De vi ikke ser... Fastlegen og barn av psykisk syke og rusmisbrukere

Presentasjon om: "De vi ikke ser... Fastlegen og barn av psykisk syke og rusmisbrukere"— Utskrift av presentasjonen:

1 De vi ikke ser... Fastlegen og barn av psykisk syke og rusmisbrukere
Torgeir Gilje Lid Fastlege, spesialist i allmennmedisin Forsker på tidlig intervensjon ved alkoholproblemer i allmennpraksis Tidligere bydelsoverlege og lege i ambulant dobbeldiagnoseteam

2 Hva jeg vil prøve å si noe om
Litt om allmennmedisinsk hverdag Litt om samarbeid med barnevernet, på godt og vondt En fortelling Rus og graviditet Rundskriv IS-5/2006 i Stavanger Det allmennmedisinske oppdraget Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

3 Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

4 Det allmennmedisinske KOPF
Kontinuerlig Omfattende Personlig Forpliktende Eller kaotisk, omstendelig, pekuniært, frustrerende? Kontinuerlig: kjenner folk over tid, i mange forskjellige situasjoner og livsfaser, som frisk og syk, som pasient og pårørende. Omfattende: psykisk og somatisk helse, sosialt nettverk, jobb, pårørende. Personlig: et personlig lege-pasient forhold. Enda tydeligere i fastlegeordningen, men ikke noe nytt. Forpliktende: kunnskap om pasienten forplikter. Forholdet som er bygget over tid forplikter. Helsepersonell-loven og avtalen med kommunen forplikter. KOPF – selv om hverdagen på legekontoret ofte er Kaotisk, Omstendelig, Pekuniær og Frustrerende. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

5 En helt tilfeldig tirsdag (maksimumsvarianten)
Mann, 35 år, startet LAR for 3.gang Mann, 68 år, økende sosial drikking Mann, 43 år, mangeårig LAR-pasient Mann, 27 år, LAR 6 mnd, nylig sprekk Kvinne, 50 år, angst, piller, tidl alkohol Kvinne, 45 år, i jobb, 1 fl rødvin/dag Mann, 58 år, jobb, 1.5l øl/dag Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

6 Hos fastlegen Kjenner pasienten over tid – viktig relasjon
Ofte flink til å finne praktiske strategier Kan ha begrenset innblikk i pasientens liv Uselektert pasientgrunnlag – ingen siling Helseproblemene er innvevd i pasientens liv Problemene ses ofte ’nedenfra’, fra pasientens perspektiv I liten grad diagnosespesifikk, oftere pasientspesifikk Pasienten bestemmer omfanget av kontakt Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

7 Fastlegens oppdrag Primæroppdrag: Undersøkelse, behandling og oppfølging ved sykdom og mistanke om sykdom Men også case-finding og individuell forebygging Lovpålagte attester og erklæringer Ikke-lovpålagte attester og erklæringer Hippokrates – alltid trøste, ofte lindre, av og til helbrede Plikt til å melde fra, ved mistanke om alvorlig overlast og overgrep. Andre ganger har andre sett noe, og meldt til barnevernet, som så ber om opplysninger fra fastlegen. Fastlegen har plikt til å gi opplysninger, ved mistanke om alvorlig overlast eller overgrep. To ønsker: - at barnevernet ber om og vedlegger samtykke - at barnevernet snakker med legen før begjæring om opplysninger oversendes – hvis fastlegen ikke selv har sett forhold som gjør at meldeplikten gjelder må barnevernet formidle nok til at legen kan forstå at det er slik. Dette kan godt skje muntlig, slik at når det formelle brevet kommer, vet legen hva det handler om. Mye bedre enn å få et brev med formaljuss og lite annet innhold, det virker ikke befordrende på samarbeidet og er lite hensiktsmessig når målet er å hjelpe barna. Forebygging vanskeligst, men også det potensielt mest virkningsfulle. Men har fastlegen en rolle i forebyggingen? Generelle forebyggende strategier er å jobbe for gode barnehager og skoler for alle, trygge og åpne lokalsamfunn, og gode møteplasser på tvers av alder og etnisk bakgrunn. Men har fastlegen tilgjengelige forebyggingsstrategier? Finnes det tidlige tegn som kan fanges opp? Tidlige tegn finnes, men kan vi gjøre noe? Vi observerer barn og foreldre sammen fra tidlig spedbarnsalder, ser måten de kommuniserer på, ser hvordan de fanger opp og formidler barnas behov, ser hvordan de håndterer barnas frykt, frustrasjon og sinne. Kari Killen snakker om den følelsesmessige omsorgssvikten som går forut for og forutsetter den mer alvorlige og synlige omsorgssvikten og overgrepssituasjonene. Helsestasjonslegene ser dette i en setting hvor også andre ser, og hvor en kan introdusere mer ufarlige strategier som kan hjelpe og støtte foreldrene. Dette er viktig forebygging. På fastlegekontoret ser vi det samme, men vi ser det alene, og vi mangler tilgangen til gruppeaktiviteter og foreldrestøttende programmer. Vi bør bli flinkere til å ta slike ting opp med foreldrene, tilby hjelp hvis de ønsker det, og vi bør kanskje bli flinkere til å diskutere (anonymt, gjerne) med andre, men her mangler vi gode faglige tradisjoner og arenaer. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

8 De ’lette’ sakene Sikker diagnose (psykisk lidelse eller ruslidelse)
Andre stabile omsorgspersoner i omgivelsene Barnevernet allerede inne i saken Åpenhet omkring problemene Motivert pasient Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

9 Det vanskelige… Foreldre i konfliktsituasjon
Lettere psykiske lidelser, men pasient som ikke følger opp Noe som ’mangler’ i kontakten foreldre-barn Tildekking, bagatellisering Magefølelsen Finnes det tidlige tegn som kan fanges opp? Tidlige tegn finnes, men kan vi gjøre noe? Vi observerer barn og foreldre sammen fra tidlig spedbarnsalder, ser måten de kommuniserer på, ser hvordan de fanger opp og formidler barnas behov, ser hvordan de håndterer barnas frykt, frustrasjon og sinne. Kari Killen snakker om den følelsesmessige omsorgssvikten som går forut for og forutsetter den mer alvorlige og synlige omsorgssvikten og overgrepssituasjonene. Helsestasjonslegene ser dette i en setting hvor også andre ser, og hvor en kan introdusere mer ufarlige strategier som kan hjelpe og støtte foreldrene. Dette er viktig forebygging. På fastlegekontoret ser vi det samme, men vi ser det alene, og vi mangler tilgangen til gruppeaktiviteter og foreldrestøttende programmer. Vi bør bli flinkere til å ta slike ting opp med foreldrene, tilby hjelp hvis de ønsker det, og vi bør kanskje bli flinkere til å diskutere (anonymt, gjerne) med andre, men her mangler vi gode faglige tradisjoner og arenaer. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

10 Utfordringer i forhold til barnevernet
Manglende kjennskap til hverandre Formaljuridisk tilnærming Legen kan føle press til å mene mer enn det er grunnlag for Legen kan mangle forståelse for barnevernets arbeid Manglende tilbakemelding fra barnevernet To ønsker: - at barnevernet ber om og vedlegger samtykke at barnevernet snakker med legen før begjæring om opplysninger oversendes – hvis fastlegen ikke selv har sett forhold som gjør at meldeplikten gjelder må barnevernet formidle nok til at legen kan forstå at det er slik. Dette kan godt skje muntlig, slik at når det formelle brevet kommer, vet legen hva det handler om. Mye bedre enn å få et brev med formaljuss og lite annet innhold, det virker ikke befordrende på samarbeidet og er lite hensiktsmessig når målet er å hjelpe barna. Ligner på en del av tilbakemeldingene fra lærere og førskolelærere i Sirus sin evaluering av prosjektet ’Barn i rusfamilier – tidlig intervensjon’. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

11 Når fungerer det bra? Barselpsykose – ofte tydelige symptomer hos tidligere frisk Stabile ansvarsgrupper hvor fastlegen også deltar Motivert pasient og tillitsfull relasjon til minst en av hjelperne På forhånd etablert kjennskap mellom fastlege og barnevern Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

12 En liten historie fra virkeligheten
Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

13 Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

14 Rus og graviditet Den gravide LAR-pasienten metadon i svangerskapet?
innlegges for rusfri behandling? hvordan går det med barna? forebygge problemer eller forebygge svangerskap? Mistanke om svangerskap hos rusmisbruker, eller mistanke om rusproblem hos gravid melde til sosialtjenesten? §6.2a? Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

15 Hva kan vi gjøre i forkant?
Er vi opptatt av prevensjon hos rusmisbrukere? Prøver vi å avklare hva kvinnelige LAR-pasienter tenker om svangerskap? Hvilke framtidsdrømmer har pasientene våre? kanskje de med vår hjelp kan gjøre mer for å unngå svangerskap til feil tid Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

16 Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

17 Rundskriv IS-5/2006 Alle aktører i helse- og sosialtjenesten har ansvar for å fange opp barn i risiko Rundskrivet gjelder barn av psykisk syke og rusmisbrukere, men er relevant for barn som er eller har vært eksponert for vold i hjemmet Rundskrivet gir forslag til avklarende spørsmål Torgeir Gilje Lid. Jan 2010 17

18 Hvordan går vi fram? Avklar om pasienten/tjenestemottakeren har omsorg for eller samvær med barn. Er barnet godt ivaretatt (av andre omsorgspersoner eller hjelpeapparat), og i tilfelle av hvem? Har jeg observert noe som gir grunn til bekymring for barnet/barna? Ønsker pasienten/tjenestemottakeren hjelp med oppfølging av barnet/barna? Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

19 Hvilke andre instanser kan bidra?
Helsestasjon og skolehelsetjeneste og familiesenter og pp-tjenesten og barneverntjenesten og helse- og sosialkontor og konsultasjonsteam i vold og overgrepssaker og bistands- og støttesenter for mennesker som lever med vold i nære relasjoner og spesialisthelsetjenesten og …. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

20 Grønn respons: Barnet er godt ivaretatt av andre omsorgspersoner eller hjelpeapparat og pasient/tjenestemottaker samarbeider godt. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

21 Grønn respons forts: Eller: pasient/tjenestemottaker ser at situasjonen kan være uheldig og samarbeider godt både om egen behandling/oppfølging og samarbeider godt om hjelp og oppfølging for barnet/barna. Konklusjon: Følg opp forløpet videre. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

22 Gul respons: Barnet viser mulige tegn på problemer, observert av deg eller andre. Eller: pasient/tjenestemottaker er lite villig til å innse at situasjonen kan være uheldig for barnet/barna. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

23 Gul respons forts: Konklusjon: Tilby hjelp og oppfølging videre, henvis ved behov. Tilby oppfølging fra barnevern, vurder melding til barnevern ved manglende innsikt og/eller samarbeid. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

24 Rød respons: Begge foreldre rusavhengige og/eller psykisk syke eller alenforelder rusavhengig og/eller psykisk syk, og liten evne eller vilje til å bidra til at de selv og barnet får nødvendig hjelp og oppfølging. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

25 Rød respons forts: Eller: vold har vært utøvd i hjemmet eller utøves fortsatt. Konklusjon: Tilby hjelp og oppfølging av passende instans videre og meld fra til barnevernet. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010

26 Fastlegens (umulige) oppdrag
Ta medansvar for forløpet, ikke bare for det som skjer på kontoret Tenk universell utforming – planlegg for de som har vanskeligst for å nå fram Tenk behandlingsnettverk, ikke behandlingskjede Ta ansvar for forløpet – tenk egen rolle i forhold til andre aktører, hva må til for at brikkene skal falle på plass. Sett fra obs-teamet ser det ut til å gå bedre med de som har en god relasjon til fastlegen. Det er lettere å få brikkene til å falle på plass, og pasientene tåler også bedre når ting ikke fungerer. Yngre leger ser ut til å mer systematisk se seg som medansvarlige for hele prosessen, men også mange gode eksempler fra eldre leger, men da oftere på bakgrunn av en mangeårig relasjon. Universell utforming - har jeg organisert min praksis slik at de som trenger det når fram? Det har vært en debatt om ungdom og legesøking, men også andre grupper, f.eks rusavhengige og personer med helt annen kulturbakgrunn, har store, udekkede behov. Har jeg organisert min praksis slik at jeg kan delta på andre arenaer? Noen pasienter er alltid ’funksjonshemmet’ i forhold til legesøkning, men alle kan bli dårligere til å skaffe hjelp når de trenger det mest. Gode strategier for å øke tilgjengelighet (sms, internett) kan øke terskelen for andre. Et legekontor er en helhetlig organisme, men det er lett å glemme hvordan kontakten i telefon, skranke og laboratorium kan oppleves for de som har vanskeligst for å skaffe nødvendig helsehjelp. Behandlingsnettverk er dynamiske, en kjede er låst og det skal bare et svakt ledd til for at den ryker. I et nettverk kan de ulike relasjonene variere i betydning over tid, men likevel bestå. Men med mange aktører som alle vet hva som er rett, kan pasientens stemme bli den svakeste. Da kan fastlegen ofte fungere som den som kan bidra til at pasientens stemme likevel høres. Dette kan gjelde alle nettverk og ansvarsgrupper, men har kanskje vært mest synlig i rusvernet. Torgeir Gilje Lid. Jan 2010 26

27 Torgeir Gilje Lid, nov. 2009