Synkope hos eldre Marte Mellingsæter Geriatrisk avdeling, Ullevål

Ikke merkelapp rundt halsen.. Bevisstløs Synkope? Kollaps (uforklart) Fall Slag? TIA? Hoftebrudd Ansiktsskade Kramper

Fall Bevisstløshet Synkope

Hva er synkope? Forbigående tap av bevissthet og postural tonus fordi den globale blodsirkulasjonen til hjernen er redusert Hurtig innsettende, kortvarig og selvbegrensende med fullstendig restitusjon Kroppens måte å oppheve synkopen på er å få hodet i hjertehøyde…

Anamnesen står sentralt Hvis utgangspunktet er fall – tenk på muligheten for bevissthetstap som årsak Hvis bevissthetstap – kan anamnesen evt. avklare om det er synkope Hvis synkope - brukes anamnesen for å prøve å avklare etiologien Er det noe i anamnesen som tyder på risiko for kardiale hendelser og død?

ESC guidelines

Utredning av fall med blikk for synkope Eldre Skader/brudd Anamnese (komparenter) – Hvorfor falt du? – Situasjon, hvor og når? – Flere lignende episoder? – Kan du ha hatt et bevissthetstap?

ESC guidelines

Er det bevissthetstap, men verken raskt innsettende, kortvarig eller med fullstendig restitusjon… kan det være hyperventilasjon, hypoglykemi, hypoxi TIA i vertebraliskretsløpet Intoxikasjon

ESC guidelines

Kan det ha vært en synkope?

ESC guidelines

Er det kortvarig bevissthetstap, men ikke synkope… …så er det kanskje epilepsi? ”Aura”? Er sirkulert (hudfarge, puls) Tonisk-kloniske kramper, – starter samtidig med bevissthetstap – ikke helt kortvarig – bilaterale, generelle Tungebitt, cyanose, munnfråde Etter anfallet: Vedvarende konfusjon (”postiktal”) og evt muskelverk (CK)

To spørsmål Var pasienten virkelig bevisstløs? Hvis bevisstløs, var det synkope?

Forfølg bevisstløsheten i anamnesen Ledsagende symptomer? (kvalme, svimmelhet, (kald)svette, smerter, hjertebank, sløret syn, aura) Posisjon/aktivitet Tidsaspekt (nytt problem?) Hyppighet Alvorlige skader?

forts. Varighet av bevisstløshet Tilstand etterpå (gradvis oppvåkning, kvalme, hudfarge, palpitasjoner, hodepine) Tilfeller av plutselig død i familie Komorbiditet Medikamenter Anamnesen gir diagnose i 40 % av tilfellene

Videre diagnostikk Primærutredning i tillegg til anamnese: Klinisk undersøkelse EKG Ortostatisk blodtrykksmåling Karotismassasje > (40) 50 år Videre undersøkelser – dirigeres av anamnesen

Årsaker til synkope Kardial synkope Synkope pga ortostatisme Precerebral karsykdom (basilarisinsuff) Reflekssynkope: Carotid sinus Vasovagal Situasjons- bestemt Funksjonelle anfall Tumor Epilepsi Migrene

Var det synkope? Årsaken til synkope finner vi nedenfor halsen Kardial synkope: hjertet pumper for lite i forhold til behovet Ortostatisk hypotensjon (stillingsutløst/volumtap) Reflekssynkope (vasovagal synkope: kroppens fysiologiske reaksjon på stimuli/situasjoner er uhensiktsmessige, karotishypersensitivitet)

Årsaker til synkope hos eldre Ortostatisk hypotensjon %? – Aldersrelatert – Medikamentutløst Refleksmediert synkope (karotishypersensitivitet) 20 %? Arrytmier 20 % Ofte flere sannsynlige årsaker

Diagnose etter primærutredning Når anamnese og funn passer og det ikke er grunn til å mistenke hjertesykdom

Ortostatisk hypotensjon Autonom dysfunksjon – Nevropati (diabetes, alkohol, Parkinson) – Etter fysisk aktivitet – Etter måltid Medikamenter – Blodtrykksmedisiner – Nitro – Alkohol Væske- eller blodtap – Blødning – Oppkast/diaré

Diagnostikk av ortostatisk synkope Anamnesen, synkope om morgenen gir mistanke Ortostatisk blodtrykksmåling (BT-fall >20 mm Hg, eller til < 90 mm Hg sammen med sympt) Påvise tilgrunnliggende sykdom Blodtrykksmedikasjon, SSRI mm

Refleksmediert synkope Vasovagal (utløst av psykisk/fysisk ubehag) – Syn av blod/smerte/skrekk – Stått lenge Karotishypersensitivitet – hodebevegelse, trykk på halsen Situasjonsutløst ( oppkast, hoste, vannlating/ avføring, etter måltid) Felles: Stimuli utløser en uhensiktsmessig refleks som gir bradykardi og vasodilatasjon

Diagnostikk av refleksmediert synkope Anamnese Karotismassasje (Vippetest)

Karotishypersensitivitet Definisjon: – Asystole > 3 sekunder og/eller – Blodtrykksfall, systolisk > 50 mm Hg – Symptomreproduksjon Carotid sinus syndrom: – funn av karotishypersensitivitet – Mekanisme som sannsynliggjør sammenheng

Undersøkelse - karotismassasje Bevissthetstap, uforklarte fall, presynkope Kontraindikasjoner: – Hjerteinfarkt, slag eller TIA siste 3 mndr – Tidligere VF eller VT – Stenoselyd Doppler; > 70 % stenose er kontraindikasjon,

Undersøkelse - karotismassasje Kontinuerlig EKG og slag-slag blodtrykk Hvile flatt 5 min Karotismassasje (CSM) høyre side, 5 sek CSM venstre side Vippe til 70  CSM høyre CSM venstre Hvile 10 minutter Normalisering av BT, puls mellom intervensjonene

Karotismassasje liggende bradykardi

Karotismassasje 70  sinusarrest

Vippetest i diagnostikk Metode Falske positive, reproduserbarhet akutt, 60 % > ett år Indikasjoner – Uforklarte, residiverende synkoper eller enkelt synkope når hjertesykdom er utelukket – Etiologien er klarlagt, men mekanismen er av betydning for behandling – Pedagogisk

Hjertet pumper for lite i forhold til behovet Arytmi – Takykardi/bradykardi – Ledningsfeil EKG, så fort som mulig – Feil med Pacemaker – Syndromer, medikamenter Hjerte-/lungesykdommer – Klaffefeil (og anstrengelse) – Infarkt – Kardiomyopati – Lungeemboli, aortadisseksjon/tamponade Felles: Plutselig, (smerter, evt. anstrengelsesutløst), hjertebank, ansiktsskader, kjent hjertesykdom

Holdepunkter for kardial synkope Kjent hjertesykdom Anstrengelsesrelatert synkope Synkope i liggende (evt. sittende) Intet prodrom (evt. palpitasjoner) Ingen postiktal uklarhet Relativt kortvarig synkopehistorie Tegn på hjertesykdom ved undersøkelse eller EKG Innleggelse nødvendig

Kardiale tester Ekko cor 24 timers EKG AEKG Loop-recorder

Behandling Kardial synkope – Behandle påvist tilstand Ortostatismeutløst synkope: – Korriger utløsende årsak (medikamenter) – Hydrering – Forholdsregler Carotid sinussynkope: – Pacing: Når + anamnese og CSM+ med symptomer Vasovagal reflekssynkope: – Hydrering/salt – Benmuskler – Pacing? Ingen gode medikamentstudier!

Hovedbudskap Synkopene gjemmer seg blant uforklarte fall Primærutredning gir diagnosen i >50 % av tilfellene..og styrer videre utredning Årsaken til synkope sitter nedenfor halsen og utredes derfor ikke med EEG, CT/MR caput Identifiser kardiale synkoper - innlegges Karotismassasje er anbefalt som primærutredning > pas over 50

Referanser ESC Guidelines 2009: guidelines/Pages/syncope.aspx?hit=dontmiss guidelines/Pages/syncope.aspx?hit=dontmiss Utredning og behandling av synkoper: Behov for forbedringer. Gjesdal/Steen, hjerteforum no2/2010/vol 23 The Newcastle protocols for head-up tilt table..RA Kenny, D O’Shea, SW Parry Heart 2000;83; The evaluation and treatment of syncope, ESC second edition, Edited by; Benditt et al