GERIT Hjertesvikt - noen utfordringer ved bruk av natriuretiske peptider Eirik Qvigstad, MD, PhD Geriatrisk avdeling, UUS Farmakologisk Inst, UiO

Hjertesvikt Hjertets pumpefunksjon er redusert. Greier ikke å levere nok blod til kroppens vev (ved normale kammer volum og trykk)

Hjertesvikt Syndrom med følgende karakteristika:  Symptom på hjertesvikt dyspne i hvile eller anstrengelse og/eller utmattelse/trøtthet  Tegn på væskeretensjon lungestuvning, ankelødem, hepatomegali etc  Objektive tegn på abnormalitet i struktur eller funksjonen av hjertet i hvile Klinisk respons på terapi indikerer men ikke diagnostisk for hjertesvikt ESC HF guidelines 2008

Årsaker til hjertesvikt Myokarditt Hypertensjon Klaffefeil Kardiomyopatier Koronar hjertesykdom Arrytmier

Noradrenalin, adrenaline, angiotensin II, aldosteron, endothelin, cytokiner, div vekstfaktorer Cellular remodelling Tissue remodelling Hjertesvikt Remodellering

Hjertesvikt Surface membrane T-tubulus SR cytosol NCX PMCA Ca L RyR SERCA

Hjertesvikt Klassifikasjon; ESC HF guidelines 2008  Nyoppstått –Første presentasjon, akutt eller sakte  Transient –tilbakevennede eller episodisk feks etter infarkt, ischemi som revaskularieres  Kronisk –Stabil, forverrende eller dekompenert

Hjertesvikt Alvorlighetsgrad -strukturelle endringer og funksjonell kapasitet

Hjertesvikt Diagnose  Hjertesvikt er en tilstand som fører til patologi i de fleste organene i kroppen.  Tegn på hjertesvikt kan være vanskelig å tolke hos eldre og overvektige  Dårlig korrelasjon mellom symptomer og alvorlighetsgraden av hjerte-dysfunksjon.  Symptomer alene skal ikke veilede terapi/optimal titrering av medikamenter

Hjertesvikt Diagnose Anamnese og klinisk undersøkelse

Hjertesvikt Diagnose  EKG(evt ambulatorisk)stor negativ prediksjonsverdi, dersom EKG er helt normalt er sannsynligheten for systolisk dysfunkejon<10%  Rtg thorax –Kardiomegali, lungestuvning,pleuravæske, evt påvise ikke- kardiale årsaker til dyspne  Laboratorietester –Blodceller, elektrolytter, nyrefunksjon,glukose, leverprøver, urinanalyser, natriuretiske peptider.  Ekko-cor, transoesophagal,stress  CMRI  Radiuonucleotide ventriculografi  Lungefunksjonstester  Hjertekateterisering, feks angio  Biopsi

Hjertesvikt

BNP/NT-pro-BNP  Øker ved hjertesvikt svarende til alvorlighetsgrad av symptom grad av venstre ventrikkel dysfunksjon hjertefylningstrykk Bruksområder  Diagnose  Prognose  Styring av terapi

Hjertesvikt NB: De fleste studier/guidelines oppgir NT-pro-BNP i pg/ml 1 pmol/l = 8.5 pg/ml pg/ml x 0.118=pmol/L (ng/L=pg/ml) Universitetssykehuset Nord-Norge

Hjertesvikt NT-pro-BNP < 47pmol/LNT-pro-BNP pmol/LNT-pro-BNP > 235 pmol/L 1 pmol/l = 8.5 pg/ml evt pg/ml x 0.118=pmol/L (ng/L=pg/ml) ESC HF guidelines 2008

Hjertesvikt

AlderEksklusj.GråsoneCHF <50 år<35pmol/l35-53pmol/l>53pmol/l år<35pmol/l35-106pmol/l>106pmol/l >75 år<35pmol/l35-211pmol/l>211pmol/l. Tilpasset etter Omland, Crit care med 2008/Januzzi et al <35pmol/l økt rissiko for død uavhengig av CHF diagnosen. Gråsone risikoindivid Anbefalte NT-pro-BNP nivåer for diagnosen akutt hjertesvikt

Hjertesvikt Randomisert til; 1) medisinsk behandling etter gjeldende guidelines 2) BNP styrt behandling (BNP<100pg/ml)

Hjertesvikt BNP styrt behandling reduserte risiko for CHF relatert død eller sykehusinnleggelse for CHF

Hjertesvikt

Presentert ESC Congress 2008, Munich, Hot Line Primære endepkt var død eller livskvalitet (QoL) Behandlingsmål:NT-pro-BNP<400pg/ml (60-74 år)(47pmol/L) NT-pro-BNP 75 år)(94pmol/L) ACE-hemmer optimalisering, øke diuretika dose, aldosteronblokker,ATII blokker digoxin, nitrat Hjertesvikt

Resultat TIME-CHF NT-pro-BNP styrt behandling signifikant effekt på død og hospitaliseringer i aldersgruppen år. Pasientgruppen >75 år hadde ingen effekt på død, forverrelse av livsvalitet (QoL) Hjertesvikt

BNP og prognose  Gitt assosiasjonen mellom NT-pro-BNP og alvorlighetsgraden av CHF –predikerer insidens av mortalitet og hjertesvikt hospitaliseringer  Gir prognostisk info utover konvensjonelle risikomarkører for hjertesvikt  Høye nivåer ved innleggelse og utskrivelse assosiert med økt risiko for død og rehospitalisering

Hjertesvikt Hva øker NT-pro-BNP Alder, kjønn, lav body mass index Redusert nyrefunksjon- –Økt sensitivitet, nedsatt spesifisitet pga økte NT-pro-BNP –Cut off 1200pg/ml, sens 90%, spes 70%, moderat til alvorlig nyresvikt Høyre ventrikkel svikt- –KOLS, Pulmonal hypertensjon, Lungeemboli, mindre økning men obs akutt cor pulmonale Venstre ventrikkel hypertrofi Pågående cardial ischemi, inflammasjon Arrytmier Anemi Endokrine sykdommer –Hyperthyroidisme, hyperaldostronisme Sepsis/sjokk –lett/moderat økning

Hjertesvikt Inverst forhold mellom nyrefunksjon og NT-pro-BNP -prognostisk verdi uansett nyrefunkjon -diagnostisk verdi mht diagnostisere og utelukke CHF CHF diagn cut-off 1200pg/ml (141pmol/L)

Hjertesvikt Hva øker NT-pro-BNP Alder, kjønn, lav body mass index Redusert nyrefunksjon- –Økt sensitivitet, nedsatt spesifisitet pga økte NT-pro-BNP –Cut off 1200pg/ml, sens 90%, spes 70%, moderat til alvorlig nyresvikt Høyre ventrikkel svikt- –KOLS, Pulmonal hypertensjon, Lungeemboli, mindre økning men obs akutt cor pulmonale Venstre ventrikkel hypertrofi Pågående cardial ischemi, inflammasjon Arrytmier Endokrine sykdommer –Hyperthyroidisme, hyperaldostronisme Sepsis/sjokk –lett/moderat økning

Hjertesvikt Hva gir ”lav” NT-pro-BNP 20% av symptomatiske syst hjertesvikt pas har normale BNP nivå(under cut off) Yngre, kvinner, ikke-ischemisk årsak til hjertesvikt, bedre nyrefunksjon, færre atrieflimmer Alvorlig overvekt, ”flash pulmon. oedema”, mitral stenose, akutt mitral insuff