Mentalisering og mentaliseringsbasert miljøterapi (MBT-M) Professor Finn Skårderud Psykologspesialist Bente Sommerfeldt DO YOU MIND Mentalisering som holdning og handling

Psychotherapy Brands CPP ADEP TPP TFP MBT DBT CBT IPT CFP DIT SIT EMDR MBCBT EFT ERPRLX PE PCT

My brand of psychotherapy (Jon Allen) CPP ADEP TPP TFP MBT DBT CBT IPT CFP DIT SIT EMDR MBCBT EFT ERPRLX PE PCT POT

Reading the mind in the eyes test (Baron- Cohen et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud 2010) overrasketsikker på noe spøker lykkelig

Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud 2010) bekymretoverrasket vennligtrist

SpøkerOppskjørtet Begjær Overbevist

Performance on eyes test and physical abuse Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001)

Performance on eyes test and sexual abuse Sexual abuse

2012 American Psychiatric Publishing, Inc JUST RELASED! NEW! IMPROVED! Washes minds whiter! Much longer than all previous versions!

Traumer og mentalisering Jon G. Allen: ”Wow, the mind is a scary place.” Traumatized patient: ”Yes, and you should never go there alone.”

Peter Fonagy

Mentalisering

Definisjoner  ’Holding mind in mind’  Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander  Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden  Å forstå misforståelser

Et nyttig begrep?  Erfaringsnært  Robust teori bygd på oppdatert kunnskap  Setter mennesket sammen  Før og nå  Tilknytning, relasjoner, teori og terapi  Oss og dem  Holdninger og handlinger  ”Do less harm”

Mentalisering bidrar til  Identitet. Å være agent i sitt eget liv  En følelse av et sammenhengende psykologisk selv  Fortellingen om en selv  Kommunikasjon og kontakt  Forstå andre og unngå misforståelser  Reell intersubjektivitet  Følelsesregulering  ”Sinnets immunapparat”

Sosial kompetanse  Mentalisering er en sosial kompetanse (Skårderud, 2008)  ”føle klarere” (Allen, 2006)  ”følelser hjelper oss å få tingene på plass” (Goldie, 2004)  Og bidrar til følelsesregulering (Fonagy et al., 2002)

Mentalisering og traumer  Mentalisering er den viktigste faktoren som beskytter oss som mennesker fra traumer, og som gjør oss mer robuste mot psykiske påkjenninger generelt (Allen, 2012).  Traumatiserende kultur undergraver mentaliseringsevnen.  Når vi trenger det mest, har vi minst tilgang til det.  Livets urettferdighet

God mentalisering  Avslappet og fleksibel, ikke “fastlåst” i en forståelse  Lekfull, med humor som engasjerer snarere enn er sårende og distansert  Kan løse problemer ved å gi og ta mellom egne og andres perspektiver  Er nysgjerrig på andres synspunkter, og forventer at egne synspunkter blir utvidet i forståelse med andre

Begrepshistorikk  Freud og hans begrep ’Bindung’  Fransk psykoanalyse om symbolisering (Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987).  Autismelidelser og ’mind-blindness’ (Baron-Cohen 1995; Frith, 2003)  Fonagy-tradisjonen

Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons- biologi MENTALISERING neurobiologi tilknytning - før og nå “theory of mind”

Fra én-persons psykologi til to-personers psykologi  Vi blir ikke oss selv av oss selv  Vi blir oss selv via andre  Vi kan endres via andre

Selvets utvikling Forestillinger om barnets sinn Tilknytningsfigur Barnet Det gryende selvet

Jeg tenker – derfor er jeg. Descartes Jeg er, fordi du tenker på meg P. Fonagy

HVA ER MENTALISERINGSSVIKT? Om vi skal anvende mentalisering som modell, trenger vi gode begreper om hva som er svikt i mentalisering

A biobehavioral switch model of the relationship between stress and controlled versus automatic mentalization (Based on Luyten et al., 2009)

Kontekstuelt hemmet Par i konflikt Pasienter i affekt Terapeuter i affekt Mer omfattende hemmet Mangler i selvutvikling Traumer

Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper  Konkret forståelse  Generelt dårlig mentalisering  Kontekst-spesifikk dårlig mentalisering  Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i spesielle situasjoner  Pseudo-mentalisering  Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk  Misbruk av mentalisering  Andres mentale tilstander er forstått og tenkt om, men brukes til å såre, manipulere, kontrollere og underminere

PSYKISK EKVIVALENS  Mental realitet = ytre realitet  Intoleranse for alternative perspektiver  Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

FORESTILLINGSMODUS (PRETEND MODE)  Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet  Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon  I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser  Erfares som FOR UVIRKELIG!

Slik ER det bare!

Følelser og forhold blir til fysiske fenomener

Mentalisering som teoretisk grunnlag for miljøterapi

Hvorfor mentalisering? En fellesfaktor for å forstå hva som er virksomhet i samtale- og samværsbaserte behandlingsformer

Miljøterapi, slik vi forstår det  Relasjonsbehandling  Dens viktigste fokus er å anvende relasjoner til å hele relasjonsskader  Summen av praktiske og de systematiske refleksjonene om praksis  Altså avansert psykoterapi

Er miljøterapi terapeutisk? Hva er miljøterapi? Tilfeldig praksis? Høyrisikoaktivitet! Men hva trengs?

Hva trengs?  Strukturer og rammer  Ledelse  TEORI

Hva gjør miljøterapi til terapi?  Det trengs en teori og et språk som bidrar til forståelser av dem vi arbeider med.  Det trengs en teori og et språk som bidrar til forståelser av oss selv.  Det trengs en rimelig enhetlig, gjennomtenkt og begrunnet praksis.  Mye godt arbeid er implisitt – å gjøre arbeidet eksplisitt så vi kan reflektere over egen praksis, snakke om den og endre og tilpasse den.

De grunnleggende forutsetninger for MBT-M  Ledelsen beslutter implementering  Flere terapeutiske strukturer for beboere  Individual  Grupper  Psykoedukative grupper  Møtestrukturer for de ansatte  Pedagogiske strukturer for de ansatte

DEM/OSS Mentaliseringssvikt smitter Hva gjør de med oss?

Overordnet behandlingsmål  å etablere et trygt nok miljø  å stimulere til en mentaliserende prosess  Korrigere emosjonelle erfaringer  ”Kick-Start” 48

Etisk posisjon  Klinisk tilnærming, men også etisk praksis  Å se seg selv utenfra og se andre innenfra  Genuin undring og nysgjerrighet som grunnleggende holdning  Den som er sikker, er moden nok til å vise sin usikkerhet, den usikre demonstrerer ofte skråsikkerhet

”For den som har, han skal få, og det i overflod. Men den som ikke har, skal bli fratatt selv det han har.” Matteus-evangeliet

TILLIT 51

Grunnleggende prinsipper for miljøterapi  Klare rammer, klar struktur, klar teori & psykoedukasjon  Team med a ̊ penhet mellom alle behandlere  Øke terapeutens faktiske ferdigheter og kompetansen mht psykiske lidelser  Opprettholde ha ̊ p & optimisme for endring 52

Strukturer For pasientene Psykoedukasjon Tekster; Kriseplaner, kasusformuleringer En-til-en samtaler Grupper Aktiviteter For de ansatte Psykoedukasjon Veiledning: Intern og ekstern Teamveiledning Drop-in veiledning Bruk av VIDEO Lesing med vekt på forståelse, teori og språk Dialogen med hverandre

Kombinasjonsbehandling  Alltid kombinasjonsbehandling  Strukturen utfordrer på forskjellige vis  Den transparente organisasjonen  Del og helhet (Torben Heinskou)

Miljøet som unik kontekst  En av de beste arenaene for mentaliseringsfremmende arbeid  Miljøets fortrinn: øyeblikkene og det spontane  Affektive møter som aktiverer tilknytning  Langvarige møter med gode muligheter for å regulere intensitet  Reparasjoner  Aktiviteter

Miljøterapiens hovedoppgave er å fremme mentalisering hos beboerne..og hos oss

Behandlerens oppgave er flerdelt  å vurdere pasientens mentaliseringsevner  å være årvåken for pasientens og egne indre tilstander  å fokusere på disse indre tilstandene  og å opprettholde dette fokuset gjennom forskjellige situasjoner og faser 57

Holdning og handling  Ikke-vitende  Nysgjerrighet og undring  Aktiv  Transparent  Sjekke ut din forståelse  Regulere spenning  Bruk av seg selv og hverandre

Intervensjoner: Spektrum Støttende og empatisk Klargjøring og utdypning Utforskende og utfordrende Følelsesfokus De terapeutiske forholdene

Intervensjoner: Prinsipper  Trygghet i sentrum  Fortrinnsvis korte utsagn fra terapeuten  Fokus på prosess mer enn innhold  Fokus på pasientens sinn (og ikke på adferd)  Affektfokusert  Relaterer til pågående hendelse eller aktivitet - psykisk realitet  Fokus på her-og-nå

A biobehavioral switch model of the relationship between stress and controlled versus automatic mentalization (Based on Luyten et al., 2009)

Grunnleggende mentalisering: STOPP  Stoppe og undersøk, eventuelt spole tilbake  Gå sakte frem  Tydeliggjøre hvem som føler hva  Kartlegge hvordan budskap blir opplevd og forstått og hvilke reaksjoner som oppstår