Tidlig kreftdiagnostikk i allmennpraksis – hvordan? Catch the Cancer Knut Holtedahl, Oslo 2014

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Begynnelsen Symptomene Kreftformene

Juni, ved midnatt Tromsø, ytre distrikt

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Begynnelsen : Undring Allmennpraktikerstipend

«La guerre est déclarée», Frankrike 2011 Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Adam, 16 mndr Går ikke Kaster opp like etter måltid Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Adam, 16 mndr Går ikke Kaster opp like etter måltid Hos allmennlegen: Litt slapp i ene kinnet, ansiktsasymmetri Legen tenker: Hver for seg nokså uskyldig, sammen noe mer Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Hva kom ut av allmennpraktikerstipendet? Forskningsfunn: Vi kan bli bedre! Hvordan?

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Forskningsfunn: Vi kan bli bedre-I ! 108 kreftpasienter, Tromsø 1976 Journalgjennomgangen viste: –Halvparten av pasientene nølte urimelig lenge før de søkte lege –Halvparten av pasientene hadde urimelig lang tid fra første konsultasjon til diagnose –Overlapp: 25% begge, 25% ingen av disse

Hva er «diagnoseforsinkelse» («delay»)? Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Forenklet: Hvor skjer forsinkelsene? Pasientforsinkelse Legeforsinkelse: i allmennpraksis – på sykehus Administrativ forsinkelse

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Forskningsfunn: Vi kan bli bedre-II ! Journalgjennomgangen viste: –Sykehistorien kunne vært bedre – for knapp, for lite åpen og nysgjerrig. En god sykehistorie var ofte nøkkel til en god fortsettelse –Kliniske undersøkelser også viktige, men virket iblant lite målrettet, undersøkelser som kunne gitt viktig informasjon var ikke utført –Valg av tilleggsundersøkelser eller henvisning iblant lite hensiktsmessig

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Fortsettelsen - I : Symptomene Det er bare i allmennpraksis vi kan forske på symptomer i allmennpraksis Mer allmennpraktikerstipend! Og andre forskningsmidler!

Grunnutfordringer i allmennlegers kreftdiagnostikk «Alarmsymptomer» vanlige ved mange tilstander Mange kreftpasienter kommer til legen med annet enn alarmsymptomer Nål i høystakk. 6-7 tilfelle per år i allmennpraksis. Men alarmsymptomer ses daglig. Allmennlegen må søke tilleggsinformasjon for å se om sannsynlighet for kreft øker og gir bedre grunnlag for henvisning Vanskelig, men også interessant og viktig Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Studier av (7) kreftfaresignal (alarmsymptomer, «warning signs of cancer» (WSC)) Lokaliserte symptomer: Et hvert sår som ikke gror Knuter eller klumper i legemet, spesielt i brystene, og selv om de er smertefrie Unormale blødninger fra naturlige legemsåpninger Forandringer i farge eller størrelse på vorter eller føflekker Vedvarende dårlig fordøyelse eller uregelmessigheter med avføringen Heshet eller hoste uten tydelig årsak Generelle symptomer: Ufrivillig vekttap Uvanlig tretthet Uvanlig smerte

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Studier av kreftfaresignal: De første studiene I befolkningen – 25 % hatt alarmsymptom siste 3 mndr – 1-3% for enkeltsymptomer Hos pasienter som konsulterte – sammenligning med allmennlegens oppfatning Registrering av forhåndsdefinerte symptomer hos allmennleger i Tromsø, 6 mndr pasienter. Vel 5% hadde «kreftfaresignal» Hos 65 kreftpasienter (Tromsø 6 mndr ) – sammenligning med tilordnede ikke-kreft-pasienter fra allmennpraksis-materialet Hos 331 kreftpasienter (Tromsø 18 mndr ). Inter-observatør-analyse av symptom-uthenting fra journaler. 80 av disse i allmennpraktikermaterialet. Sammenligning med ikke-kreftpasienter

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Hva er viktig å forstå om symptomer? : -I forskning -I vår kliniske praksis Verktøy nr 1: Klinisk epidemiologi

Symptomet må ha gyldighet (validitet) i forhold til kreft. Hvis ok, i hvilken grad kan vi si noe om sannsynlighet for kreft? Kreft Ikke kreft Symptom Ikke symptom Sensitivitet for kreft 80% Spesifisitet for kreft 98% Prediktiv verdi angir sannsynlighet, men kun i en definert populasjon: PPV = 8/208 = 3.8% Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Studier om gyldighet og kreft: Hva vet vi, og hvordan kan vi tenke om symptomenes nytte i vår praksis? For de syke: Sensitiviteten varierer, men både for kreft i alminnelighet og for mange kreftformer, forekommer et alarmsymptom hos 2-3 av 4. Andre symptomer er av svært forskjellig karakter og har sjelden større gyldighet for kreft enn for mange andre sykdommer. For de ikke-syke: Spesifisiteten er ofte over 90%, men selv 98-99% vil gi mange med symptomet i en stor, uselektert befolkning Validitetsmål er, med litt forbehold, ikke avhengig av prevalens. Altså likt for allmennlegen og sykehuslegen. Det gjelder sensitivitet, spesifisitet, og det kombinerte målet Likelihood ratio (LR), som er [Sensitivitet – (1-spesifisitet)]. Det betyr f.eks: Selv om de fleste kreftformer er hyppigere hos eldre, er LR ikke nødvendigvis høyere hos eldre Og likevel: Pga forskjellen i pasientpopulasjon, må vi tenke diagnostikk annerledes i allmennpraksis enn i sykehus – hvordan?

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Gyldighet og kreft: Diagnostisk tankegang, SpPIn og SnNOut Både allmennleger og sykehusleger leter etter symptomer og tester med høy gyldighet Sykehuslegene skal behandle pasienten og må ha sikker diagnose. De må bruke høyspesifikke tester der positive funn knapt forekommer hos ikke-syke. Eksempler? Allmennlegers populasjon har lav prevalens av nydiagnostisert, veldefinert sykdom. Men det er ofte viktig å kunne utelukke slik sykdom. Høysensitive tester er sjelden negative hos syke. Allmennleger kan altså sjekke fravær av sensitive symptomer og funn, og gjør det ofte! Eksempler? Konsekvens: Ikke-fravær kan ikke gi endelig diagnose, men bør stimulere til videre informasjonsinnhenting og evt. henvisning

Sannsynlighet og kreft: Prediktiv verdi hos pasienter med symptomer 8 200/8 Symptom Prediktiv verdi angir sannsynlighet, men kun i en definert populasjon: PPV allmennpraksis = 8/208 = 3.8% PPV onkologisk pol = 8/8 = 50% Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Kreft Ikke kreft Her er den andre grunnen til at vi må tenke forskjellig i sykehus og allmennpraksis: høyere prevalens av kreftsyke gir høyere positiv prediktiv verdi av symptom

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Studier om sannsynlighet og kreft: Hva vet vi, og hvordan kan vi tenke om symptomenes nytte i vår praksis? Vi vet fra flere studier at selv typiske alarmsymptomer sjelden har PPV > 5 % hos allmennlegen PPV < 5 % er et svakt grunnlag for henvisning til avansert diagnostikk Enkelte symptomer bør alltid søkes forklart, men kreft er ofte bare en perifer mulighet. Viktigst er kanskje ‘blødning’ og ‘kul’, og av testresultater ‘anemi’ 1 av 10 norske kreftpasienter hadde kun symptomer av ikke- alarm-type Tilleggsinformasjon er vist å øke PPV for kreft. Allmennlegen må derfor søke tilleggsinformasjon

Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan? Hva er viktig å forstå om symptomer? : -I forskning -I vår kliniske praksis Verktøy nr 1: Klinisk epidemiologi Verktøy nr 2: Kommunikasjon, konsultasjonsferdighet

Hvordan får allmennlegen tilleggsinformasjon? Johansen, ML et al, SJPHC, Bruke klinisk kompetanse: God sykehistorie, adekvat klinisk undersøkelse, adekvate tilleggsundersøkelser (lab, bilder, kontrolltime, henvisning). Vite hvem pasienten er - Klinisk-epidemiologisk kunnskap: Søke og vurdere tilleggsinformasjon som kan øke eller minske sannsynlighet for kreft -Mellommenneskelig oppmerksomhet: På vakt overfor endringer i pasientens utseende eller adferd og bemerke hint i ordvalg -Intuisjon: En vanskelig forklarlig fornemmelse av at noe er annerledes, basert på kunnskap og forhåndskjennskap -Kreftfrykt, som kan påvirke både pasient og lege Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Fortsettelsen - II : Kreftformene Her trenger vi studier både fra sykehus og allmennpraksis. Hva vet vi om symptomer i forhold til enkelte kreftformer?

Studiedesign Symptoms recorded No cancer Cancer 6 months Cancer Matched control patients X months Symptoms? Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Studier fra allmennpraksis Fra 2008: Ca-PRI-miljøet sentre i UK, vesentlig registerstudier med gjennomgang av allmennmedisinske journaler, case-control design. Utgangspunkt også i i førstegangs alarmsymptomer registrert i GP-forsknings-database. Én prospektiv studie av ny rektalblødning hos GP med sigmoideoskop Alle danske universitet, særlig stor aktivitet ved Forskningssenter for kreftdiagnose i allmennpraksis ved U i Århus. Gode tverrsnittsstudier og kvalitative studier Studier fra U i Tromsø, seneste fra 2007 og fra 2011 Spredte studier fra universiteter i Belgia, Nederland, Canada, Australia Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Tidlig kreftdiagnostikk i allmennpraksis - Holtedahl

Viktig om generelle symptomer (‘vekttap’, ‘tretthet’, ‘smerte’) Generelle symptomer ble i vår studie fra 2007, funnet å ha sammenheng med kreft nesten bare når pasienten samtidig hadde et alarmsymptom. Som eneste symptom er generelle symptomer sjelden forårsaket av kreft, men skal allmennlegen stole på dette, forutsetter det at jobben med anamnese osv. er gjort Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

1. Kreftformer som ofte kan være nokså enkle å få mistanke om Corpus uteri: 6 av 7 tilfelle hadde ‘blødning’ Urinblære: 80% symptom eller tegn: ‘Blødning’ 50% sensitivitet, flere hadde allmennsymptomer Hudkreft: 80% enten ‘sår’, ‘kul’ eller ‘føflekk’. Pas med akutt presentasjon. En høy andel av disse, men ikke alle, hadde langtkommet kreft Pas med langtkommet kreft – men symptomene kan ofte være forvirrende, med opphav utenom primærfokus Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

2. Kreftformer som kan ha alarmsymptomer, men også et mer broget bilde -I Kolorektalkreft: Best studert. 1 av 10 med ny rektalblødning hadde cancer prospektivt (UK). Sensitivitet av ‘blødning’ varierer mellom studier. Hos 46 pas fant vi ‘blødning’ hos 7, ‘fordøyelsesvansker’ hos 15, generelle symptomer hos 7 og en del enkeltsymptomer (dyspnoe, UV- sympt, blekhet). 9 hadde viktige kliniske funn, 10 viktige testsvar, særlig anemi. I Arendal (Mouland, 75 pas) ble 1 av 3 kolorektal-pas testet for blod i avf., 4 av 5 testet positivt. Andre tumores i fordøyelseskanalen: Fordøyelsesproblemer hos knapt halvparten. Generelle symptomer ditto. Ellers mest sparsomme enkeltsymptomer (galleveier) og funn. Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

2. Kreftformer som kan ha alarmsymptomer, men også et mer broget bilde -II Lungekreft: ‘Hoste’ kun hos 1 av 3. Allmennsymptomer ditto. Høyest validitet for hemoptyse, dyspnoe og patologisk spirometri. Pga relativ symptomfattigdom: ktr rtg toraks 3-4 uker etter pneumoni, særlig >40 år og/eller røyker. Brystkreft: ‘Kul’ hos færre enn man tror, 1 av 3. Følge opp alle «uvanligheter» i bryst. Prostatakreft: En diagnostisk nøtt. Kliniske palpasjonsfunn hos 1 av 5, gir kanskje mest i allmennpraksis. Prostatisme viktig, men hyppigst ved benign vekst. Høy forekomst av kreftceller hos eldre gir potensiale for overdiagnostikk. Unngå PSA hos asymptomatiske. Lymfekreft: Varierte symptomer, og funn, generelle symptomer hos 1 av 3. ‘Kul’ < 20% sensitivitet. Kan tenkes på ved uklare symptomer fra GI- tractus, CNS. Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

3. Kreftformer som har ry for ofte å diagnostiseres sent, men hvor det kan finnes symptomer og tegn Pancreaskreft: Koloskopi kan forsinke, billeddiagnostikk først kan være aktuelt. Ovarialkreft: «The silent killer» er antakelig sjelden stum, men man må lytte intenst. Mange symptomer vist å være assosiert, og iblant har de vart i flere måneder før diagnose (obs når pas kommer flere ganger): Vedvarende oppblåst mage, magesmerter, rektalblødning, postmenopausal blødning, appetittsvikt, vekttap, i tillegg til alder, familiehistorie, anemi. - GU viktig, men akkurat som ved rektaleksplorasjon-rektalkreft skal man vite at sensitivitet av positivt palpasjonsfunn er lav, så sykehistorie uten funn kan være henvisningsgrunn. Og omvendt: GU-funn i adnex uten symptomer. Nyre-/ureterkreft: Symptomfattig. Makroskopisk hematuri hos 1 av 3, med PPV 2%. Hb, SR? Sjeldne kreftformer: Samlet sett ikke så sjeldne, ca 10%. Varierte symptomer, samlet sett samme sensitivitet som andre kreftformer. ØNH- kreft diagnostiseres ofte sent, men klinisk us ga ofte informasjon. Inspisér og palper i munnen! Us av visus/nevrologi kan være viktig. Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Fra symptom til kreftmistanke i allmennpraksis, og til fasit Norske allmennleger, to studier (Holtedahl 2007, Nylenna 1986): –Kreftmistanke hos 3% av alle pasienter –Kreftmistanke hos 24% av vel 6000 pasienter med antatt kreftrelaterte symptomer –3.8% fikk kreftdiagnose i halvåret som fulgte –0.6% av de ikke- kreftmistenkte fikk kreft – Kreftmistanke hos 5% av alle pasienter – 8-9% av de kreftmistenkte fikk kreft i de neste to år – 1% av de ikke- kreftmistenkte fikk kreft – Knapt 1% kreft blant folk som ikke søkte lege i registreringsperioden

Hvor bra jobb gjør allmennlegene? (Norge 2007) I over halvparten av krefttilfellene hadde fastlegen notert kreftmistanke og iverksatt ytterligere diagnostikk 3-8 måneder før diagnose Korrekt kreftmistanke var mer enn seks ganger hyppigere enn feilaktig mangel på kreftmistanke Omkring en tiendedel av krefttilfelle oppdages uten at det er symptomer, enten ved screening eller tilfeldig Noen pasienter fikk symptomer senere enn den konsultasjonen hvor legens mistanke ble registrert Også kliniske funn og svar på undersøkelser rekvirert av allmennlege bidrar til kreftdiagnoser Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Fra symptom til kreftmistanke Folk flest: Kroppsfornemmelser blir bare gradvis til symptomer Symptomer utvikles i en kontekst, sosialt og kulturelt. Legesøkning del av dette. Symptomer er mer eller mindre intuitivt knyttet til kreft Strategiforslag: Mindre vekt på «alarmsymptomer», mer på «Søk lege ved uvanlige tegn fra kroppen, særlig hvis du ikke føler deg frisk. Gå om igjen til legen om du blir sykere» Allmennleger: Summen av symptomer, kliniske funn, testresultater, kunnskap om personen, oppmerksomhet, fornemmelse, engstelse Obs på fallgruber: Komorbiditet, traumer i sykehistorien, atypisk alder, oppfølging av positive testsvar, vage og diffuse symptomer Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?

Pakkeforløp? Problemer med «fast track» mot diagnose: Alle mistenkte kreftpasienter bør følges opp raskt. Noen vil ikke oppfylle garantikriteriene og vil bli skjøvet enda lenger bak i køen, bak alle som får garanti uten å ha kreft. De som blir diagnostisert på bakgrunn av «fast track» vil til dels være folk med relativt godartede krefttyper som utvikler seg langsomt, dels folk med aggressiv kreft som uansett har dårlig prognose. Mellomgruppen, som kanskje har størst utbytte av rask diagnose, har antakelig større sjanse for å falle utenfor garantikriterier fordi det er mindre opplagt at de har kreft. Det er foreløpig sparsom dokumentasjon for nytte av «fast track», som har eksistert i UK og Danmark siden ca Men utredningen foregår fortere for mange pasienter. I Norge: UNN startet i desember 2013 opp ett av to diagnostiske sentre for raskere utredning ved mistanke om alvorlig sykdom. -Det innebærer at Fastlegers skriftlige, oppsummerende vurdering av muligheten for kreft blir enda viktigere enn før, og at allmennlegen må presisere når en pasient ønskes prioritert for diagnostikk. Helsedirektoratet har okt 2014 til høring opplegg til Pakkeforløp i Norge Tidlig kreftdiagnostikk - hvordan?