Snorking og søvnapne Brit Kari Stene Øre-nese-hals

Hvorfor sover vi? Opprettholde motoriske og kognitive funksjoner.

De vanligste søvnsykdommer Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Bruxisme Forsinket søvnfasesyndrom Insomni Narkolepsi Restless legs (urolige ben) Gå i søvne (somnambulisme) Nattlige skrekkanfall Depresjon med søvnforstyrrelser Jet Lag etc.

Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser: Snorking Obstruktiv søvnapnesyndrom (OSAHS) Sentral søvnapnesyndrom (CSAHS) Cheyne-Stokes Breathing Syndrome(CSBS) Søvn-relatert hypoventilasjon/hypocemi

Forekomst av snorking % snorker i større eller mindre grad 22% av menn ofte / svært ofte 12% av kvinner ofte / svært ofte

Forekomst av Obstruktiv søvnapne Forekomsten øker med alder 16% for AHI≥5 og 8% for AHI≥ Mar;20(1 Pt 2): doi: /j x. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP Ca. 2-3% hos barn Underdiagnostisert sykdom

Obstruktiv søvnapne Snorking, ofte høyt Observerte pustestopp under søvn Gisping eller kvelningsfornemmelse som vekker pasienten Urolig sovestilling, oppvåkninger Våkner uten å være opplagt Morgenhodepine Sår hals

Konsekvenser Økt søvninghet i situasjoner som vanligvis holder en våken (f.eks. arbeid, skole, bilkjøring) Fatigue, manglende energi Sviktende hukommelse og konsentrasjonsevne Økt insidens av langtidssykemelding Bilulykker / arbeidsulykker

Søvnapne / hypopne Komplett eller delvis obstruksjon i svelget under søvn. Flere mulige nivåer for obstruksjon (bløte gane, tonsiller, tunge) Jo alvorligere søvnapne, desto flere nivåer involvert

Definisjoner apne /hypopne Apne: Minst 90 % reduksjon av luftstrøm i minst 10 sek. Hypopne: Minst 30 % reduksjon av luftstrøm i minst 10 sek. Etterfølges enten av en kort oppvåkning eller gir fall i SaO2 (3%/4%) Obstruktiv A / H nedsatt luftstrøm til tross for pusteforsøk Sentral A / H nedsatt luftstrøm uten pusteforsøk

Obstruktiv søvnapne-hypopne- syndrom voksne (A +B eller C) A. Søvnregistrering viser 5 eller flere apneer eller hypopneer per time (apne- hypopne indeks) under søvn. B. Økt søvnighet på dagtid som ikke kan forklares av andre faktorer. C. To eller flere av følgende: -Gisping etter luft under søvn -Gjentatte oppvåkninger -Redusert konsentrasjonsevne

Apnéer >10 sekunder

Patofysiologi søvnapnø Nedsatt muskeltonus i dilaterende muskulatur i svelget. Vibrasjon i bløtdelene, økt negativt trykk i øvre luftveier ved inspirasjon gir kollaps Anatomisk trange forhold bidrar til økt luftmotstand

Anatomisk trange forhold

Oppvåkninger Hypoxi, hypercapni og / eller økt luftmotstand gir i sum ventilasjons-anstrengelse som trigger oppvåkninger. EEG viser alfa-aktivitet Tonus i dilaterende pharyngsmuskulatur øker Økt ventilasjon

Respiratory Efford-related Arousals, Upper airway resistance syndrom, UARS. Enkelte pasienter våkner som følge av høye inspirasjonstrykk, trenger ikke være sammenfallende med verken hypoxi eller hypercapni, heller ikke apneer eller hypopneer. Gir forstyrret søvn.

Komplikasjoner ved OSAHS Forstyrret søvnrytme. Korte oppvåkninger (microarousals) etter respirasjons-forstyrrelsene Redusert dyp søvn (spes. barn) og redusert REM-søvn (spes. voksne)

Fall i oksygenmetningen setter i gang mange kaskadereaksjoner på cellenivå Økt katekolaminnivå(adrenalin, noradrenalin dopamin) i blodet Økt blodtrykk Koronar hjertesydom/ hjertesvikt Uavhengig av fedme er OSAS funnet å gi økt risiko for å utvikle diabetes II og glukoseinintoleranse

Klinisk undersøkelse BMI (overvekt over 30kg/m2) Halsomkrets (større enn 43 cm hos menn og 37 cm hos kvinner, økt risiko for OSAHS) Mallampati score, 1 - 4

Tonsillestørrelse Kort hake Utpreget overbitt Høy smalbuet hard gane Trange forhold i nesen

Metabolsk syndrom har kjent assosiasjon til atherosklerose og cardiovaskulær sykdom. Viceral fethet og insulinresistens ser ut til å forverre manifestasjoner av metabolsk syndrom og søvnapne Søvnapne kan forverre fedme og metabolsk syndrom ved stress-stimuli og nattlig økning av hormoner som cortisol og insulin. Disse igjen gir økt metabolsk forstyrrelse og cardiovaskulære komplikasjoner. Forstyrrer også nivå av Grehlin og Leptin.

40% av pasienter med OSAHS har hypertensjon Kausal sammenheng mellom OSAHS og hjerteinfarkt (5–dobler risikoen) Pulmonal hypertensjon, venstre ventrikkelhypertrofi, hjerneslag 3 ganger så høy risiko for tidlig død Gravide med OSAHS har økt risiko for pre- enclampsi og barn med lav fødselsvekt

Søvnighet Mild :Abnorm søvnighet eller ufrivillige søvn under aktivitet som krever liten oppmerksomhet (se på TV, reise som passasjer, lese) Moderat:Sovne under møter, foredrag, konserter…. Alvorlig:Under for eksempel spising, bilkjøring, konversasjon….

Alvorlighetsgrad OSAHS Spørreskjema søvninghet: Epworth søvninghetsskala (ESS) ESS score mer enn 10 betraktes som økt søvnighet på dagtid Også egnet til å evaluere behandling

SituasjonVille aldri sovne En viss sjanse for å sovne Middels sjanse for å sovne Stor sjanse for å sovne Sitter og leser Ser på TV Sitter, inaktiv, på et offentlig sted (f.eks. på teater/kino eller møte) Som passasjer på en én-times biltur uten pause Legger deg ned for å hvile om ettermiddagen Sitter og snakker med noen Sitter stille etter lunsj (uten alkoholinntak) I en bil som har stoppet opp i trafikken i noen minutter Takk for at du besvarte spørreskjemaet! EPWORTH SØVNINGHETS SKALA Hvor sannsynlig er det at du sovner (eller dupper av) i følgende situasjoner, i motsetning til kun å føle deg trett? Dette gjelder hvordan du vanligvis opplever disse situasjonene. Hvis du ikke har vært i slike situasjoner i det siste, prøv å svare slik du tror du ville ha opplevd situasjonene.

Alvorlighetsgrad OSAHS Mild OSAHS: 5 – 15 A+H per time. Moderat OSAHS: A+H per time. Alvorlig OSAHS:Mer enn 30 A+H per time.

Laboratorieundersøkelser under søvn. Pulsoksymetri O2-saturasjon / puls. Respiratorisk polygrafi: Undersøkelse av flere parametre under søvn, for eksempel luftstrøm, thoraxbevegelse, øsofagus-trykkmålinger for bestemmelse av obstruksjonsnivå, inspirasjonstrykk / inspirasjonstrykk, liggestillinger, aktimeter. Fullstendig polysomnografi i tillegg EEG, EMG., evt. + video Obs Negativ søvnundersøkelse utelukker ikke sykdom!

Symptomer: Trøtt og uopplagt på dagtid Sosialt hemmende Samlivsproblemer, partner må sove i annet rom, skilsmisseårsak Nocturi Hodepine Konsentrasjonsvansker

Hvor kan pasienten henvises? Lungeavdelingen Nevrofysiologisk laboratorium Øre-nese-halsavdeling Private klinikker

Beskriv i henvisningen Grad av søvnighet Pasientens hovedproblem Høyde / Vekt Andre sykdommer: Hypertensjon/allergi/ast ma/KOLS/ Hjerte/ nevrologiske sykd. Medikamenter Tobakk / Alkohol Tidligere utredning / behandling

Behandling av snorking uten søvnapne hos voksne Behandling av samtidig nesetetthet (allergi, polypper, skjev neseskillevegg) Bittskinne Vektreduksjon Råd om røykekutt Søvnhygiene Ganeplastikk

Hjelp pasientene med vektreduksjon

Beh. søvnapne voksne CPAP (Continous positive airway pressure) Behandle nesetetthet Bittskinne Kirurgi Tracheostomi

CPAP Vanligvis anbefalt ved AHI over 15, eller lavere ved uttalt dagtretthet eller kardiopulmonal tilleggssykdom Eliminerer apneer og hypopneer, normaliserer søvnmønsteret Gir mindre dagtretthet, bedre kognitive funksjoner Minker sjansen for tidlig død Ikke påvist effekt på hypertensjon Compliance-problemer, vel 50 % bruker CPAP på regulær basis Bivirkninger: Tørr munn, kronisk rinitt, residiverende sinusitter, klaustrofobisk følelse

Behandlingsprinsipper kirurgi Kirurgi mot OSAS kan forsøkes hvis CPAP ikke kan brukes, dårlig langtidsdokumentasjon av helse-gevinst, dårlige kontrollerte, randomiserte studier med langtids oppfølginger.

Alternativ til CPAP

Behandlingsprinsipper kirurgi Korrigere patologi Reduksjon av vevsmengde Avstivning av bløtvev Omgåelse av hinder Dårligere resultat hvis BMI over 30

Pasientutvalg! 40

Pasientutvalg Fremre og bakre rhinoskopi Fleksibel laryngoskopi Vurdere tonsillestørrelse Vurdere Mallampati grad Müllers manøver? Drug induced sleep endoscopy? Trykkmåling (apnegaf / Reggie)? 41

Tett nese Polypper, Kronisk sinusitt, septumdeviasjon, hypertrofi av conchae, hypertrofi av adenoid vev Kirurgi + / - på AHI, men kan hjelpe mot snorking. Subjektiv bedring av søvnkvalitet og livskvalitet Øker compliance for CPAP- og apneskinnebehandling 42

Kirurgisk behandling av tett nese Septumplastikk Radiobølgebehandling conchae Conchaeplastikk FESS Adenotomi 43

Ganen Ønske om å oppnå mindre kollaps og vibrasjon av bløtvev - mindre snorking Isolert behandling av ganen som regel ikke effektivt for OSAS. Kan gi mindre tendens til kollaps og vibrasjon / snorking 44

Gane. Radiobølgebehandling bløte gane Vist effekt på lett OSAS, og på snorking Ingen forbedring av søvnighet Må ofte gjenta beh. UPP (med eller uten laser) Anbefales ikke ved OSAS. Ingen forbedring av søvnighet på dagtid Globusfølelse 27% Svelgvansker 27% 45

Ganeimplantater Dobbeltblindet, randomisert placebokontrollert studie viste signifikant reduksjon av AHI Effekt på snorking Lite smerter Ca 9% sjanse for utstøting 46

Lateralveggen Tonsillectomi alene: Best egnet: Unge,overvektige menn med moderate OSAS, store tonsiler, og lavt Friedman stadium, over 80% reduksjon av AHI UPPP (uvulopalatopharyngoplastikk): Forkorter bløte gane og lager større plass i orofarynx. Expansion sphincter pharyngoplasty (ESP) 47

UPPP UPPP, introdusert av Fujita et al i 1981 Sher et al, 1 meta-analyse, demonstrerte suksessrate på 40% for UPPP i uselekterte pasienter. Pasienter med isolert retropalatal obstruksjon ble suksessratenraten ca 50%, men i pasienter med obstruksjon I nivå med tungerygg, var suksessraten svært lav; 5% - 10% 1 48

49

50 Klinisk vurdering Friedman et al utviklet et stagingsystem

51 Friedman et al:Ikke-randomisert studie UPPPStage I 80 % suksess, UPPP Stage II 38%suksess

52 Kirurgisk behandling Algorithms: –Friedman et al: Success = AHI 50% Friedman, Michael MD; Ibrahim, Hani MD; Joseph, Ninos J. BS Staging of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome: A Guide to Appropriate Treatment. Laryngoscope. 114(3): , March 2004.

SKUP3 Randomisert konrtollert studie: Polysomnograhic result after UPPP in selected patients vith OSAS Bowaldh et al (Thorac 2013; 68: ), Karolinska sh Stockhoolm Friedmann stadium I og II UPPP(32) / kontrollgruppen (33)ventet 6 mnd på kirurgi Polysomnografi etter 6 mnd AHI redusert 60% i behandlingsgruppen og 11% i kontrollgruppen etter 6 mnd 53

Stimulering av n Hypoglossus 54

Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea Patrick J. Strollo et.al, The New England Journal of Medicine, jan 2014 Multisenterstudie, sponset av leverandør 126 deltagere BMI <32 Hjerte/lungefrisk CPAP prøvd Mean AHI 32,0 Etter 12 mndr AHI redusert fra 29.3 til 9.0 ODI redusert fra 25,

56 Radiobølgebehandling tungebasis Ofte i kombinasjon med øvre faryngeal kirurgi (flere nivå) Narkose (lokal) Volumreduksjon Avstivning 20 – 83 % suksess

57 Genioglossus fremføring Kombineres med inngrep i øvre nivå (UPPP) 75% respons (n=239) med UPPP (Riley et al - 93) Obs tannrotskade, nerveskade

58 Mandibel fremføring

59 Bimaxillær fremføring

60 Nest mest effektive kirurgi etter trakeostomi 90-95% suksess (AHI red 50% & 70, 175 pas., Li et al -2000) Endring av utseende og evt sensibilitet Egner seg best for yngre pasienter, krever lengre ortodontisk behandling

61 Hyoid suspensjon Fremføring av os hyoid (tungebenet) Ofte i tilslutning til andre inngrep Obs fare for skade av n.recurrens, stemmebånd, svelgvansker Luftstrømmotstand proporsjonal med lengden av luftvei

62 Tracheostomi Alvorlig søvnapne der annen behandling mislykkes Pas med alvorlige cardiovasculære komplikasjoner Betydelig innvirkning på livskvalitet

Bittskinne, snorkeskinne Best egnet ved lett til moderat OSAHS og primær snorking Kriterier: Mer enn 8 tenner i hver kjeve Ikke tannprotese Ca. 5mm framføring av underkjeve Ca 2,5 cm åpning av munnen

Bittskinne, Snorkeskinne forts. Kontraindikasjoner: Alvorlig periodontitt Kjeveleddsatrofi Myofacial dysfunksjon Mye hoste, krinisk bronkitt Pris ca , dekkes ikke av NAV Effekt: Bedrer søvnarkitekturen Reduserer snorking Minker AHI Best effekt ved BMI under 30

Utredning av barn med søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Obstruktiv søvnapne Obstruktiv hypoventilasjon

Snorking og barn Opp til 27% % av barn snorker fra tid til annen Vanligst hos barn mellom 2 og 8 år

Tidlig 90-tall var 15 % av barna med søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser normalvektige I de siste årene utgjør andelen overvektige barn (Over 95- percentil for alder / kjønn) med søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser ca 50% Andelen barn som har OSAS hos snorkende barn er økt hos overvektige barn

Definisjoner obstruktiv søvnapne barn AASM 2007 Respirasjnsopphold på minst to respirasjoner Minst 90 % fall i luftstrøm (signal-amplitude) Fortsatt eller økt inspirasjonstrykk i fortsettelsen av hendelsen AHI 1> OSAHS AHI > 10 alvorlig OSAHS

Obstruktiv hypoventilasjon Partiell øvre luftveisobstruksjon under søvn Paradoksal respirasjonsbevegelighet (abdomen suges inn under inspirasjon), hyperkapni og av og til hypoksemi. Samme risiko, cor pulmonale, redusert vekst, læringsproblemer og adferdsproblemer som OSAHS

Utredning Grundig anamnese Nattlig polysomnografi i søvnlaboratorium er gullstandard Be gjerne foreldrene ta med videoopptak av barnet under søvn til konsultasjonen

Kliniske manifestasjoner ved OSAHS hos barn Snorking eller andre stridorøse lyder Observerte apneer, svetting, urolig søvn, økt frekvens av parasomnier, noktural enuresis, munnpusting, vanskelig å vekke, økt dagtretthet (mindre vanlig hos barn enn voksne)

Komplikasjoner OSAHS barn Adferds- og lærevansker, konsentrasjonsvansker Hyperaktivitet Diabetes Cardielle symptomer, venstre ventrikkelhypertrofi Redusert vekst, pga lavere utskillelse av veksthormon Mulig vevsskader i frontal cortex

Hypertrofi av adenoider og tonsiller Vanligst og ofte eneste faktor for øvre luftveisobstr., men ikke nødvendigvis større hypertrofi hos barn med osahs / hypoventilasjon enn friske barn! Mange studier er blitt gjort for å finne kjennetegn på osahs- barn. Noen ganger er anamnesen nok, men søvnregistrering trengs ofte for å finne disse barna Majoriteten blir bedre etter adenotonsillektomi, de som ikke blir det kan ha nevromuskulære problemer eller instabilitet i faryngs. Overvekt har mindre betydning hos barn enn voksne

BEH OSAS hos barn Adenotonsillektomi, selv hos barn med kraniofaciale og nevromuskulære anomalier, og hos overvektige Ikke-randomiserte studier over 90 % effekt Risko for postoperativ morbiditet kraftig økt hos disse barna. 16 – 17 % hos OSA-barn (ca. 1% normalt)

CPAP tilpasses barn helt ned i spedbarnsalder.