Utredning av antisosial personlighetsforstyrrelse Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Seksjon for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus HF, Ullevål sykehus

Forekomst av personlighetsforstyrrelser Ca 10% i befolkningen, 2% alvorlig? Ca 10% i befolkningen, 2% alvorlig? 1% emosjonelt ustabil PF 1% emosjonelt ustabil PF 1% antisosial PF (i USA 2-4% av menn, 0,5- 1% av kvinner) 1% antisosial PF (i USA 2-4% av menn, 0,5- 1% av kvinner) 2-3% engstelig/unnvikende PF 2-3% engstelig/unnvikende PF Ca 50% av pasientene på DPS Ca 50% av pasientene på DPS 2

Kjønn og alder. Antisosial PF Forekommer 4-5 ganger så hyppig hos menn (pga evolusjonært mindre empati hos menn, mer aggressivitet og promiskuitet?) Forekommer 4-5 ganger så hyppig hos menn (pga evolusjonært mindre empati hos menn, mer aggressivitet og promiskuitet?) Aldersavhengig: Primært hos unge voksne menn. Avtar sterkt etter 45 år (aktiv kriminalitet avtar) Aldersavhengig: Primært hos unge voksne menn. Avtar sterkt etter 45 år (aktiv kriminalitet avtar) Ca 30 % av ungdommer med adferdsforstyrrelse utvikler antisosial PF. Flertallet ”vokser det av seg” Ca 30 % av ungdommer med adferdsforstyrrelse utvikler antisosial PF. Flertallet ”vokser det av seg” Påtreffes oftest i fengsler og i rusfeltet Påtreffes oftest i fengsler og i rusfeltet I fengsler har ca 60 % av innsatte DSM-IV antisosial PF. Et mindre antall (15-25 %) har psykopatisk PF I fengsler har ca 60 % av innsatte DSM-IV antisosial PF. Et mindre antall (15-25 %) har psykopatisk PF

NICE guidelines antisosial personlighetsforstyrrelse (2009/ 2013) “In primary and secondary care services, antisocial personality disorder is under-recognised. When it is identified, significant comorbid disorders such as treatable depression or anxiety are often not detected”.

Nice forts. Anbefaler omfattende utredning av Antisosial atferd Antisosial atferd Personlighetsfunksjon, mestringsstrategier, styrker og sårbarheter Personlighetsfunksjon, mestringsstrategier, styrker og sårbarheter Komorbide psykiske lidelser (inkl depresjon ogangst, stoff- eller alkoholmisbruk, PTSD og andre personlighetsforstyrrelser) Komorbide psykiske lidelser (inkl depresjon ogangst, stoff- eller alkoholmisbruk, PTSD og andre personlighetsforstyrrelser) Behovet for psykologisk behandling, sosial omsorg og støtte, og yrkesmessig rehabilitering eller opplæring Behovet for psykologisk behandling, sosial omsorg og støtte, og yrkesmessig rehabilitering eller opplæring Vold og misbruk hjemme Vold og misbruk hjemme

Adferdsforstyrrelse DSM-IV For å få diagnosen antisosial PF skal det foreligge adferdsforstyrrelse som startet før 15-års alderen, karakterisert ved et vedvarende adferdsmønster hvor andres grunnleggende rettigheter eller sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer eller regler brytes vedvarende adferdsmønster hvor andres grunnleggende rettigheter eller sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer eller regler brytes Minst 3 av følgende kriterier: Minst 3 av følgende kriterier:

Atferdsforstyrrelse-2 Aggresjon mot mennesker og dyr: 1. Plaget, truet eller satte ofte andre i forlegenhet 2. Startet ofte slåsskamper 3. Brukte våpen som kunne skade andre alvorlig fysisk (f.eks balltre, murstein, knust flaske, skytevåpen) 4. Var fysisk grusom mot andre mennesker 5. Var fysisk grusom mot dyr 6. Stjal i kontakt med offer (f.eks væpnet overfall, pengeutpressing, ran, lommetyveri, veskenapping) 7. Tvang noen til seksuelle handlinger

Adferdsforstyrrelse-3 Ødeleggelse av eiendom 1. Anstiftet branner med det forsett å skape alvorlig skade 2. Ødelagt med forsett noe som tilhørte andre (på annen måte enn ved brannstifting) Svikefullhet eller tyveri 1. Innbrudd i andres hus, bygning eller bil 2. Løy ofte for å oppnå goder eller fordeler, eller for å unngå forpliktelser 3. Stjal ting av en viss verdi uten kontakt med offer, enten hjemme eller borte (f.eks butikknasking, innbrudd, forfalskning)

Atferdsforstyrrelse-4 Alvorlige brudd på regler 1. Var før 13-års alder ofte ute hele natten til tross for foreldres forbud 2. Stakk av hjemmefra og var borte over natten minst to ganger mens vedkommende bodde sammen med foreldre eller andre omsorgspersoner (eller én gang uten å vende tilbake før etter lengre tid) 3. Skulket ofte skolen før 13-års alder

Et vedvarende mønster fra 15 års alderen som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter og som viser seg ved 3 eller flere av følgende 7 kriterier: P1. Følger ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon P2. Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål eller overfall P3. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet (eks la barnet sitt gå ut på hovedveien uten å gripe inn) P4. Mangel på anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, mishandlet eller stjålet fra andre. (Ofte legger skylden på ofre som at de var dumme, hjelpeløse eller fortjener det de har blitt utsatt for. Bagatelliserer konsekvensene av hva de har gjort mot andre). DSM-IV Antisosial PF

D1. Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld D3. Vedvarende ansvarsløshet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser. D2. Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover. (Ta viktige beslutninger uten å tenke over hvilke implikasjoner det får for seg selv eller andre.) Individet er minst 18 år. Det er holdepunkter for adferdslidelse med debut før 15 års alder. Den antisosiale adferden forekommer ikke bare i forløpet av schizofreni eller under manisk episode DSM-IV Antisosial PF forts

SCID-II-intervjuet Obs sensitive temaer og spørsmål: ”Lyver du lett?” Svarer den som ”lyver lett” sant om dette? Obs sensitive temaer og spørsmål: ”Lyver du lett?” Svarer den som ”lyver lett” sant om dette? Obs motivasjon for intervjuet/personlighetsvurderingen Obs motivasjon for intervjuet/personlighetsvurderingen Obs reell frykt for ikke å få behandling hvis ASPF! Obs reell frykt for ikke å få behandling hvis ASPF! Bruk komparentopplysninger! Evt konfronter med slike opplysninger Bruk komparentopplysninger! Evt konfronter med slike opplysninger Obs ved samtidig illegal rusavhengighet. Primær eller sekundær antisosialitet? ”Mer enn nødvendig”? Også før stoffmisbruk? Anger for ”nødvendig” kriminalitet? Eks torpedovirksomhet er ikke ”nødvendig”. Obs ved samtidig illegal rusavhengighet. Primær eller sekundær antisosialitet? ”Mer enn nødvendig”? Også før stoffmisbruk? Anger for ”nødvendig” kriminalitet? Eks torpedovirksomhet er ikke ”nødvendig”. Kommer til slutt i et langt intervju. Tretthet. Hvor detaljert avhengig av mistanke om ASPF. Mindre ved cluster C, større ved misbrukslidelse. Kommer til slutt i et langt intervju. Tretthet. Hvor detaljert avhengig av mistanke om ASPF. Mindre ved cluster C, større ved misbrukslidelse.

Problemer med antisosial PF For sterk vektlegging av kriminell og normbrytende adferd? For sterk vektlegging av kriminell og normbrytende adferd? Ca 1/3 av personer med antisosial PF har psykopati (som er strengere) Ca 1/3 av personer med antisosial PF har psykopati (som er strengere) Dyssosial PF (ICD-10) har mer av psykopatisk/narsissistiske trekk (mangel på empati, ikke varige forhold, skylde på andre) Dyssosial PF (ICD-10) har mer av psykopatisk/narsissistiske trekk (mangel på empati, ikke varige forhold, skylde på andre)

Antisosial PF DSM-5 (s III) Betydelige problemer i to eller flere av følgende fire områder (selv og interpersonlig funksjon): : Identitet: Egosentrisk. Selvfølelsen er basert på personlig gevinst, makt eller nytelse Målrettethet: Målene for en selv er basert på personlig tilfredsstillelse. Det er fravær av prososiale indre standarder assosiert med sviktende evne til å holde seg til lovlydig eller kulturelt etisk akseptert atferd.

Antisosial PF DSM-5 (s III) forts Hensynsløshet overfor følelser, behov eller lidelse hos andre. Manglende skyldfølelse og anger etter å ha såret eller mishandlet andre. Empati: Hensynsløshet overfor følelser, behov eller lidelse hos andre. Manglende skyldfølelse og anger etter å ha såret eller mishandlet andre. Nære relasjoner: Nære relasjoner: Ikke evne til gjensidige nære relasjoner på grunn av at utnyttelse er den primære måten å forholde seg til andre på inkludert bedrag og tvang. Bruk av dominanse og ydmykelse for å kontrollere andre.

DSM-5 Antisosial PF trekk-1 Seks eller fler av følgende syv trekk: Innenfor domenet antagonisme : Manipulering: Frequent use of subterfuge to influence or control others; use of seduction, charm, glibness, or ingratiation to achieve one‘s ends. Manipulering: Frequent use of subterfuge to influence or control others; use of seduction, charm, glibness, or ingratiation to achieve one‘s ends. Svikefullhet: Dishonesty and fraudulence; misrepresentation of self; embellishment or fabrication when relating events. Svikefullhet: Dishonesty and fraudulence; misrepresentation of self; embellishment or fabrication when relating events. Lack of concern for feelings or problems of others; lack of guilt or remorse about the negative or harmful effects of one‘s actions on others; aggression; sadism. Ufølsom: Lack of concern for feelings or problems of others; lack of guilt or remorse about the negative or harmful effects of one‘s actions on others; aggression; sadism. : Persistent or frequent angry feelings; anger or irritability in response to minor slights and insults; mean, nasty, or vengeful behavior. Fiendtlighet: Persistent or frequent angry feelings; anger or irritability in response to minor slights and insults; mean, nasty, or vengeful behavior.

DSM-5 Antisosial PF trekk-2 Innenfor domenet uhemmet : Disregard for – and failure to honor – financial and other obligations or commitments; lack of respect for – and lack of follow through on – agreements and promises. Uansvarlighet: Disregard for – and failure to honor – financial and other obligations or commitments; lack of respect for – and lack of follow through on – agreements and promises. Acting on the spur of the moment in response to immediate stimuli; acting on a momentary basis without a plan or consideration of outcomes; difficulty establishing and following plans. Impulsivitet: Acting on the spur of the moment in response to immediate stimuli; acting on a momentary basis without a plan or consideration of outcomes; difficulty establishing and following plans. Engagement in dangerous, risky, and potentially self-damaging activities, unnecessarily and without regard for consequences; boredom proneness and thoughtless initiation of activities to counter boredom; lack of concern for one‘s limitations and denial of the reality of personal danger. Risikoatferd: Engagement in dangerous, risky, and potentially self-damaging activities, unnecessarily and without regard for consequences; boredom proneness and thoughtless initiation of activities to counter boredom; lack of concern for one‘s limitations and denial of the reality of personal danger.

Komorbiditet Antisosial PF % av personer med ASPF har en pågående misbrukslidelse % av personer med ASPF har en pågående misbrukslidelse 15-50% av rusmisbrukere har ASPF (USA) 15-50% av rusmisbrukere har ASPF (USA) Er forbundet med ADHD via adferdsforstyrrelse og forbundet med narsissistisk, borderline og histrionisk PF Er forbundet med ADHD via adferdsforstyrrelse og forbundet med narsissistisk, borderline og histrionisk PF Negativt forbundet med schizofreni, alvorlig depressiv lidelse og angstlidelser Negativt forbundet med schizofreni, alvorlig depressiv lidelse og angstlidelser Er negativt forbundet med unnvikende, avhengig og tvangspreget PF Er negativt forbundet med unnvikende, avhengig og tvangspreget PF

Narsissistisk PF og APF: To versjoner av samme grunnleggende patologi? 25% av NPF tilfredsstiller kriterier for APF og omvendt 25% av NPF tilfredsstiller kriterier for APF og omvendt Kernberg: APF er en undergruppe og mer alvorlig versjon av NPF og skiller mellom forskjellige nivåer av intrapsykisk patologi innenfor gruppen narsissistiske personligheter. Kernberg: APF er en undergruppe og mer alvorlig versjon av NPF og skiller mellom forskjellige nivåer av intrapsykisk patologi innenfor gruppen narsissistiske personligheter. Robert Hare’s Psychopathy Checklist (1980): Faktor 1: Sosialt avvik relatert til APF. Faktor 2: Kald selvgodhet og utnyttelse av andre relatert til NPF. Robert Hare’s Psychopathy Checklist (1980): Faktor 1: Sosialt avvik relatert til APF. Faktor 2: Kald selvgodhet og utnyttelse av andre relatert til NPF. Gunderson, Ronningstam 2001: Begge grupper deler grandiose fantasier, tro på deres usårbarhet og illusjonsaktige selvtilstrekkelighet. NPF opplevde seg mer unike og særlig berettigede. APF var mer aktivt utnyttende av andre på det materielle området, mens NPF var mer utnyttende på det emosjonelle området. Gunderson, Ronningstam 2001: Begge grupper deler grandiose fantasier, tro på deres usårbarhet og illusjonsaktige selvtilstrekkelighet. NPF opplevde seg mer unike og særlig berettigede. APF var mer aktivt utnyttende av andre på det materielle området, mens NPF var mer utnyttende på det emosjonelle området.

Psykopatisjekkliste PCL-R Robert Hare 01. Glatthet / overflatisk sjarm 02. Egosentrisk / storhets ideer om egen verdi. NPF 03. Behov for nye impulser / lett for å kjede seg. 04. Patologisk løgnaktighet, bedrageri APF 05. Bløffmakeri / manipulering APF 06. Manglende anger eller skyldfølelse APF 07. Manglende dybde av følelser 08. Ufølsomhet, manglende empati. NPF 09. Parasittær livs stil 10. Oppfarende / dårlig kontroll over sinnet APF 11. Promiskuøs seksuell adferd

PCL-R forts 12. Tidlige adferdsproblemer. APF 13. Manglende realistisk langtidsplanlegging. APF 14. Impulsivitet. APF 15. Uansvarlig (foreldre)adferd. APF 16. Hyppige ekteskap / samboerforhold. 17. Ungdomskriminalitet før fylte 15 år. 18. Svikt under prøvetid eller løslatelse. 19. Manglende ansvar for egne handlinger. APF 20. Flere typer lovbrudd blant følgende 10 : (innbrudd, ran, narkotoka, frihetsberøvelse, mord(forsøk), ulovlig våpenbesittelse, seksuelle, grov uaktsomhet, bedrageri, flukt fra fengsel)

Psychopathy as a function of age Harpur & Hare. J Abnorm Psychol 1994;103:604-9 Antisocial behaviors Core psychopathic traits, e.g. callousness, egocentricity lack of empathy

Kendler et al*: 2 genetiske faktorer i DSM-IV antisosial PF P D *Biol Psychiatry 2012;

A. Caspi et al., Science 297, (2002) Gen-miljø interaksjon

Genotyper (MAO A ) modererer barns sensitivitet for mishandling Gutter med lav MAO A aktivitet som ble mishandlet utviklet senere høye skårer for antisosial adferd Gutter med lav MAO A aktivitet som ble mishandlet utviklet senere høye skårer for antisosial adferd Gutter med høy MAO A aktivitet utviklet ikke antisosialitet selv om de ble mishandlet Gutter med høy MAO A aktivitet utviklet ikke antisosialitet selv om de ble mishandlet 85% av menn med lav MAO A og mishandling i barndommen utviklet antisosial adferd. 85% av menn med lav MAO A og mishandling i barndommen utviklet antisosial adferd.

Forskjellige subtyper antisosial adferd (AB): Kalde/ufølsomme trekk (CU)

Essi Viding 2010

Amagdala hypoaktivitet ved CU-trekk

Oppummering av genetisk forskning Antisosial adferd med CU-trekk er meget arvelig CU-trekk hos barn er klart assosiert med senere psykopati: Adferdsproblmer og antisosial adferd

Kognitive/affektive korrelater til barn med adferdsproblemer og CU trekk De erkjenner dårlig egne og andres stress, frykt og skyld Men de er bedre til å mentalisere kognitivt (ToM- tester) enn de med bare antisosiale trekk

Essi Viding 2013: Should we subtype children with conduct problems based on callous- unemotional traits? Children with high CU can be reliably identified using current rating scale measures The DSM-5 specifier also reliably identifies these children Nearly two decades of research (by different research groups, in different countries) indicates that children with high and low CU: – are behaviourally different; those with high CU have a poor prognosis – show differential response to some treatments – have different cognitive/affective profile

DSM-5 «specifier» Atferdsforstyrrelse med begrensede prososiale emosjoner (callous and unemotional traits) Minst to av følgende i løpet av siste 12 mnd: 1. Mangel på anger eller skyldfølelse 2. Mangel på empati, kald 3. Likegyldighet i forhold til ytelse på viktige områder (skole, arbeid etc) 4. Grunne eller manglende emosjoner (få, svake, overflatiske)

DSM-5 Atferdsforstyrrelse med begrensede prososiale emosjoner Mild, moderat eller alvorlig: Mangel på empati, kald Mangel på empati, kald Likegyldighet i forhold til ytelse på viktige områder (skole, arbeid etc) Likegyldighet i forhold til ytelse på viktige områder (skole, arbeid etc) Grunne eller manglende emosjoner (få, svake, overflatiske) Grunne eller manglende emosjoner (få, svake, overflatiske)

Noen har hyperaktivering av amygdala når de ser andre lide* Amygdala er en kompleks kjerne med flere distinkt forskjellige kjernegrupper Kan noen aktivere glede og opphisselse ved synet av andres lidelser? *Decety et al Biol Psychol 80:203-11

To typer aggresjon ved antisosial personlighetsforstyrrelse Herpertz et al 2000, Hare et al 2008, Blair 2008, Jones et al 2009

Atferdsforstyrrelse Atferdsforstyrrelse forutgås som oftest av trasslidelse (oppositional defiant disorder), men de fleste med trasslidelse utvikler ikke AF Prevalens 4%?

ADHD er ofte kombinert med en rekke andre lidelser hos barn: Tics, søvnreguleringsproblemer, lærevansker, angstlidelser og bipolare lidelser(?) ADHD er ofte kombinert med en rekke andre lidelser hos barn: Tics, søvnreguleringsproblemer, lærevansker, angstlidelser og bipolare lidelser(?) 50% har flere autistiske trekk 50% har flere autistiske trekk ADHD ungdommer har høy risikoadferd og misbruker oftere alkohol og andre rusmidler ADHD ungdommer har høy risikoadferd og misbruker oftere alkohol og andre rusmidler Trasslidelse og adferdsforstyrrelse hos nær halvparten av de med ADHD Trasslidelse og adferdsforstyrrelse hos nær halvparten av de med ADHD Adferdsforstyrrelse er risikofaktor for senere antisosial PF (30% utvikler APF) Adferdsforstyrrelse er risikofaktor for senere antisosial PF (30% utvikler APF) ADHD og personlighetsproblemer i barne- og ungdomsalder

Ikke vanlig “komorbiditet”: ADHD er mediator for atferdsforstyrelse (komplikasjon ved ADHD) Ikke vanlig “komorbiditet”: ADHD er mediator for atferdsforstyrelse (komplikasjon ved ADHD) n Oppmerksomhetsproblemer er ikke del av atferdsforstyrrelse eller trasslidelse n ADHD er lik uansett om pas har atferdsforstyrrelse eller ikke Sammenhengen mellom ADHD og atferdsforstyrrelse (Taylor 2012)

Fordeling av AAI klassifikasjon (fire mønstre) i kliniske grupper van Ijzendoorn et al 2008

Prediktorer Alvorligheten av problemer i barnealder predikerer best voksen ASPDF Alvorligheten av problemer i barnealder predikerer best voksen ASPDF Distansert tilknytning predikerer partnervold (Lawson 2013) Distansert tilknytning predikerer partnervold (Lawson 2013) Prediktorer for tilpasning og bedring er Prediktorer for tilpasning og bedring er Senere start på antisosial atferd Senere start på antisosial atferd Familiær og samfunnsengasjement Familiær og samfunnsengasjement Jobbstabilitet Jobbstabilitet Partnertilknytning Partnertilknytning

Oppsummering ASPF blir ofte oversett/ikke utredet bra nok ASPF blir ofte oversett/ikke utredet bra nok Utred styrke og svakheter og komorbiditet, spesielt rus, depresjon, angst og PTSD Utred styrke og svakheter og komorbiditet, spesielt rus, depresjon, angst og PTSD Tilknytning/nære relasjoner/sosial kognisjon Tilknytning/nære relasjoner/sosial kognisjon Grad av psykopati Grad av psykopati Strukturert diagnostikk Strukturert diagnostikk