Introduksjon i IIIC Allmennmedisin - utfordringer i førstelinjen fagets ideologi og rammebetingelser Linn Getz og Niels Bentzen Institutt for samfunnsmedisin 15. august 2012

“Greetings! General Practitioners, high bohemians of medicine” - Per Fugelli (2011)

The Diamonds of General Practice Prof. Per Fugelli, Nordisk kongress i allmennmedisin, 17. juni 2011 Diamond – Gr. αδάμας – adámas "unbreakable“: The gems that have made us invincible from the dawn of medicine and may give us carrying capacity into the future 1.The Diamond of Solidarity 2.The Diamond of Comprehensive medicine 3.The Diamond of Realistic medicine 4.The Diamond of Courageous medicine 5.The Diamond of Personal doctoring 6.The Diamond of Salutogenesis 7.The Jungle Diamond The Kooh-i-Noor diamond

Sentralt lesestoff - Vedlegg til timeplanen - Læreboka i allmennmedisin (2003) Delene 1 og 6: tidløst preg, dekker mye Resten av AM-boka: Tankegangen gyldig og viktig; kliniske detaljer oppdateres v.hj.a. NEL. - 3 utgave kommer snart

Utgitt 1996 Timeplan-vedlegg

Modeller for organisering av helsetjenesten I land med sterk AM; Nordiske land, England, Nederland, Australia, Canada, Brasil? m.fl.

Allmennmedisineren Spesialist på syke mennesker, i større grad enn på de enkelte sykdommer Iona Heath, president i Royal College of General Practitioners siden 2009 og fast skribent i BMJ: ”In hospitals, diseases stay and patients come and go. In general practice, patients stay and diseases come and go”

Hva skiller allmennmedisineren fra organ-spesialisten? Er det slik at –Spesialisten vet ”alt om litt”? –Allmennmedisineren vet ”litt om alt”? - og hvordan blir det da en ”spesialitet”? ”Hva er evt. poenget med å ha en fastlege?”

General practice? Hospital based specialities General practice? Hospital based specialities Påstand: I slike modeller mangler det som er essensen av god allmennmedisin…

The core of general practice is more than slices of hospital based specialities... and needs to be developed - in teaching, learning and research. The core of general practice is more than slices of hospital based specialities... and needs to be developed - in teaching, learning and research. Allmenn medisinsk spesial- kompetanse

Allmennlege Organ-spesialist

Innsikt i sykdomspanorama og klinisk epidemiologi Samtalen – analysere problemet i adekvat sammenheng Symptomrettet intervju og - klinisk undersøkelse Få og selektive lab-prøver Trinnvis prosess over tid Tiden som diagnostisk hjelpemiddel (evt. avvente diagose) Behandling som diagnostisk hjelpemiddel Diagnostikk som ledd i behandling Terapeutisk rolle og forebyggende rolle – se helheten og prioritere (behandling/case finding/screening?) Koordinere helsetjenester ”Være der” - være (d)en som vet (”helbrede/lindre/trøste”) Utøvelse av den AM kjernekompetansen forutsetter tilpasset kunnskap, arbeidsteknikker og innstilling...

Innsikt i sykdomspanorama og klinisk epidemiologi Samtalen – analysere problemet i adekvat sammenheng Symptomrettet intervju, symptomrettet undersøkelse Få og selektive lab-prøver Trinnvis prosess over tid Tiden som diagnostisk hjelpemiddel (evt. avvente diagose) Behandling som diagnostisk hjelpemiddel Diagnostikk som ledd i behandling Terapeutisk rolle og forebyggende rolle – se helheten og prioritere (behandling/case finding/screening?) Koordinere helsetjenester ”Være der” - være (d)en som vet (”helbrede/lindre/trøste”) Utøvelse av den AM kjernekompetansen forutsetter tilpasset kunnskap, arbeidsteknikker og innstilling...

“White- squares” - facsimile of the original 1961 New Engl J Med publication Kunnskap om sykdomspanorama i den generelle befolkning

Whitediagram 1000 persons > 20 years 1 month Symptomer i.l.a. en mnd Konsultere lege Befolkning > 20 år Pasientens vei: Ser det an Søker råd hos nærliggende kilder Egenbehandling? Søker alternative behandlere? Søker lege 5 henv. spes. for utredning 9 innl. sykehus 1 innl. univ. sykehus

Hva kan man forvente i en populasjon på 2500 personer?

God helse Dårlig helse Syk Frisk Se også læreboka i Allmennmedisin (2003) side Pasientens personlige opplevelse Legens “objektive” vurdering Scenarier på legekontoret - Manglende sykdomsinnsikt? - Økt risiko for framtidig sykdom

Helene (54), gift for annen gang, to voksne barn. Lite utdannelse, nå langtidssykemeldt for kronisk smertesyndrom. Andre kroniske sykdommer: Hypertension Diabetes type 2 Overvekt (BMI 29) Hypothyreose Astma Eksem Residiverende uvi Colon irritable Depresjon med angst Periodisk høyt forbruk av B prep Fortsatt røyker, til tross gjentatt rådgivning.

God helse Uhelse Sykdom objektiv Sykdom – ikke objektiv Pasient - subjektiv Lege - objektiv Helene 0 Kroniske smerter Irritabel tarm Depresjon Angst Rusmiddelmisbruk Astma Eksem Hypothyreose UVI Artrose kne Hypertensjon Diabetes Overvekt Røyk

Medical terminology describing phenomena medicine is not in position to explain

MUS Medically Unexplained Symptoms MUPS Medically Unexplained Physical Symptoms CSS Central Sensitivity Syndromes MSS Multippel Symptom Syndrome BDD Bodily Distress Disorder Complex disorders Diffuse suffering Functional disorders Unspecific disorders Subjective health complaints Psycho-somatic diseases Conversion disorders Somatisation Somatoform disorders Musculo-skeletal syndromes IBS(irritable bowel syndrome) CFS(chronic fatigue syndrome) FMS(fibromyalgia syndrome) CPP(chronic pelvic pain) SPD(Sexual Pain Disorder) TMD(temporomandibular disorder) OFP(oro-facial pain) MCS(multiple chemical sensitivities) FGID(functional gastro-intestinal disorders) GERD (gastro-oesophageal reflux disorder) and many more –

Innsikt i sykdomspanorama og klinisk epidemiologi Samtalen – analysere problemet i adekvat sammenheng Symptomrettet intervju, symptomrettet undersøkelse Få og selektive lab-prøver Trinnvis prosess over tid Tiden som diagnostisk hjelpemiddel (evt. avvente diagose) Behandling som diagnostisk hjelpemiddel Diagnostikk som ledd i behandling Terapeutisk rolle og forebyggende rolle – se helheten og prioritere (behandling/case finding/screening?) Koordinere helsetjenester ”Være der” - være (d)en som vet (”helbrede/lindre/trøste”) Utøvelse av den AM kjernekompetansen forutsetter tilpasset kunnskap, arbeidsteknikker og innstilling...

BMJ 25 April 2009

Eks. på diagnostisk strategi i allmennpraksis, BMJ Vedlagt timeplanen (klinikken Barn med feber)

Klinisk eksempel på ”tiden som diagnostisk hjelpemiddel”

BMJ 4 July 2009 Tiden som diagnostisk hjelpemiddel

BMJ 23 May 2009

Eks på behandling som diagnostisk hjelpemiddel (BMJ )

Utøvelse av den AM kjernekompetansen forutsetter tilpasset kunnskap, arbeidsteknikker og innstilling... Innsikt i sykdomspanorama og klinisk epidemiologi Samtalen – analysere problemet i adekvat sammenheng Symptomrettet intervju, symptomrettet undersøkelse Få og selektive lab-prøver Trinnvis prosess over tid Tiden som diagnostisk hjelpemiddel (evt. avvente diagose) Behandling som diagnostisk hjelpemiddel Diagnostikk som ledd i behandling Terapeutisk rolle og forebyggende rolle – se helheten og prioritere (behandling/case finding/screening?) Koordinere helsetjenester ”Være der” - være (d)en som vet (”helbrede/lindre/trøste”)

För: Norsk Selskap for Allmennmedisin (NSAM) Nå: Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) Læreboka i AM 2003, s. 25

1. Hold lege-pasientforholdet i hevd! Allmennmedisinens sentrum er lege- pasientforholdet. Det viktigste er det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid.

2. Gjør det viktigste! Allmennpraktikerens hovedoppgaver er diagnostikk og behandling. (Refleksjon: Hvor ble et av forebygging?) Legen er fortolker av pasientens symptomer og plager; skiller ut de som har behandlingstrengende sykdom, og forskåner pasientene fra urettmessig å bli behandlet som syke veileder og lærer; hjelper pasienten til å forstå sin situasjon og hvordan den kan mestres eller lindres vitne og ledsager; følger pasienten og hans nærmeste gjennom sykdom og lidelse.

3. Gi mest til dem som har størst behov! Forventningene til allmennmedisinen overstiger både ideelle og praktiske muligheter. Allmennlegen må organisere hverdagen slik at det blir rom for de pasienter som har størst behov for hjelp. Allmennlegen må også ta hensyn til behandlingskostnader; hvis flere behandlingsstrategier er like effektive, skal allmennlegen velge det billigste slik at ressurser som spares kan komme andre til gode.

4. Bruk ord som fremmer helsa! Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisinen skal utvikle et språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt.

Eksempel i praksis

5. Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling! Fagutøvelsen skal baseres på dokumentert viten, praktiske ferdigheter og erfaringsbasert kunnskap. Faget skal utvikle begreper som knytter sykdom og lidelse til relasjoner og gi en forståelse av hvordan livet setter spor i kroppen. Medisinsk etikk skal beskrive hvordan respekten for menneskets verdighet er en forutsetning for helbredelse.

6. Beskriv praksiserfaringene! Å forebygge sykdom og uhelse er ofte et spørsmål om å endre samfunnsforhold. Legen skal systematisere og dele sin kunnskap med forvaltning og politikere om sykdoms- og lidelsespanoramaet i sin populasjon.

Heath er president for Royal College of general Practitioners, innsatt 2009

Marmot er president i Den britiske legeforeningen (BMA), innsatt juni 2010

7. Ta ledelsen! Allmennlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre god samhandling mellom aktørene i helse- og sosialtjenesten. Allmennlegen skal bidra til at spesialisttjenester prioriteres til dem som har størst behov. I samhandling med andre helsearbeidere må allmennlegen arbeide aktivt for at faglige ressurser utnyttes optimalt. Som leder av legekontoret må legen sørge for at medarbeiderne får utvikle faglig og personlig kompetanse.

2. Utgave mai 2011 Samarbeid mellom praksis og akademi; Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) og De allmennmedisinske forskningsenhetene i Trondheim og Oslo

Idégrunnlag: KOPF Kontinuerlig –kjenner pasienten over tid Omfattende –mht type helsehjelp. Tar seg av hele mennesket Personlig –pasienten har en fast lege å forholde seg til Forpliktende –gjensidig ansvar mellom legen og pasienten Ide: Arne Ivar Østensen