1 Fastlegeordningen Bakgrunn og utforming Rettigheter og plikter Organisering Virksomhet

2 Pasienter og omsorgsnivå Personer per måned Omsorgsnivå 2 (1) Regionsykehus 13 (9) Lokalsykehus 150 Allmennpraksis 500 Egenomsorg 85 Symptomer, ingen behandling 250 Ingen symptomer 1000 Risikobefolkning

3 Organisering av allmennlegetjenesten Forvaltnings-Finansiering nivå DistriktshelsetjenestenStatStykkpris KommunehelsetjenestenKommuneFastlønn Stykkpris/driftstilskudd FastlegeordningenKommuneStykkpris/per capita Fastlønn

4 Fastlegens samarbeidspartnere SOSIALTJENESTER Bolig Barnevern HELSEFORETAK Sykehus, poliklinikk Psykiatri, BUP Rehabiliterings- institusjoner Rusomsorg Laboratorier Pasienttransport NAV Lokalt Sentralt ANDRE STATLIGE INSTITUSJONER OG REGISTRE Folkehelsa Registre Statistisk sentralbyrå Legemiddelverket/RELIS Arbeidstilsynet POLITI PRIVATE HELSETJENESTER Sykehus Laboratorier PRAKTISERENDE SPESIALISTER FRIVILLIGE ORGANISASJONER ADMINISTRASJON Rådmann Kommuneoverlege PLEIE/OMSORG Hjemmesykepleie Syke- og aldershjem Psykiatri FOREBYGGENDE TJENESTER Helsestasjon/skolehelsetjeneste Miljørettet helsevern Jordmor Bedriftshelsetjeneste Kommunale instanser Spesialist- helsetjeneste Statlige instanser REHABILITERING Fysioterapi Ergoterapi Vernepleie BEREDSKAP Legevakt, Legevaktsentral AMK, ambulanse HELSETILSYNET Fylkeslege APOTEK HABILITERING KIROPRAKTOR HELFO FASTLEGEN FORSIKRINGSSELSKAP

5 Pasientklager i kommunehelsetjenesten (2001) At de ikke visste hvor de skulle henvende seg At det kunne være vanskelig å slippe til At det ofte var ny lege hver gang At leger hadde det for travelt

6 Mangler i kommunehelsetjenesten (2001) En stor skjevfordeling av leger geografisk og liten stabilitet Manglende tverrfaglig og faglig samarbeid om pasienter lokalt (kommunalt), og mellom nivåene i helsetjenesten ”Legeshopping” Dårlig samordning av legevakt og dagtjenester Svært ulik avlønning og arbeidsvilkår for allmennleger Liten styring av utgifter og muligheter til prioritering av nasjonale og samfunnsmedisinske oppgaver

7 Fordeler av å ha personlig lege over tid: Større pasienttilfredshet Høyere compliance i terapeutiske opplegg Færre og kortere innleggelser i sykehus Færre henvendelser og sykebesøk på legevakt Mindre tidsforbruk og færre prøver i konsultasjoner Mer ”rett på sak” pasienter Færre klager ved lang ventetid Kontinuitet – forskningsresultater (I)

8 Kontinuitet - forskningsresultater (II) Andre effekter av personlig lege over tid: Flere ”vent og se” beslutninger Mer forskrivning av medikamenter Flere sykmeldinger Legen føler seg mer bundet til praksis

9 Rettigheter og plikter i fastlegeordningen Rett til å stå på liste hos en fastlege, det samme gjelder asylsøkere og deres familie Rett til å bytte lege inntil to ganger per år Rett til å få ny vurdering hos en annen fastlege enn ens egen (mot samtykke i at journalnotat sendes egen fastlege) Pasientene (pasientrettighetsloven):

10

11

12

13 Regulering av fastlegeordningen Arbeidsforholdene til fastlegene er regulert gjennom følgende avtaler: –Fastlegeforskriften –ASA 4301 (statsavtalen) Avtale om økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale og legespesialister med avtalepraksis –ASA Rammeavtale (kommuneavtalen) mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene –Særavtalen (tariffavtalen) SFS 2305 mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen

14 Rettigheter og plikter i fastlegeordningen Sørge for tilstrekkelig allmennlegekapasitet for de som oppholder seg i kommunen: Organisere fastlegeordning til alle innbyggere som ønsker det Skal legge til rette for samarbeid Organisere legevakt utenom kontorenes åpningstid Har ansvar for forsvarlig kvalitet på allmennlegetjenesten Inngå individuell avtale med fastlegene som skal delta i ordningen Kommunen skal:

15 Rettigheter og plikter i fastlegeordningen Listeansvaret omfatter alle allmennlegeoppgavene innen somatikk, psykisk helse og rus Prioritere egne pasienter foran andre, unntatt ved ø.hj Kan tilpliktes 7,5 timer annet allmennlegearbeid Plikt til å delta i legevakt og organisert ø.hj tilbud i kontortid Avgi nødvendige data til styrings- og kvalitetsformål Fastlegens plikter:

16 Rettigheter og plikter i fastlegeordningen Fastlegens rettigheter: Kan kreve at kommunen fatter vedtak om at en person flyttes fra listen Fritak fra legevakt Fylte 60 år eller redusert helse Svangerskap, amming Rett til redusert liste, hvis overskridelse i følge forskrift eller nærmere avtalt sentralt:

17 Kvalitets- og funksjonskrav Ha oversikt over innbyggere på listen der medisinskfaglig oppfølging og koordinering er nødvendig Personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon eller hjemmebesøk Ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid –Konsultasjon innen 5 arbeidsdager, 80% av telefoner besvares innen 2 minutter, motta elektronisk timebestilling, sørge for fraværsdekning Kunne ta i mot ø.hj henvendelser fra listepasienter Kunne tilby hjemmebesøk til egne listepasienter Oppdatere legemiddellisten og gjennomføre legemiddelgjennomgang Følge opp sykmeldte Elektronisk pasientjournal som oppfyller krav til dokumentasjon og samhandling

18 Rammeavtale (kommuneavtalen) mellom KS og Den norske legeforening Allmennlegeutvalg –for samarbeid mellom allmennleger Samarbeidsutvalg –representanter for allmennlegene, kommuneoverlegen og kommunen –skal drøfte og gi råd til kommunen om fastlegeordningen Avtalen regulerer –Oppretting og avvikling av praksishjemler –Organisering og tilrettelegging av fastlegeordningen lokalt –Gjensidige plikter til å informere hverandre –Legenes plikter og oppgaver mht. kurativ virksomhet Åpningstider, ø.hj, listelengde, fravær mm. –Turnustjeneste –Behandling av tvister

19 Tilgjengelighet og tilbud til utsatte grupper >99 % av befolkningen deltar i fastlegeordningen, mens 0,5 % har valgt å stå utenfor ordningen. 98 % av innbyggerne har en fast lege Ordningen har vært positiv for tilgjengelighetsaspekter som ventetid på time, ventetid på legekontoret, tid i konsultasjonen, stabilitet i legedekningen og tilgang til øyeblikkelig hjelp Folk ble mindre fornøyde med telefontilgjengeligheten etter innføringen av fastlegeordningen. Jevnt har om lag 50 % av listene hatt ledig kapasitet. Helsemyndighetene har mottatt en del henvendelser fra personer som finner det vanskelig å slippe til hos andre leger enn sin fastlege. Det er få data på hvordan fastlegeordningen fungerer for såkalt ”utsatte grupper” eller mennesker med sammensatte problemer

20 Tilgjengelighet – noen resultater fra undersøkelser Pasienttilfredsheten øker med: at legen er lett tilgjengelig på telefon at der er god kapasitet for øyeblikkelig hjelp/uorganiserte henvendelser at legen kjører sykebesøk

21 Kontinuitet og pasienttilfredshet Andelen fornøyde pasienter økte med innføringen av fastlegeordningen – mest i mellomstore og store kommuner. Fastlegene opptrer i større grad enn før som pasientens hjelper (advokat) og i mindre grad som portvakt Det er knapt fastleger. 1/3 er kvinner. Gj.snittsalder er 48 år. 60 % er spesialsiter i allmennmedisin. Det er registrert at en relativt stor andel av fastleger som avslutter sin praksis er yngre enn 40 år (42 %) og at andelen er størst blant kvinnelige leger (51 % mot 37 % av mennene). Om lag innbyggere bytter lege per år (< 2 %). Knapt innbyggere melder seg ut av ordningen per år. Flest lister uten lege i de tre nordligste fylkene (8 % i 2008)

22 Stabilitet i utkantkommuner 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 5 år10 år15 år20 år25 år30 år35 år Tid etter eksamen Perifert allmenn Sentralt allmenn Perifert annet Sentralt annet 268 allmennleger 5 år etter eksamen i perifere kommuner (første kolonne) fulgt med 5 års intervaller mht. sentralitet og om de er allmennlege eller i annen stilling (Legekårs-undersøkelsen).

23 Samarbeid og samhandling Det er registrert en meget svak økning i henvisninger til spesialist/sykehus. En undersøkelse i Oslo viste at storbrukerne av legetjenester var lite opptatt av kontinuitet og fast lege Kjennetegn ved kommuner med ustabile leger –Lang avstand til sykehus –Hyppige vakter –Fastlønn –Høy andel vikarer og turnuskandidater Det er blitt rapportert at fastleger er lite tilgjengelig for kommunens pleie- og omsorgstjenester

24 Organisering av praksis og oppslutning blant legene Om lag 10% har fastlønn og om lag 10% har fellesliste De fleste har fulgt «normen» med ca 300 pasienter per kurativ dag Minst 2/3 av fastlegene er positive til ordningen. 35 % av legene er mer fornøyde med arbeidssituasjonen enn før fastlegeordningen 60 % av fastlegene er fornøyd med listelengden, mot 48 % ved innføringen av ordningen Fastlegene vektlegger som positivt: –kontinuitet i lege-pasientforhold med bedre mulighet til å utføre godt medisinskfaglig arbeid, –det utvidede ansvaret for innbyggerne på sine lister –bedre økonomiske vilkår. Mannlige leger synes å være mer fornøyde enn kvinnelige

25 Aktiviteter på legekontorene 3/4 av befolkningen har kontakt med lege utenfor institusjon i løpet at et år 2,5 fastlegekonsultasjoner per innbygger per år Innbyggerne i Midt-Norge og Nord-Norge bruker legevakt mest Diagnoser i muskel-/skjelettsystemet hyppigst brukt (19%), ved legevakt luftveier (15%) Vikarer og turnusleger utførte 12 prosent av konsultasjonene for fastlegene Kvinnelige leger behandler færre pasienter enn mannlige leger – kortere arbeidstid, kortere lister

26 Antall fastleger fordelt på alder (2008) Antall spesialister i forhold til antall fastleger fra 2002 til 2008

27 Kontakter i fastlegeordningen Type kontaktAntallProsent Per pasient Per innbygg Per lege (inkl turnus, vikarer) Per fastlege Per legekontor Konsultasjon ,73,382, Sykebesøk ,40,030, Indirekte kontakter ,12,311, Andre kontakter ,70,350, Sum ,06,074, Nevner

28 Konsultasjoner per 1000 innbyggere i allmennpraksis i Norden

29 Friske Syke(tilfeller) Resept Legekontakter Hele populasjonen Fastlegeordningen ga to nye nevnere - en klart definert populasjon - som inkluderer både de syke og friske

30 Forskrivning av BZ blant 19 allmennleger(I)

31 Forskrivning av BZ (III)

32 Forskrivning av BZ (II)

33 Henvisninger i allmennpraksis Andel og antall i løpet av 4 uker

34 Henvisninger i allmennpraksis Leger Andel

35 Diagnoser i allmennpraksis (ICPC-2) Ved konsultasjoner hos fastlegen, etter kjønn, 2008

36 Vanlige problemstillinger i allmennpraksis

37 Forekomst av kronisk sykdom i praksisbefolkningen

38 Astma i allmennpraksis The prevalence of astma

39 Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages Multisyke i allmennlegetjenesten Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke

40 TimeMedicationsNon-pharmacologic Therapy All DayPeriodic 7 AMIpratropium MDI Alendronate 70mg weekly Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate footwear Albuterol MDI prn Limit Alcohol Maintain normal body weight Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:Evaluate Self- monitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy DEXA scan every 2 years Yearly eye exam Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus 8 AMEat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, ↓ cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH 12 PMEat Lunch Ipratropium MDI Calcium+ Vit D 500 mg Diet as above 5 PMEat DinnerDiet as above 7 PMIpratropium MDI Metformin 850mg Naproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PMIpratropium MDI Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Boyd, JAMA 2005;294: separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag. I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere – diabetessykepleier, ernæringsfysiolog, kols-sykepleier

41 Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet Tema/problemstillingOmtalt i retningslinjene Påvirkning av livskvalitetSjelden omtalt Målsetning for pasientenAldri omtalt Mulige pasientpreferenserSjeldent omtalt Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Sjeldent omtalt Anbefalinger ved multimorbiditetEn sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Boyd et al. JAMA 2005;294: Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose – hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert

42 Multimorbiditet Leder: “Multimorbidity is already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable” US Department of Health and Human Services df

43

44 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at specific functional difficulties and risk factors. Training, muscle strength Adverse drug events Insufficient health care utilization Depression Mal nutrition Falls, fire, etc

45 Ann Fam Med July; 7(4): 293–299. doi: /afm /afm.1023 PMCID: PMC EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: 1)apparently poorer quality care for individual diseases, yet 2)better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations. NTNU

46 Ann Fam Med July; 7(4): 293–299. doi: /afm /afm.1023 PMCID: PMC EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Sammenliknet med spesialisthelsetjenesten er primærhelsetjenesten assosiert med følgende: 1)Tilsynelatende dårligere kvalitet i behandlingen av hver enkelt sykdom, men likevel 2)bedre kvalitet, bedre helse, større likhet og lavere kostnader for enkeltmenneske og populasjoner.

47 Significance and direction of the relationship between avoidable hospitalization by type of indicator of accessibility to PHC. Rosano A et al. Eur J Public Health 2012;eurpub.cks053 Organisering av praksis - forskningsresultater

48 Satsing på primærhelsetjeneste og prematur dødelighet i 18 OECD land Potential years of life lost Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77 Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65

49 Contribution of Primary Care to Health Systems and Health BARBARA STARFIELD, LEIYU SHI, JAMES MACINKO Volume 83, Issue 3, Volume 83, Issue 3, pages 457–502, September 2005 Studies done WITHIN countries, both industrialized and developing, show that areas with better primary care have better health outcomes, including: total mortality rates, heart disease mortality rates, and infant mortality, and earlier detection of cancers such as colorectal cancer, breast cancer, uterine/cervical cancer, and melanoma. The opposite is the case for higher specialist supply, which is associated with worse outcomes

50 Økonomiske forhold - forskningsresultater Økt egenandel: virker utsettende på kontakt og mest for grupper med store behov er forbundet med lengre konsultasjoner Stykkpris versus fastlønn er forbundet med: større tilfredshet både hos legene og pasientene flere konsultasjoner per time per lege og flere konsultasjoner per år per pasient Stykkpris versus per capita er forbundet med: ??

51 ”Trusler” mot fastlegeordningen Rekruttering til fagområdet Fastlegens tilgjengelighet For pasienter For samarbeidspartnere For lite pasienter i spesialisthelsetjenesten Økte egenandeler Internett??

52 Mer om fastlegene