Kristin Sæle Hva feiler vår gamle mor ??? V/Kristin Sæle, ass.lege, Diakonisehjemmets sykehus Haraldsplass, Bergen

Kristin Sæle Kvinne 83 år Sosialt: Enke, aleneboende, sønn i nabohuset. 7 barn, drevet gårdsbruk. Tidl. ”ryggraden i familien og på gården.” Familie: Friske søsken. Mor demenssykdom (Alzheimer ?) ca 60 år. Far >90 mentalt frisk. Tidligere sykdom: Hypertensjon. Apoplexia cerebri el. TIA - 97, uten sekvele. Medikamenter: Plendil, Diural og Albyl E.

Kristin Sæle Beskrivelse før aktuelt Primærlegen: ”Stort sett frisk og sprek for alderen." (Ingen tidl.psyk.sykehistorie). Komparenter: Siste 1-2 år mindre initiativ, mindre utadvendt. Lager ikke middag selv, bruker ikke vaskemaskin. Litt mindre nøye med personlig hygiene. Lett redusert hukommelse. Trivsel i sosiale lag, nøye med egne klær, skjøtter egen økonomi. Konklusjon: Ingen dramatisk endring. Funksjonssvikt/endring kompensert ved barn i nærheten, hj.hjelp og hj.spl.ukentlig.

Kristin Sæle Aktuelt Plutselig syk (seint i mai). Uttalt trøtthet. Søvnløshet. Sengeliggende, kom seg ikke opp. Hjertebank periodevis. Smerter i ”hele kroppen”. Beskrev en følelse av ”fyr i hele seg” og en ”lammende følelse” i beina. Hjemmesykepleie øket oppfattet pasienten som allment syk, ”trodde hun skulle dø”. Familien fortvilet, søkte ulike leger, tatt ulike prøver uten resultat.

Kristin Sæle Oppfattet som deprimert av primærlegen. Startet beh. m/ Zoloft (etter ca 2 uker). Oppegående igjen (etter ca 1 mnd). Hallusinasjoner. Underlige handlinger. Startet beh. m/ Risperdal. Ingen klar bedring. Vekslende fungering. Perioder med uttalt uro avløst av perioder med ”normal fungering”. Episode med nedsatt styring i ve. sides ekstremiteter, forbigående. (etter ca 1 1/2 mnd).

Kristin Sæle Ytterligere uro, tendens til vandring, voldsom fysisk aktivitet. Ukontrollert/ukritisk adferd (gjenstander knust, inadekvat latter/gråt, tendens til avkledning (varmefølelse), beveger seg utendørs delvis avkledd). (Etter ca 3 mndr.) Innlagt lokalsykehuset etter episode med voldsom fysisk uro/aktivitet og flere kortvarige anfall med generelle kramper, urinavgang og skrik. Kontaktbar mellom anfall. (Risperdal og Zoloft var seponert 2 dgr.tidl.) Funn ved innleggelsen: Normal organstatus og nevrologisk us., bortsett fra usikker Babinski ve. u.ex.. Afebril. BT/puls normalt.

Kristin Sæle Hva feiler pasienten ?

Kristin Sæle Sykehusvurdering sammenholdt med oppl. fra innl. lege om redusert kognitiv funksjon siste mndr. D: Depresjon. Angstlidelse. (Demensutvikling ?) Utskrevet til sykehjem. Personalet/komparenter : Vanskelig situasjon. Åpen avd. Uro, vandring, utilregnelig, kler av seg, søvnproblemer. Anfallspreg - trøtthet, øyebevegelser, ukontrollert adferd - ikke kontaktbar under anfall, mer framoverlutet, faller, skjev ve. side ansikt (?). Delvis inkontinent for urin. Til dels ”grisete” i matsituasjon, spiser svært fort. Poliklinisk us: Kognitiv svikt.. Epileptisk komponent ? Henv. nevrolog. Evt. alderspsyk.avd..

Kristin Sæle Pasienten hadde nevroborreliose Borreliainfeksjon –epidemiologi Diskutere pasientens –symptomer –diagnostikk –behandling –i lys av litteraturkunnskap om nevroborreliose

Kristin Sæle Borreliainfeksjon Forårsaket av spirocheten Borrelia burgdorferi, -garinii og -afzelii. Reservoir for bakterien er mus og ville dyr. Overføres til menneske med vektor - flått. Smitteoverføring sjelden før timer.

Kristin Sæle Borrelia - epidemiologi Belyses av:Utbredelse av flått. Antistoff prevalensstudier i befolkningen. Meldte tilfeller av borrreliasykdom.

Kristin Sæle Flått - utbredelse Trives i fuktig klima med milde vintre; kyststrøk fra svenskegrensen til Helgelandskysten. Registrert også i innlandet utenfor kjerneområdet jfr. transport med fugler og husdyr.

Kristin Sæle Borrelia antistoff i befolkningen Gj.sn. prevalens: 15 % av befolkningen. Sørlandet, Oslo og Akershus, Møre og Romsdal: %. Nord - Norge, innlandsfylkene: %. Konklusjon: Smitte med Borrelia relativt vanlig, smitterisiko høyest i Sør - Norge langs kysten. Jenum,1987.

Kristin Sæle

Kristin Sæle MELDTE TILFELLER AV LYME BORRELIOSE ETTER FYLKE I NORGE 1998

Kristin Sæle LYME BORRELIOSE ETTER ALDERSGRUPPE I NORGE 1998

Kristin Sæle Borrelia - klinikk 3 stadier overlapping mlm. stadier debut i alle stadier stor tendens til spontan remisjon Lokalisert infeksjon Tidlig disseminert infeksjon Kronisk infeksjon

Kristin Sæle Borrelia - klinikk Predileksjonsorgan –hud (erytema migrans, multiple erytem, benign lymfocytom, ACA). –ledd (artritt) –muskler (myositt) –hjerte (karditt) –nervesystemet

Kristin Sæle SYKDOMSFORDELING VED MELDTE TILFELLER TIL MSIS I 1998

Kristin Sæle Nevroborreliose -klinikk Meningopolyradikulitt –sukakutt debut, 3-4 u (1-16) etter smitte, oftest selvlimiterende 3-6 mndr. –zosterlignende brennende smerter –assymetrisk –pareser NB! 30 % normal nevrologi. –meningitt NB! Ofte lite meningittpreget.

Kristin Sæle Nevroborreliose - klinikk forts. Myelitt Encephalitt –adferdsendring –epilepsi –endret bevissthet

Kristin Sæle Nevroborreliose -kronisk Vedvarende sykdomsaktivitet med CNS inflammasjon > 6 mndr. kronisk meningitt m/varierende grad av almensymptomer encephalomyelitt m/progressiv ataktisk gange, spastisk para el. tetraparese, evt.hørseltap, miksjonsforstyrrelser, kognitiv svikt.

Kristin Sæle Nevroborrreliose mer klinikk Psykiatriske symptomer isolert ? –depresjon –mani –psykose Demens ?

Kristin Sæle Nevroborreliose -diagnostikk direkte påvisning av bakterien v/dyrkning el. antigenpåvisning (PCR) –tidkrevende/dårlig sensitivitet,ikke praktisk anvendbart påvisning av spesifikt antistoff i serum og spinalvæske samtidig –kreves for å stille diagnose

Kristin Sæle Påvisning av spesifikt antistoff: Problem sensitivitet i tidlige stadier testspesifisitet –IgG falsk positiv v/syfilis IgM kryssreaksjon med andre infeksjoner –Epstein Barr,CMV, positiv RA faktor, autoimmunitet diskriminere mellom aktuell og tidligere infeksjon –langvarig vedvarende antistoffsvar

Kristin Sæle Påvisning av spesifikt antistoff: Diagnosen krever IgG el. IgM el. begge deler i spinalvæsken. –opptrer ofte intrathecalt før serum –alle er seropositive 6-8 uker etter symptomdebut –positiv prediktiv verdi 95 % v/ påvisning av intrathecalt antistoff

Kristin Sæle Nevroborreliose-diagnostikk forts. Inflammasjon i CSF ved pleocytose ( celler) og øket proteininnhold –påvises ofte –kan mangle i tidlige stadier og kan være opphørt i seine stadier Isoelektrisk fokusering (spinalvæske elektroforese) –ofte positiv

Kristin Sæle Supplerende undersøkelser v/nevroborreliose Vanlige blodprøver ofte normale –ikke utslag på SR, Crp, hematologi vv. normalt CT cerebrum –ikke spesifikke funn MR EEG SPECT

Kristin Sæle Nevroborreliose - behandling Terapianbefaling fra SLK 1999: –benzylpenicillin 3 g x 3-4 i 2 uker alt. ceftriaxon 2 g x1 i 2 uker alt. doksycyklin 200 mg x 1 i 2 uker. Retningslinjer fra Society of Infectious Diseases, USA 2000: Clinical infectious diseases, july –ceftriaxon 2 g x 1 i 2-4 uker alt. cefotaxim el. benzylpenicillin.

Kristin Sæle Nevroborreliose - valg av terapi Ceftriaxon vs. Penicillin –bedre CSF penetrans –lettere å administrere x 1 –in vitro forsøk vist redusert følsomhet for pc. –randomisert studie vist flere med terapisvikt på pc.beh.

Kristin Sæle Nevroborreliose - effekt av behandling Rask tilbakegang av smerter (dager). Langsom tilbakegang av motoriske symptomer (mndr.) evt. sekvele. Kronisk alvorlige nevrologiske symptomer også effekt av terapi, men ofte flere mndr. før klinisk bedring som kan kontinuere i lang tid (6-24 mndr).

Kristin Sæle Nevroborreliose - etter terapi NB ! Terapisvikt observert ved alle beh. regimer. Repetert beh. anbefalt hvis tilbakefall etter initial bedring ved terapi. Noen har sekveler. Noen har vedvarende subjektive plager (trøtthet).

Kristin Sæle Nevroborreliose Differensialdiagnose ved : –nyoppståtte sterke smerter –nyoppståtte nevrologiske symptomer –plutselig adferdsendring –nytilkomne psykiatriske symptomer –kognitiv svikt /demens Utfør spinalpunksjon på mistanke for å avklare diagnose !