Etter AKG Etterfølgende viser litt om overveielser etter AKG. Nye leger ved seksjonen kan titte litt på dette for å få et inntrykk av hva vi holder på.

Presentasjon om: "Etter AKG Etterfølgende viser litt om overveielser etter AKG. Nye leger ved seksjonen kan titte litt på dette for å få et inntrykk av hva vi holder på."— Utskrift av presentasjonen:

1 Etter AKG Etterfølgende viser litt om overveielser etter AKG. Nye leger ved seksjonen kan titte litt på dette for å få et inntrykk av hva vi holder på med. ”Bayesian thinking” er viktig, se de gamle bilder fra Heart 2004 og vedlegg fra ESC 2010 om dette Risikokalkulatoren er også god beslutningsstøtte ved ”Quantitative reasoning” Bildene er sammenrasket fra gamle presentasjoner og kommer i litt tilfeldig rekkefølge Sist oppdatert av Kjeld Falk 29. August 2012

2 Brystsmerter Hvordan diagnostisere eller utelukke koronarsykdom raskt og kostnadseffektivt? Når og hvordan skal man gå på jakt etter arteriosklerose, stenoser og ischemi? Hvordan unngå unødvendige koronarangiografier og revaskulariseringer? Januar 2011

3 Individuell vurdering av testing for koronarsykdom ved brystsmerter
Hva bør være 1.test? Når trengs supplerende testing og hvilken? Hvilke tester er tilgjengelige hos oss? Hva er kostnadseffektivt? Hvordan unngå multippel testing? Hvordan unngå stor strålebelastning?

4 Nor Circulation Oktober 2010

5 AKG er 1.valg hos de fleste
Circulation Oktober 2010

6 Circulation Oktober 2010

7 Ikke-konklusivt AKG Er en viktig konklusjon i journalnotat etter AKG
Men… Det er viktig å huske at et normalt AKG aldri er konklusivt for diagnose, klinikken er avgjørende Man kan journalføre: Normalt AKG, god arbeidskapasitet, ingen subjektive eller objektive tegn på ischemi/stenoserende koronarsykdom

8 Diagnose eller prognose?
Mange som har stått på venteliste til AKG er ”forhenværende” brystsmertepersoner De kan ha blitt symptomfri eller er minimalt symptomatiske uten et ”brystsmerteproblem” De trenger evaluering med tanke på prognose og behov for profylaktisk medikasjon Hvilken test er da best til risikovurdering?

9 Med moderne ”imaging” er det ikke lenger noen klar grense mellom primær- og sekundærprofylakse Non-obstruktiv og obstruktiv koronarsykdom Circulation Oktober 2010

10 Intuisjon ”Belastnings-EKG er en klinisk opplevelse”
Sitat: Kardiolog Carl Præstiin, SØ (som har vært lege i snart 40 år) Dette er jo litt vanskelig for ferske leger, vi gamle bruker det hele tiden

11 Etter AKG, mange valgmuligheter
Avslutte utredning Kalsiumscore SPECT/MPI SPECT/MPI med kalsiumscore Stress-ekkokardiografi CT-koronarangiografi Perfusjons-MRI Invasiv koronarangiografi

12 Hovedspørsmål ved all diagnostikk:
Circulation Oktober 2010

13

14 Calciumscore Klinisk problemstilling og posttest sannsynlighet er
avgjørende for valget. Lokal tilgjengelighet og kompetanse er viktig. Ved høy sannsynlighet: vurder invasiv angio Calciumscore

15 Circulation Oktober 2010

16 Kalsiumscore (CAC) ved brystsmerter: Ikke rutine i dag, men kan bli det
Initial undersøkelse ved normalt EKG og normal TnI? Lett tilgjengelig (også lørdag og søndag) Rask å utføre (ca. 5 minutter) Liten strålebelastning, ingen kontrast Ved score=0 kan pasienten utskrives og i første omgang spare AKG og evt. SPECT Reklassifisering av risiko Sparer dermed ressurser/penger?

17 Kalsiumscore (CAC) ved brystsmerter
Kan avsløre personer med like høy risiko for hendelser som personer med manifest koronarsykdom og dermed behov for samme intensitet i profylaktisk medikasjon (ASA og intensiv statinbehandling) Se artikkel om Calsiumscore i Hjerteforum 2008 Risiko for hendelser er avgjørende, ikke nødvendigvis om det er stenoser. Hvis det ikke er et problem med vedvarende brystsmerter/ischemi kan man velge en initial konservativ strategi uten behov for stenosediagnostikk (COURAGE) CAC gir god prognostisk informasjon, mindre strålebelastning enn CT-angiografi, ingen kontrast og mindre/ingen aktivering av den okulostenotiske refleks CAC gir mindre diagnostisk og prognostisk informasjon enn CTCA, men tilstrekkelig hos mange og er billigere enn alle andre metoder som vurderes som supplement til AKG

18 CAC versus CTCA CAC : ulempe: kan ikke brukes til å avgjøre om det er stenoser CAC: fordel: Ingen falsk negative og ingen falsk positive, gir ingen informasjon om ischemi CAC: mindre risiko for videre ”inappropriate” imaging og intervensjon forutsatt klar premiss til informert pasient og trygg kliniker, ellers blir det motsatt!

19 Circulation Oktober 2010

20 Circulation Oktober 2010

21 Circulation Juli 2011

22 Circulation Juli 2011

23 AKG hos kvinner: Initial test ”in most”
Circulation December 2010, artikkel om testing av kvinner

24 Fordeler ved AKG: Tilgjengelig og billig ”Klinisk opplevelse” Ulemper: Upålitelig Fordeler ved CCTA: God til å utelukke konarsykdom Kalsiomscore gir tillegsinformasjon Ulemper: Strålebelastning (SØM: 10 mSv) Krever langsom og regelmessig puls Stenoseanatomi kan ikke vurderes ved kalk Ingen informasjon om stenosefysiologi Fordeler ved MPI/SPECT: Lav strålebelastning ved ”stress-only” : 4 mSv Ulemper: Diagnostisk presisjon? Fordeler ved kalsiumscore: Tar 5 minutter Lav strålebelastning: 1mSv Kan muligens brukes til å enten avslutte utredning eller gjøre invasiv angiografi Ulemper: Kan ikke påvise eller utelukke stenoser Kan forhindre en unødvendig CT-angio hvis det påvises mye kalk Fordeler ved MRI: Ingen Strålebelastning Ulemper: Kostbar, tidskrenvende, lite tilgjengelig Fordeler ved stress-ekko: Ingen strålebelastning Ulemper: Tidkrevende (krever kardiolog) Krever stor rutine å vurdere

25 Følgende bilder kan brukes til ”quantitative reasoning”…

26 Ascoop, Simoons et al Nedtherl J Cardiol 1989 Ref. i Cleland et al The Essentials of Exercise ECG 1993

27

28

29 Gjelder pas. med brystsmerter / etablert koronarsykdom
Gjelder pas. med brystsmerter / etablert koronarsykdom. Ved årlig mortalitetsrisiko > 3 % anbefales angiografi

30 Risikokalkulator: Er det stenoser?

31 Risikokalkulator: Mortalitet!
Denne kalkulator kan brukes etter AKG hos pasienter som ikke ønsker/krever invasiv utredning. Hvis risiko er høy bør legen vurdere likevel å be pasienten overveie angiografi med tanke på profylaktisk/prognostisk revaskularisering hvis det foreligger indikasjon for dette

32 Begreper: sannsynlighet og risiko
Brukes ofte upresist i vanlig diskusjon Sannsynlighet er ofte mest presist og ikke ladet med ”fare”, ”farlig”, ”kan dø” Man kan ha høy sannsynlighet for (begynnende) sykdom og lav risiko for hendelser Typisk gir normal SPECT eller god prestasjon ved AKG kombinert med noe kalk ved CAC høy sannsynlighet for koronarsykdom (non-stenoserende), men lav risiko for mortalitet Omlegging av livsstil og profylaktisk medikasjon er da svaret, ikke ytterlgere ”imaging” eller invasiv angiografi med mindre det foreligger et vedvarende brystsmerteproblem