Spasmebehandling CP konferansen 29. januar 2015 Kjersti Ramstad, overlege PhD Sturla Owren Solheim, overlege Barneavdeling for nevrofag Oslo universitetssykehus En spasme er en betegnelse på en plutselig, ufrivillig klonisk krampe av ulik varighet.[1] Ordet brukes oftest om langvarige, ukontrollerte og seige sammentrekninger av muskler, avbrutt av korte pauser. (Wikipedia). Vi skal snakke om behandling av økt muskeltonus eller muskelspenning, enten denne er vedvarende eller kommer som spasmer.

Styringen Motorisk hjernebark Basalgangliene Lillehjernen Motoriske kjerner i hjernestammen Ryggmargen Syn, hørsel, ørets likevektsorgan, følesans, leddsans p.5 Gage

CP Muskelsvakhet Ubalanse mellom muskelgrupper (strekkere og bøyere) Overaktive reflekser og spastisitet Nedsatt koordinasjon

Bevegelse er aksjon og reaksjon 1 Når en muskel strekkes raskt, reagerer den med å trekke seg sammen. Dette er en refleks – dvs. at bestemmelsen om sammentrekning ikke går veien om motorisk hjernebark Svært forenklet har vi en situasjon med spastisitet hvis denne refleksen er overaktiv.

Bevegelse er aksjon og reaksjon 2 Men modererende signal sendes fra hjernen Ved CP er denne modereringen begrenset, noe som fører til overaktive reflekser

Spasticity in children and young people with nonprogressive brain disorders Management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal Complications Issued: July 2012 NICE clinical guideline 145* guidance.nice.org.uk/cg145 *National Institute for Health and Care Excellency Retningslinjer utarbeidet av engelske fagfolk og brukere sammen som vi kan støtte oss til

NICE clinical guideline 145 forts. 1.1 Organisering av behandlingen 1.2 Fysioterapi og ergoterapi 1.3 Ortoser 1.4 Medikamenter som svelges 1.5 Botulinum toxin type A 1.6 Intratekal baklofen (baklofenpumpe) 1.7 Ortopedisk kirurgi 1.8 Selektiv dorsal rhizotomi

Situasjonsbeskrivelse ved CP Har som oftest: Flere behandlingstiltak rettet mot samme mål Må ha: Fortløpende evaluering av tiltakene og målene

Dagens tema To metoder for å begrense styringssignaler det er for mye av 1.Til enkeltmuskler eller mindre muskelgrupper (SOS) 2.Til musklene som er involvert i gange (KR) Muskelsvakhet blir ikke permanent verre eller bedre Ubalanse mellom muskelgrupper (strekkere og bøyere) kan påvirkes Overaktive reflekser kan påvirkes

Botulinumtoksin A

HVORDAN VIRKER DET?

INDIKASJON (Fra NICE guidelines) 1.5.1 Consider botulinum toxin type A[5] treatment in children and young people in whom focal spasticity of the upper limb is: impeding fine motor function compromising care and hygiene causing pain impeding tolerance of other treatments, such as orthoses causing cosmetic concerns to the child or young person.

INDIKASJON forts. 1.5.2 Consider botulinum toxin type A[5] treatment where focal spasticity of the lower limb is: impeding gross motor function compromising care and hygiene causing pain disturbing sleep impeding tolerance of other treatments, such as orthoses and use of equipment to support posture causing cosmetic concerns to the child or young person.

INDIKASJON forts. 1.5.3 Consider botulinum toxin type A[5] treatment after an acquired non-progressive brain injury if rapid-onset spasticity is causing postural or functional difficulties. 1.5.4 Consider a trial of botulinum toxin type A[6] treatment in children and young people with spasticity in whom focal dystonia is causing serious problems, such as postural or functional difficulties or pain.

GJØR DET VONDT? JA, MEN…… EMLA-KREM (HELST 2 TIMER), EVENTUELT XYLOCAIN-SPRAY, PARACET, MIDAZOLAM AVLEDNING MED IPAD, SANGER OG KJÆRLIGHET PÅ PINNE FLINKE MAMMAER OG PAPPAER!

HVA INNEBÆRER DET? DET BEGYNNER MED EN GRUNDIG UNDERSØKELSE VED LEGE, ERGEOTERAPEUT/FYSIOTERAPEUT

INDIKASJONER / MÅLSETNINGER BEDRE FUNKSJON HYGIENE SMERTE PROBLEMER MED ORTOSER KOSMETISKE HENSYN

SELVE INJEKSJONEN EMLA-KREM, PARACET, MIDAZOLAM NARKOSE I NOEN TILFELLER INJEKSJON PÅ ANGITTE STEDER ULTRALYDVEILEDET EMG OG MUSKELSTIMULATOR PALPASJON AVLEDNING IPAD, SANGER, KJÆRLIGHET PÅ PINNE

EMLA Bilder som Sturla kanskje vil bruke

ULTRALYDVEILEDET

ANDRE METODER EMG OG MUSKELSTIMULATOR NOE MINDRE NØYAKTIG PALPASJON OK FOR STØRRE OVERFLADISKE MUSKLER KREVER MINDRE ERFARING

VIDERE OPPFØLGING LOKAL FYSIOTERAPEUT OG ERGOTERAPEUT SENTRALE ORTOSER SPESIFIKK FUNKSJONELL TRENING CI-TRENING TØYE-REGIMER ORTOSER MAKS-EFFEKT-KONTROLL ETTER CA 8 UKER EVENTUELL NY INJEKSJON ETTER (4)-6 MND

NICE clinical guideline 145 1.1 Organisering av behandlingen 1.2 Fysioterapi og ergoterapi 1.3 Ortoser 1.4 Medikamenter som svelges 1.5 Botulinum toxin type A 1.6 Intratekal baklofen (baklofenpumpe) 1.7 Ortopedisk kirurgi 1.8 Selektiv dorsal rhizotomi Da er vi tilbake til hele listen over behandlinger..

Selektiv Dorsal Rhizotomi SDR En het potet nasjonalt og internasjonalt

Historikk Første gang beskrevet som behandling av spastisitet hos barn i 1913 Brukt i klinikken i drøyt 20 år i flere land (Europa, Amerika,Afrika, Asia) PubMed søk på “SDR og CP” per jan. 2015: 198 artikler , hvorav 46 (23%) publisert siste 5 år To norske barn operert for vel 20 år siden, seks norske barn operert de siste 5-6 år (med lett forbehold) - alle i utlandet Samarbeid mellom utenlandskontorene i RHFene etablert 2014

Prosedyren Formål : Redusere mengden av signaler fra muskelfiberen til ryggmargens motoriske forhornceller En passelig andel av nervefibrene som sender slike signaler brennes av.

Fortellingen om SDR på amerikansk

Konsensus om SDR Den største utfordringen er å velge ut de riktige pasientene

Debatt og en tommelfingerregel Fagbladet Dev med & Child Neur samlet artikler om SDR i 2014 og skriver: SDR er en nevrokirurgisk prosedyre hvis målsetning er å redusere spastisitet, hovedsakelig hos barn diagnostisert med bilateral spastisk CP. Til tross for at prosedyren har vært utført i mer enn tre tiår, debatteres virkningen fremdeles. GMFCS IV og V med høyt nivå av spastisitet: Vurder Intrathecal Baclofen GMFCS II med høyt nivå av spastisitet: Vurder SDR GMFCS III: Den største utfordringen (i betydningen å velge den beste typen kirurgisk behandling) Oversiktsartikkel om seleksjonskriterier i DMCN 2014. Spastisitet er det kriteriet som tas med i flest artikler

Pasienter som passer for SDR iflg. Gage et.al Født for tidlig Periventriculær leucomalaci på MR av hjernen Spastisk muskeltonus Rimelig god selektiv muskelkontroll Rimelig god muskelstyrke Energi-ineffektivitet ved gange > to ganger den som er vanlig ved samme ganghastighet Vist evne til å samarbeide om og gjennomføre (re)habiliteringsprogram

NICE clinical guideline 145 forts. 1.8.1 Consider selective dorsal rhizotomy to improve walking ability in children and young people with spasticity at GMFCS level II or III: Patient selection and treatment should be carried out by a multidisciplinary team with specialist training and expertise in the care of spasticity, and with access to the full range of treatment options. Discuss the irreversibility of the treatment, the known complications and the uncertainties over long-term outcomes with children and young people, and their parents and/or carers (see also Selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy, NICE interventional procedure guidance 373). Teams offering selective dorsal rhizotomy should participate in a coordinated national agreed programme to collect information on short- and long-term outcomes on all patients assessed for selective dorsal rhizotomy, whether or not selective dorsal rhizotomy is performed. These recorded outcomes should include measures of muscle tone, gross motor function, neurological impairment, spinal deformity, quality of life and need for additional operations, with nationally agreed consistent definitions.

Takk for oppmerksomheten