RHEUMATOLOGISK SYKDOM HOS ELDRE Ingvild E. Overmo Sykehuset Levanger februar 2006

”Gikt” og ”Reumatisme” Vanlig med muskel-, skjelett- og leddsmerter hos eldre Blir ofte bagatellisert og avfeid som vanlige aldringssymptomer, også av de eldre selv Kan være nyttig å differensiere slike plager bedre, for om mulig å gi bedre behandling

”Den gamle pasient”- noen momenter verdt å tenke på Kan ha et noe annet symptombilde Enkelte tilstander mer vanlig ved høyere alder Enkelte tilstander debuterer så å si aldri i eldre alder Tilleggslidelser og polyfarmasi vanligere ved høyere alder

Eldre og medikamenter Legemidler ofte mer potente og gir større bivirkningsrisiko hos eldre Obs nyrefunksjon! Obs compliance- viktig med nøyaktig informasjon om hvordan legemidler skal administreres

Vanlige reumatologiske tilstander hos eldre POLYMYALGIA RHEUMATICA/ TEMPORALIS ARTERITT URINSYREGIKT ARTROSE

Polymyalgia rheumatica Godartet sykdom hvor behandlingen (Steroider) sannsynligvis representerer en større helserisiko enn selve sykdommen Ofte forekommer artritt i sykdomsforløpet, og tilstanden kan slik være vanskelig å skille fra begynnende leddgikt hos eldre Gradvis utvikling av symptombilde- ofte 3 mndr fra debut til diagnose

Epidemiologi PMR Årlig insidens pr ved alder> 50 år ca 112 Høyere insidens i Skandinavia enn i mange andre land, spesielt i Norge Kvinne : mann = 1,9 : 1

Diagnostiske kriterier PMR 3 av 7 oppfylt av: Alder > 50 år Smerter/stivhet i 2 av 3 områder bilateralt nakke, skulderbue, hoftebue Sykdomsutvikling < 2 uker SR > 40 Morgenstivhet > 1 time Vekttap, sykdomsfølelse og/eller depressive trekk Ømhet i overarmsmuskulatur

Behandling PMR Steroider per os. Startdose 20 mg daglig, gradvis dosereduksjon etter ca 2 uker etter klinikk. Dersom ikke tilstrekkelig respons etter 3-5 dager videre utredning (malignitet) Symptomer uavhengig av labverdier Tilstreb vedlikeholdsdose < 7,5 mg

Behandling PMR Mange trenger en liten vedlikeholdsdose ( < 2,5 mg) i lengre tid, ofte 1-2 år etter symptomdebut Viktig med tilførsel av vitamin D og Calsium fra første stund etter oppstart steroider, bisfosfonater dersom vedlikeholdsdose > 5- 7,5 mg

Behandling PMR Klinisk diagnose- begrens utredningen Sykdommen er selvbegrensende Behandlingsmål er symptomlindring Steroider i behandlingen kanskje større risiko enn selve sykdommen

Temporalis arteritt Granulomatøs betennelse i aorta og større årer med predileksjon for ekstracraniale greiner av a. Carotis Kun arterier med elastisk intern membran som affiseres, segmental affeksjon Påvisning av infiltrater med kjempeceller i karveggen i biopsi A. Temporalis, a. Occipitalis

Epidemiologi TA Årlig insidens pr ved alder > 50 år ca 29 Kvinne : mann = 2,9 : 1

Temporalis arteritt Kan ha alvorlige komplikasjoner (synstap, aneurysmedannelse, nevrologiske utfall) Trolig økt mortalitet ved denne diagnosen Bør overveie denne diagnosen ved nyoppstått hodepine og ømhet i skallen over tinning/ bakhode, kjeveclaudicatio, synsforstyrrelser SR kan være normal!

Klassifikasjonskriterier TA 3 av 5 oppfylt av: Alder > 50 år Nyoppstått lokalisert hodepine Ømhet eller redusert puls i tinningarterien SR > 50 Positiv Temporalisbiopsi

Behandling TA Steroider pr os. Startdose 1mg/kg daglig ved kun hodepine, dersom synsforstyrrelser alltid mg daglig Skal ha rask effekt av steroider Enkelte hevder at ved både PMR og TA blir det enklere å oppnå lavere vedlikeholdsdose dersom startdosen er lavere, og også enklere til slutt å seponere steroider helt

URINSYREGIKT En lagringssykdom hvor urinsyre, Monosodium urat-krystaller, felles ut i vev Risikofaktorer for utvikling av urinsyregikt er genetisk disposisjon, overvekt, høyt inntak av puriner i kosten (kjøtt, sjømat, grønne grønnsaker), alkohol (øl), medikamenter, hypertensjon, insulinresistens, hyperlipidemi, nyresvikt, alderdom, artroseforandringer i ledd

Epidemiologien endres Flere rapporter verden over om at antall tilfeller øker Øker særlig hos eldre menn Forandringer i klinisk presentasjon: Tofi som første symptom Flere anfall i overex (håndledd, albuer) enn underex

Diagnostikk urinsyregikt Klinikk. Rødt, hovent, svært smertefullt ledd. Ofte kraftig forhøyet CRP, feber ikke uvanlig. (Diff. Diagnose bakteriell artritt) Kan ha normal uratverdi i blod under akutt anfall Punksjon av ledd med aspirasjon av leddvæske for undersøkelse i polarisasjonsmikroskop helt avgjørende

TOFI Avleiringer av urat i matrix av lipider, proteiner og kalk-debris Som regel subcutane, kan sjelden opptre i bein og andre organer som i øye Klassiske steder for tofi er ørebrusken, bursa over albuer/knær, Achillessene, ekstensorsiden av MCP-ledd Vanligvis smertefrie, men huden over kan ulcerere og bli infisert

Behandling urinsyregikt Viktig å skille mellom behandling av akutt anfall, og forebyggende urinsyresenkende behandling Viktig å forebygge nye anfall under oppstart av urinsyresenkende behandling Nøye overveielse over hvilken behandling og når denne skal settes inn Urinsyregikt kan helbredes

Behandling akutt anfall NSAID dersom pasienten tåler dette Kolkisin tabletter etter anfallsregime, brukes også forebyggende i lavere doser Intraartikulær injeksjon av kortison god og effektiv behandling med få bivirkninger Livsstilsintervensjon, gjennomgang av andre medikamenter

Forebyggende medikamentell behandling Uratverdi måles mellom akutte anfall for en sannere verdi Dersom forhøyet verdi, og i tillegg enten > 3 anfall i året, utbredt toføs sykdom, erosiv sykdom som destruerer ledd eller en kombinasjon av disse: Indisert med Uratsenkende behandling

Uratsenkende behandling Allopurinol vanlig preparat Tilstrebes Uratverdi < 360 mikroliter Når Urat normaliseres forsvinner tofi og anfallene blir færre Settes på NSAID eller Kolkisin under oppstart Uratsenkende behandling Obs nyrefunksjon ved Allopurinol

Behandle asymptomatisk hyperurikemi? Mange av disse vil aldri utvikle urinsyregikt Urinsyregiktanfall vil så godt som alltid forutgå andre organkomplikasjoner Etter første giktanfall vil ca 80 % få tilbakefall innen 5 år, mens ca 40 % ikke vil utvikle nytt anfall innen ett år Varselflagg med tanke på annen sykdomsrisiko (diabetes, hyperlipidemi…)

ARTROSE Artrose = ”slitasjegikt” Er en sykdom i leddbrusken som utvikler seg langsomt og rammer karakteristiske ledd Karakteriseres av sviktende leddfunksjon, varierende ødeleggelse av leddbrusk og ombygging av leddnært bein

Epidemiologi Artrose Hyppigste leddsykdom i befolkningen 2-6 % rammes, økende med alder Kvinner > menn % av personer over 65 år har forandringer på røntgenbilder, NB med eller uten symptomer 10 % av befolkningen har symptomgivende artrose

Artrose- symptomer Belastningsrelaterte leddsmerter i starten ”Startsmerter” etter hvile, oftest varighet under 30 minutter ”Hvilesmerter” sent i forløpet Økte smerter i ytterkant av leddbevegelsen Noduli (Heberdenske og Bourchardske) Skille mellom primær og sekundær artrose

Utredning Artrose Klinikk Røntgen av ledd Ultralyd av ledd Leddvæskeundersøkelse Blodprøver (som regel normale) Arthroscopi av større ledd

Behandling Artrose Hovedmedikament Paracetamol, for øvrig antiflogistika, gel-antiflogistika, av og til sterkere smertestillende (B-preparater, opioider) Kortisoninjeksjoner i ledd Glucosaminsulfat Hyaluroninjeksjon i ledd Kirurgi Fysioterapi