vanlig medisinsk behandling Resultat ved 6 måneder: Behandling i geriatriske spesialenheter – reduserte dødelighet – økte sjansen for å bo hjemme – bedret fysisk funksjon – bedret kognitiv funksjon Behandlingen mest effektiv hvis man ekskluderte pasienter som var for friske Stuck, Lancet 342;1993

26 Andre studier: Randomiserte studier i akutt fase Harris, 1991, Australia Ingen forskjell mellom gruppene Landefeld, 1995, USA Bedre ADL, færre pasienter til sykehjem i geriatrisk gruppe ved utreise Counsell, 2000, USA Composite outcome ADL/sykehjem plassering bedre i geriatrisk gruppe. Asplund, 2000, Sverige Redusert liggetid i geriatrisk gruppe Inkluderte ikke-selekterte pasienter med akutt innleggelse til medisinsk avdeling > 70 år uten behov for behandling i spesialavdeling Harris, Aust N Z J Med 21;1991. Landefeld, NEJM 332;1995. Counsell, JAGS 48;2000. Asplund, JAGS 48; 2000.

27 Resultater i favør geriatrisk gruppe Rubenstein, 1984, USA Redusert dødelighet, bedre ADL, bedre livskvalitet, mindre bruk av sykehjem og sykehus (1 år oppfølging) Applegate, 1990, USA Bedre ADL, mindre sykehjemsplassering. Halvert dødelighet (ns) (6 mnd oppfølging) Cohen, 2002, USA Bedre ADL, fysisk funksjon, helserelatert livskvalitet ved utreise Skrøpelige pasienter > 65 år, stabilisert etter akutt medisinsk eller kirurgisk sykdom, for syke og for friske ekskludert Rubenstein, NEJM 311;1984. Applegate, NEJM 322;1990, Cohen, NEJM 346;2002. Andre studier: Randomiserte studier i subakutt fase

28 Konklusjon fra litteraturen Geriatrisk behandling har dokumentert effekt i egne sengeenheter, ikke ved bruk av konsultasjonsteam Behandling i geriatriske spesialenheter er mest effektiv hvis man selekterer skrøpelige pasienter som ikke er for syke eller for friske

29 Generelle betraktninger De fleste studiene fra USA, to skandinaviske Pasienter rekruttert fra ulike settinger Vanskelig å sammenligne pasientpopulasjonene som er studert. Sammenligning av lang-tids mortalitet, tyder på at case-mix er svært ulik. Ulik aldersammensetning (snitt fra 74 til 82 år). Behandlingen – Akutt eller subakutt – Geriatri som subspesialitet under indremedisin eller egen spesialitet – Geriaterens rolle i pasientbehandlingen – Teamene forøvrig Liggetid – Akuttstudier kortest – Subakutt studier lengst

30 Hovedkonklusjoner fra vår studie Behandling av akutt syke, skrøpelige eldre pasienter i geriatrisk seksjon Reduserte dødelighet Økte sjansene for å bo hjemme Forlenget liggetiden i sykehus Ga ingen påvisbar effekt på funksjon eller livskvalitet Medikamentforskrivningen var ulik i de to gruppene For begge grupper: høy initial dødelighet og høy forekomst av reinnleggelser/sykehjemsopphold tilsier at denne pasientgruppa må settes i fokus!