1 Helsestasjon og skolehelsetjenesten Anders Grimsmo prof. kommunelege

2 Litt historikk Skolehelsetjeneste Helsestasjon Lov om alminnelig skole 1860 Innførings av skolebespisning 1885 Hygieneinspeksjoner 1910 Offentlig skolehelsetjeneste 1918 Kontor for mødreveiledning 1911 Barnekontroller (Sanitetsforeningen) 1914 Første kommunale helsestasjon 1937 Offentlig overtagelse av helsestasjonene 1972

3 Grunnlaget for virksomheten har endret seg Nedbygging av hjemmefødsler og fødestuer, og innføring av helsestasjon - fanger nå opp helseproblemene langt tidligere Utbygging av en omfattende allmennlegetjeneste - kontinuerlig overvåkning av barns helse Helsetilstanden blant barn er blitt betydelig bedre - fysisk - psykisk?

4 ”Lønn for strevet?” En kommune med 5000 innb elever pr. årskull, og 5 leger som fordeler arbeidet over tid Forekomst Eksempel Funn pr lege (nyoppdaget) 1/100 Myopi ved skolestart 1 tilfelle pr 5. år 1-2/1.000 Behandlingstrengende 1 tilfelle i yrkesaktiv tid skoliose 1/ Uoppdaget hjertefeil 1 tilfelle pr 5. lege i ved skolestart som yrkesaktiv tid kan behandles

5 Årsaker: Normalvariasjon Ernæringsforhold - feilernæring - anoreksi - cøliaki - infl. tarmsykdom Kroniske sykdommer - astma, cystisk fibrose - kr. nyresvikt, hjertefeil - reumatoid artritt - metabolske sykd. Kromosomsykdommer - Downs syndrom - Turners syndrom Hormonsykdommer - hypothyreose - Cushings sykdom - veksthormonmangel Genetisk kortvokst Psykososial deprivasjon Falske negative Friske Kjent sykdom Uoppdaget sykdom Behandlings- tilbud Uten behand- lingstilbud Etiologisk fraksjon: Sanne positive Falske positive Høydemåling ved skolestart

6 a a b b Effekt Innsats Innsats – effekt kurven

7 Muskel-/skjelett sykdommer Psykiske lidelser Ulykker og skader Allergi og astma sykdommer Inneklima Støy Rusmidler Arbeidskrav Sosialt nettverk Mosjon Trafikk Evner Tobakk Selvbilde Arv Luftforurensning Lek Klassestørrelse Sosial klasse Undervisning Fritid Multifaktorielle årsaksforhold

8 (Ny) Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Samler og omfatter: Helsestasjon (Tidl. egen forskrift fra 1983) Skolehelsetjeneste (Tidl. egen forskrift 1983) Svangeskapskontroller Barnevaksinering Tidligere ikke vært forskriftsfestet

9 Hovedpunkter i organisering Forebyggende arbeid er et kommunalt ansvar, og skal omfatte helsestasjonsvirksomhet og helsetjenester i skoler (kommunehelseloven §1-3) For å løse oppgavene skal kommunen ha tilgang på lege, jordmor, helsesøster og fysioterapitjenester. Kommunen kan også tilsette annet personell. Det skal være utarbeidet rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten.

10 Utøvere: Lærere Sosialkontor Skolehelse- tjenesten Teknisk etat Pedagogisk-psykologisk rådgivningstjeneste Kulturetat Politi Frivillige organisasjoner Struktur: ?? Aktører i arbeid med barns helse

11 Retningslinjer for svangerskaps- omsorgen

12 Tiltak i svangerskapsomsorgen Helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov Bør gis av allmennlege eller jordmor, eller gjennom et samarbeid Kvinnene bør få velge selv hvem de vil gå til Helsekort for gravide som kvinner selv skal ta vare på Opplysningsvirksomhet, samlivs- og foreldreveiledning. Fødsels- og foreldreforberedende kurs Informasjon om amming, ammehjelp Hjemmebesøk til gravide i vanskelig livssituasjon

13 Uke Førstegangsfødende: 9-12 kontroller 8 kontroller LL/JL L L L Flergangsfødende: 7-8 kontroller L0L/J0L 0L0L L=lege. J=jordmor. L/J=kontroll av lege eller jordmor. 0=Ingen kontroll I tillegg kommer ultralydundersøkelsen ved ca. 18 uker, et frivillig tilbud som de aller fleste sier ja til Kontrollprogram for gravide

14 Forskrift kap III: Barnevaksinasjonsprogram Kommunen skal kunne gi tilbud om tilbud om vaksinasjon i henhold til Barnevaksinasjonsprogrammet Barnevaksinasjonsprogrammet utarbeides av Nasjonalt folkehelseinstitutt Helsepersonell som gir vaksinasjoner i henhold til Barnevaksinasjonsprogrammet, skal melde opplysninger om vaksinasjoner til system for vaksinasjonskontroll (SYSVAK) Grunnvaksinasjon består for tiden av vaksiner mot følgende sykdommer: difteri, tetanus og kikhoste (DTP), poliomyelitt, haemophilus influenzae type B-infeksjonssykdommer (Hib), meslinger, kusma og røde hunder (MMR) og tuberkulose (BCG).

15 Barnevaksinasjonsprogrammet AlderVaksinasjon mot 3 månederDifteri- tetanuskikhoste (DTP), Haemophilus influenzae-infeksjon Hib), Poliomyelitt (IPV), Pneumokokkonjugatvaksine (PKV) * 5 månederDTP-IPV-Hib, PKV * månederDTP-IPV-Hib, PKV * 15 månederMeslinger - kusma - røde hunder (MMR) årDTP-IPV årMMR år, jenter (3 doser)Humant papillomavirus (vaksine mot livmorhalskreft) årDT-IPV Barn med foreldre fra land utenfor lavendemiske områder Hepatitt B og tuberkulose (BCG) * Pneumokokkonjugatvaksine for barn født fra og med 2006

16 Kap II, § 2-3 Tiltak for barn 0-20 år helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov forebyggende psykososialt arbeid opplysningsvirksomhet og veiledning individuelt og i grupper hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever bistand og undervisning i gruppe/klasse/foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker de samarbeid om habilitering av barn og ungdom med spesielle behov, herunder kronisk syke og funksjonshemmede informasjon om og tilbud om Barnevaksinasjonsprogrammet

17 Andre oppgaver Forebygging av uønskede svangerskap og abort Rusforebyggende arbeid Miljørettet helsevern Barnehager Skoler Smittevern Legemiddelhandtering i barnehager og skoler

18 Håndbok for skolehelsetjenesten Haugland, S. Misvær N. Oslo: Kommuneforlaget, 2009 Innføring i det praktiske arbeidet i skolehelse- tjenesten for grunnskolen: om aktuelle lover og forskrifter skolens læreplan og elevenes arbeidsmiljø forebygging av sammensatte problemer, med vekt på psykisk helse, mestring, livskvalitet helseundersøkelser

19 Håndbok for helsestasjoner 0 – 5 år Misvær, N. Oftedal, G. Oslo: Kommuneforlaget, 2006 Oppslagsbok for det praktiske arbeidet på helsestasjonen: Bygget opp rundt "Helsestasjons- programmet” med en utdypende liste over de oppgaver som skal utføres.

20 Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten Desember kommunens-helsefremmende-og-forebyggende-arbeid-i-helsestasjons--og- skolehelsetjenesten-/Sider/default.aspx Faglige retningslinjer vil bli oppdatert fortløpende - screening o.a.

21. Veileder (2-98) for helsestasjons- og skolehelsetjenesten IK-2617

22 Helse- undersøkelser 0 – 18 år TidspunktUndersøkelseVaksinasjonLege 0-2 ukerHjemmebesøk 2-6 ukerGruppe 6 ukerIndividuell(X)X 3 månedGruppeX 4 månedGruppe 5 månedIndiv/grupX 6 månedIndiv/grupX 7-8 månedIndiv/grup 10 månedIndiv/grup 1 årIndiv/grupXX 15 månedIndiv/grupX månedIndiv/grup 2 årIndividuellX 4 årIndiv/grup 5-6 år (skole)Indiv/grupX 8 år/3. trinnHøydeX 10 år/ 5. trinnv/behov 11 år/ 6. trinnX 12 år 7. trinnHøydeX 13 år 8. trinnv/behov 14 år 9. trinnX 15 år/10. trinnX VGSv/behov

23 Kortversjon av anbefalinger ved helsestasjonen

24 Veiing og måling Anbefalte måletidspunkter: Første leveår Veiing etter levedøgn (ved utskrivning fra barsel) Veiing 7. – 10. levedøgn (B) Veiing ved de anbefalte konsultasjonene på helsestasjonen (D) Lengdemåling gjøres samtidig som veiing fra 3 mnd (D) Hodeomkrets måles rutinemessig fra 7-10 levedøgn, og deretter samtidig med øvrige målinger (D) Barneår mnd veiing, høydemål (D) 2 år veiing og høydemål (D) 4 år veiing og høydemål (D) Skolealder (D) Skolestart, vekt og høyde 3. klassetrinn, vekt og høyde 8. klassetrinn, vekt og høyde

25 Tiltak ved overvekt og fedme Ni vå GruppeKMIHovedtiltak 1Normal- vekt <25System- og helsefremmede arbeid i kommunen 2Overvekt≥25Som nivå1, samt individuell kartlegging og veiledning av helsesøster 3Fedme≥30Som nivå 2, samt utredning av fastlege og ansvarsgruppe, evt. henvisning 4Alvorlig fedme ≥35Som nivå 3, samt henvisning til spesialist KMI (KroppsMasseIndeks) = kg/m² leses av tabell ut i fra mål på høyde og vekt

26 Beslutnings- diagram

28 Målrettede helseundersøkelser Definisjon: Helseundersøkelse der undersøkelser og prøver blir valgt ut i fra kunnskaper om personen, anamnese og individuell risiko etter alder, yrke, tidligere sykdommer

29 Oppbyggingen av en målrettet undersøkelse Bakgrunns- opplysninger Samtale og anamnese Målrettede undersøkelser og spørsmål Forebyggende tiltak og helseopplysning

30 Skolestart/5 års-undersøkelsen Screeningundersøkelser: Målrettet undersøkelse etter: Lengdevekst Anamnese på hørsel og syn Anamnese på allergi og infeksjonssykdommer Bekymring hos foreldre Andre foreliggende helseopplysninger Målsetting: Oppsummere undersøkelsene og oppfølgingen ved helsestasjonen Vurdere behov for særskilte tiltak knyttet til skolegangen Planlegge skolehelsetjenestens oppfølging av barn med spesielle behov Helseopplysning

31 Fortrinn med målrettede helseundersøkelser Versus screening: flere “nyoppdagede tilfeller” ved screening er 95-98% tidligere kjent sykdom ved målrettede h.us er 30-40% tidligere kjent sykdom flere og bredere spekter av problemstillinger 70-80% av sykdommene som oppdages ved målrettede h.us blir ikke fanget opp av screening mer effektiv helseopplysning bedre prioritering mer tid til de som trenger det mer behovs- og brukerorientert

32 Målrettet undersøkelse – et eksempel ProblemHelseeffekterMålrettet undersøkelse Tiltak A: Jente i 9. klasse B: Seksuelt aktiv C: Residiverende UVI D: Atopisk eksem Menstruasjon smerter (Skoliose?) Uønsket gravid Sek. nyre- sykdom Hypertensjon Kontakt- eksem Ingen (Fremover- bøyningstest) Ingen Urin- undersøkelse Blodtrykk Ingen Råd, evt. resept (Henvisning) Veiledning Prevensjon Informasjon (Henvisning) Informasjon Yrkesveiledning

33 Prioritering av helseundersøkelser Alvorlig eller utbredt helseproblem Tiltak med dokumentert effekt Ja Nei (Eksemplene gjelder ungdom) Nærsynthet Urinveis- infeksjon Psykososiale problemer ??

34 Emnerettet kommunikasjon Helseopplysning individuelt eller i små grupper med på et forhånd utvalgt og vel forberedt tema relevant for den/de det gjelder  et hvert tema krever sin spesifikke innledning og forberedelse eller: let etter den knaggen helseopplysningen kan festes på - det eleven(e) er spesielt opptatt av  gi klare og spesifikke råd - på hvordan eleven(e) kan gå frem  let etter det som kan være hindringene - verdier og normer  bli enig om målsettingen for den enkelte - legg vekt på de kortsiktige og umiddelbare gevinstene  gi medansvar og tilbud om oppfølging (vis ditt engasjement)

35 Effekten av individuell helseopplysning Teknikk Prosentvis økning i hukommelsen Presentere det viktigste først+ 74 Kategorisere+ 31 Øke mengden faktaopplysninger- 18 Forenkle innholdet+ 48 Gi spesifikke råd+ 219 Repetere innholdet+ 20 La personen repetere innholdet+ 20

36 Psykososiale problemer Helseundersøkelser (og konsultasjoner) er et uegnet tiltak Det finnes knapt noen lovmessig og uavhengig sammenheng mellom årsak og virkning Prediktiviteten over tid er lav Kartlegging reiser flere etiske problemer Tiltak er ressurskrevende og krever spesiell kompetanse mellom styrke/type manifestasjoner og årsak(er) mellom grad og type risiko og symptomer sammenhengene er multifaktorielle og innbyrdes avhengige det er liten stabilitet i manifestasjoner risikoårsaker er ofte forbigående og kompenseres hva er normalt/kulturelt hjelpetilbud er ofte mangelfullt utbygd, dokumentert og klientskapende mange involverte

37 Risikobarn psykososialt Deprivasjon i barndom Vold Seksuelle overgrep Foreldre konflikter Psyk. sykdom foreldre Funksjons-/utviklingshemning Fattigdom Alkoholproblem foreldre Depresjon Angst Skolefobi Kriminalitet Mobbing Atferdsvansker Alkohol og narkotika misbruk Lærevansker RisikofaktorerProblemer

38 Strategi mot psykososiale problemer Tiltak som utvikler det sosiale nettverket Aktiviteter som styrker selvbildet – individuelt og gruppevis

39 Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge helsearbeid-for-barn-og-unge-i- kommunene/Publikasjoner/psykisk-helsearbeid-for-barn- og-unge-i-kommunene.pdf

40 Hva kan gjøres for å redusere alkoholforbruket blant skolelever?

41 AntallLiter persper årP TilgangLett å kjøpe ølJa1634,2 på alkoholNei1675,2 Penger disponibelt< 50 kr402,7*** per uke50-99 kr361, kr1103,4 > 200 kr1447,0 Får alkohol medOfte2311,0*** hjemmefra (indeks)Av og til557,1 Sjelden605,4 Aldri1922,9 AdferdBorte om natta utenAldri1502,6*** foreldre vet hvorEn gang503,3 Noen ganger1085,9 Ofte2216,4 Alder for første< 12 år1018,1*** alkoholrus13 år2010,1 14 år526,2 15 år1055,8 16 år585,4 17 år182,2 18 år40,9 Aldri630,2 Konsumerer brus,Sjelden341,2*** potetgull, etc.1-3 gg i uken1512,4 (indeks)Nesten dagl915,9 Daglig5411,4 AntallLiter persper årP DrikkemiljøTo beste vennerNei2122,4*** drikker myeEn av dem725,0 Begge4614,7 Far drikkerNei553,8** Sjelden2094,0 En gang/uke476,6 Flere gg/uke159,1 Daglig416,0 Holdning tilEgen holdningLiberal579,4** alkohol(indeks)Middels1114,8 Streng1622,9 ForeldrenesLiberal1237,4* holdningMiddels1213,1 (indeks)Streng863,0 Fore-Aktiv i organisa-Ingen1164,8** byggendesjoner (indeks)En1376,1 forholdTo522,5 Tre eller flere251,3 Personlig kristenJa421,8* Vet ikke553,7 Nei2335,5 SkoleflinkJa1093,4* Middels2025,0 Nei199,0 BakgrunnKjønnJente1843,4** Gutt1466,4 HjemkommuneTingvoll1033,2** Surnadal1524,5 Rennebu757,3 Alle 3304,7 P<0,05= * P<0,01= ** P<0,001= *** Ant liter alkohol per år relatert til atferd og sosiale forhold blant ungdom år

42 Ujustert ForklaringsvariabelkoeffisientJusterte regresjonskoeffisienter for hvert trinn i analysen Trinn(korrelasjon) P Tilgjengelighet 1 Får alkohol hos foreldre0,28 0,260,230,160,100,080,060,050,060,050,06 2 Penger til bruk per uke0,220,190,130,100,030,00 0,01 Egen atferd 3 "Ulovlig natteliv"0,350,290,210,200,15 0,16*** 4 Debutalder alkoholrus0,390,220,190,130,11 0,14 ** 5 "Godteri" forbruk0,400,250,210,200,21 0,170,18*** Drikkemiljø 6 Venner drikker mye0,480,32 0,31*** 7 Mengde far drikker0,20 0,06 0,10* Holdninger til alkohol 8 Egen holdning0,27 0,020,040,070,09* 9 Foreldrenes holdning0,22 0,040,070,06 Bakgrunn 10 Kjønn0,180,120,14** 11 Hjemkommune0,18 0,12** N=330R**2 = 0,39 P= 0,0000*** Trinnvis multippel lineær regresjonsanalyse med årlig alkoholkonsum (logaritmisk transformert) blant åringer som avhengig variabel (N=330)

43

44 §4 Ansvar, internkontroll Leder for virksomheten har ansvar for å påse at forskriften overholdes og at det etableres et internkontroll system §5 Opplysnings- og informasjonsplikt Leder av virksomheten plikter å legge frem nødvendige opplysninger. Det skal uoppfordret gis relevant informasjon til foresatte og elever om negative forhold for helsen §6 Krav om godkjenning Virksomheten skal godkjennes av kommunestyret §25 Tilsyn Kommunestyret skal føre tilsyn med at disse forskrifter overholdes Noen hovedprinsipper i forskriften

45 Gjennomgang før godkjenning § 8. Beliggenhet § 9. Utforming og innredning § 10. Muligheter for aktivitet og hvile mv § 11. Måltid § 12. Psykososiale forhold § 13. Rengjøring og vedlikehold § 14. Sikkerhet og helsemessig beredskap § 15. Førstehjelp § 16. Tilrettelegging basert på opplysninger om helseforhold § 17. Smittevern § 18. Røyking § 19. Inneklima/luftkvalitet § 20. Belysning § 21. Lydforhold § 22. Drikkevann § 23. Sanitære forhold § 24. Avfallshåndtering

46 Ujustert ForklaringsvariabelkoeffisientJusterte regresjonskoeffisienter for hvert trinn i analysen Trinn(korrelasjon) P Tilgjengelighet 1 Får alkohol hos foreldre0,28 0,260,230,160,100,080,060,050,060,050,06 2 Penger til bruk per uke0,220,190,130,100,030,00 0,01 Egen atferd 3 "Ulovlig natteliv"0,350,290,210,200,15 0,16*** 4 Debutalder alkoholrus0,390,220,190,130,11 0,14 ** 5 "Godteri" forbruk0,400,250,210,200,21 0,170,18*** Drikkemiljø 6 Venner drikker mye0,480,32 0,31*** 7 Mengde far drikker0,20 0,06 0,10* Holdninger til alkohol 8 Egen holdning0,27 0,020,040,070,09* 9 Foreldrenes holdning0,22 0,040,070,06 Bakgrunn 10 Kjønn0,180,120,14** 11 Hjemkommune0,18 0,12** N=330R**2 = 0,39 P= 0,0000*** Trinnvis multippel lineær regresjonsanalyse med årlig alkoholkonsum (logaritmisk transformert) blant åringer som avhengig variabel (N=330)