Kurs / fagdag i Nord-Aurdal kommune, 19 Kurs / fagdag i Nord-Aurdal kommune, 19. februar 2014 - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), kapittel 9 Habiliteringstjenesten i Oppland v/vernepleier Leif Olav Ringeli

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 1-1.Lovens formål Lovens formål er særlig å: 1. forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, 2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, 3. sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, 4. sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud, 5. sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov, 6. sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og 7. bidra til at ressursene utnyttes best mulig.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 1-2.Lovens virkeområde Loven gjelder for helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i riket av kommunen eller private som har avtale med kommunen, når ikke annet følger av loven her.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 9

§9-1 Formål Hindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade Forebygge og begrense bruk av tvang og makt Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overenstemmelse med tjenestemottakers selvbestemmelsesrett Ingen skal behandles på nedverdigende eller krenkende måte

§ 9-2 Virkeområde Reglene gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming diagnostisert i henhold til ICD-10 som ledd i tjenester etter § 3-2 nr 6 a-d

Hva er tvang og makt?

Lovens definisjon av tvang og makt (pkt 4.2.3 i merknadene) 1. Tiltak som tjenestemottaker motsetter seg (subjektive forhold) Tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk tvang eller makt (objektive forhold) 3. Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger

Subjektive forhold ( pkt 4.2.3.2 i merknadene) Alle tiltak som utføres i strid med vedkommendes vilje, både verbal og fysisk motstand, med mindre de omfattes av unntakene I §9-2 annet ledd tredje setning Definisjonen omfatter situasjoner der: tiltaket skal få personen til å utføre eller unnlate å utføre en handling, eller tåle å bli utsatt for handlinger tiltak som griper direkte inn i personens handlinger ved stopping eller korreksjon gjennom bruk av fysisk makt

Objektive forhold (pkt 4.2.3.3 i merknadene) Tiltak regnes uansett som bruk av tvang og makt dersom tiltaket må antas å medføre fysisk eller psykisk ubehag, smerte eller lignende, som enhver person normalt ville reagere på Tiltak som er blitt innlært med bruk av tvang og der tjenestemottaker reagerer på instruks slik at atferden som vises ikke er naturlig verken for han/henne eller andre Tiltak uten bruk av tvang som er så omfattende og tidkrevende at det likevel vil være å anse som betydelig bruk av makt

Nedre grense for tvang (pkt 4.2.3.5 i merknadene) Forskjellige typer lette inngrep som ikke reguleres av kapittel 9, selv om tjenestemottakeren gir uttrykk for motstand eller motvilje mot tiltakene. Alminnelige oppfordringer Beskjeder Verbale instrukser Overtalelse av tjenestemottaker til å gjøre/unnlate å gjøre noe Muntlig veiledning Forklaringer Vanlig motiveringsarbeid Ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art Menes det samme som over men gjelder først og fremst de som har problemer med å oppfatte eller forstå muntlige instrukser

”Ikke alle former for inngrep og påvirkning kan betegnes som tvang eller makt selv om tjenestemottakeren ikke ønsker dem. Også ellers i samfunnet godtas det en viss bruk av fysiske virkemidler i forbindelse med grensesetting og styring av andres handlinger uten at særskilt hjemmel anses påkrevd. Dette må også gjelde innenfor offentlig tjenesteyting” Merknader til lovbestemmelsene pkt 4.2.3.5

”Dette innebærer at milde fysiske påvirkninger som lett dytting, skyving, stenging, hindring og lignende ikke kan betraktes som tvang selv om tjenestemottakeren gjør motstand, og så lenge en unngår lukkede grep og bruker minimalt med krefter”. Jørn Kroken, 2011

ETISK PRINSIPPER OG GRUNNLEGGENDE RETTIGHETER: “Den psykisk utviklingshemmede har de samme elementære rettigheter som andre samfunnsborgere i samme land og på samme alder” (Jerusalem erklæringen). Rett til selvbestemmelse Rett til å treffe egne valg Rett til å være seg selv Rett til ikke å bli utnyttet Rett til privatliv Rett til forsvarlig levestandard, forsvarlig tjenestetilbud, opplæring og utdanning eller meningsfullt arbeid- eller aktivitetstilbud Rett til fravær av tvang Rett til å benytte rettigheter

Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger (pkt 4. 2. 3 Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger (pkt 4.2.3.4 i merknadene) Skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt Med inngripende menes systemer som er basert på at tjenestemottakeren utløser dem automatisk når vedkommende foretar seg visse handlinger Avgjørende vurderinger i forhold til bruk av slike systemer skal være Tjenestemottakers behov for tilsyn og hjelp Tjenestemottakers behov for privatliv At de ikke benyttes på grunn av hjelpeapparatets behov for å spare penger, effektivisering eller som erstatning for nødvendig personlig hjelp Dersom tjenestemottaker ønsker et varslingssystem og kan gi informert samtykke til bruk av det, vil det ikke anses som inngripende

Andre tekniske innretninger Varslingssystemer som ledd i medisinsk oppfølging faller utenfor helse- og omsorgslovens kap 9. Eksempler er hjerteovervåkningsutsyr, O2-apparat og enkelte epilespialarmer. ( Pasientrettighetsloven Kap 4A) Innretninger til bruk for observasjon og overvåkning er ikke å regne som varslingssystemer i henhold til §9-2 annet ledd. Hjelpeverge kan samtykke til bruk under forutsetning av at tjenestemottaker ikke motsetter seg bruken, eller at observasjonen/overvåkningen ikke er så inngripende at det uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. I så tilfelle skal bruken hjemles som tiltak etter §9-5 tredje ledd.

§9-3 Rett til medvirkning og informasjon Tjenestetilbudet skal så langt som mulig tilrettelegges og gjennomføres i samarbeid med tjenestemottakeren Tjenestemottakeren, pårørende og verge/hjelpeverge skal høres før det treffes vedtak og informeres om mulighet for å uttale seg, klageadgang og adgang til å bringe vedtak inn for tilsynsmyndighet og tingsretten Hjelpeverge må oppnevnes med særskilt mandat for oppgaver etter kapittel 9 Pårørende er ektefelle, samboer, myndige barn, foreldre, myndige søsken og besteforeldre i denne rekkefølge

§9-4 Krav til forebygging Kommunene plikter å sørge for at forholdene legges til rette for minst mulig bruk av tvang og makt. Tilrettelagt tjenestetilbud med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet i størst mulig grad ivareta selvbestemmelsesretten Plikt for kommunen til å gi nødvendig opplæring etter §8-1, herunder faglig veiledning og oppfølging i gjennomføring av tiltak etter dette kapittel Samlet i en egen bestemmelse for å tydeliggjøre kravet

Eksempler på forebygging Økt kompetanse hos tjenesteyterne innen faglig forståelse og etiske refleksjon Forbedring og tilpassing av generelle tjenester Reduksjon og stabilisering av tjenesteytere knyttet til den enkelte tjenestemottaker Faglig oppfølging og veiledning Fagadministrative systemer Opplæring i kommunikasjon Etablering av sosiale ferdigheter Tilpasning av aktiviteter Kontakt med familie, pårørende og annet sosialt nettverk

§9-5 Vilkår for å benytte tvang og makt Tiltak med bruk av tvang og makt kan bare benyttes for å hindre eller begrense vesentlig skade når: 1. forholdene er lagt til rette for minst mulig bruk av tvang og makt. Med dette menes forebyggende tiltak 2. andre løsninger har vært prøvd og 3. tiltakene er faglig og etisk forsvarlige

Andre løsninger Andre løsninger enn bruk av tvang og makt skal være prøvd før tiltak etter dette kapitlet iverksettes. Kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller , og det skal i så fall gis en begrunnelse Med andre løsninger menes alternative måter å forholde seg til den utfordrende atferden på.

Eksempler på andre løsninger Fysisk tilrettelegging Posisjonering Tilgang til hjelpemidler Fjerne seg fra situasjonen Avledning Unngå eller redusere krav Avvente egetinitiativ på kontakt/samhandling Gradvis tilvenning til krav Innlæring av kommunikasjonsferdigheter Oppmerksomhet mot positiv atferd Økt aktivitetsnivå Dagsplaner - forutsigbarhet Forebygge gjennom kartlegging av lav- og høyrisiko-situasjoner Prosedyrer for differensiell forsterkning (DRO,DRI,DRA) Atferdsavtaler mm

Faglig forsvarlighet Faglig forsvarlige metoder Forankring i fagkunnskap Dokumentert metode Faglig forsvarlige tiltak krav til kartlegging og analyse (før tiltak utarbeides) krav til planlegging og målsetting (hva ønsker man å oppnå med tiltaket) nytten av tiltaket må være klart større enn omkostningene for tjenestemottaker relativt kortvarige tiltak med avgrensning i tema og tid (ikke dominere hverdagen) må bygge på respekt for tjenestemottakerens verdighet og integritet og ivareta retten til å være annerledes

Etisk forsvarlighet Hvor inngripende er tiltaket for den enkelte tjenestemottaker? Går tiltaket lenger enn det som er nødvendig for formålet? Står tiltaket i forhold til det formålet som skal ivaretas?

Hvor inngripende er tiltaket? Grad av inngrep i tjenestemottakerens integritet og verdighet vurderes ut fra: Grad av frihetsinnskrenkning Grad av ubehag eller belastning som tiltaket medfører for tjenestemottaker Grad av fysisk makt som er nødvendig for å gjennomføre tiltaket Tiltakets varighet Hvor uvanlig tiltaket er Hvilken situasjon tiltaket benyttes i Forhold knyttet til tjenestemottaker Tjenesteyternes opptreden ved gjennomføring av tiltaket

Vesentlig skade At skaden må være vesentlig innebærer at den må ha et betydelig omfang og/eller ha alvorlige konsekvenser. Det er ikke avgjørende om atferden er avvikende eller unaturlig. Det må være rom for uortodoks opptreden, og det må aksepteres at tjenestemottakeren har et avvikende syn på f. eks. orden og spisevaner. Om en skade er vesentlig vil bl.a. avhenge av hvilken type skade det dreier seg om.

Vesentlig skade Fysisk skade på egen person Psykisk skade på egen person/hemming av egen utvikling Sosialt fornedrende atferd Fysisk skade på annen person Krenkelse av personalet eller andres personlige integritet Materielle skader på egne eiendeler Materiell skader på andres eiendeler

Tiltak med bruk av tvang §9-5 tredje ledd: Det kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller Skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner Planlagte skadeavvergende tiltak gjentatte nødsituasjoner, eller Tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov format og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak

§9-6 Særlige grenser for bruk av enkelte tiltak Mekaniske tvangsmidler som hindrer tjenestemottakerens bevegelsefrihet, tillates kun for å gi nødvendig støtte for fysiske funksjonshemminger, for å hindre fall og hindre at tjenestemottaker skader seg selv. Skjerming kan anvendes I nødsituasjoner men skal da foregå I ordinært beboelsesrom med ulåst dør og alltid under oppsyn. Ikke tillatt med opplærings- og treningstiltak (9-5 tredje ledd boks c) som påfører tj.mottaker smerte eller fysisk eller psykisk skade, herunder all form for refselse, eller som innebærer betydelig fysiske og psykiske anstrengelser eller medfører fysisk isolering

§ 9-7 Kommunens saksbehandling Med unntak av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner har kommunen beslutningsrett med obligatorisk overprøving av fylkesmannen. Henvise til spesialisthelsetjenesten (= Habiliteringstjenesten), da denne skal bistå kommunen i dette arbeidet. Utprøving av andre løsninger Utarbeide vedtak, vedtakets innhold framgår i § 9-7 tredje ledd Vedtaket fattes formelt av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten Vedtaket sendes til Fylkesmannen, med kopi til hjelpeverge/verge, pårørende og spesialisthelsetjenesten Disse har uttalefrist på en uke Fylkesmannen har full kompetanse og skal prøve alle sider av vedtaket. Fylkesmannens overprøvingsvedtak kan resultere i godkjenning, nektet godkjenning, avvisning eller omgjøring Vedtaket kan ikke iverksettes før Fylkesmannen har stadfestet det Fylkesmannen skal føre tilsyn i saker etter kap. 9

Saksbehandling ved enkeltmeldinger bokstav a Beslutningen om tvang i enkelttilfeller treffes av den daglig ansvarlige, eller, dersom dette ikke er mulig, av tjenesteyter Beslutningen om tvang skal nedtegnes på eget meldingsskjema Meldingen sendes til faglig ansvarlig for tjenesten, Fylkesmannen, verge/hjelpeverge og pårørende. Meldingen skal opplyse om adgangen til å klage

§9-9 Krav til gjennomføring og evaluering Bistand fra spesialisthelsetjenesten Rett til kvalifisert personale To tilstede ved gjennomføring av tiltak dersom det ikke er til ugunst for tjenestemottaker Kvalifikasjonskrav avhengig av type tiltak Kontinuerlig vurdering av tiltaket Tiltaket skal avbrytes straks dersom vilkårene for tiltaket ikke lenger er tilstede ikke lenger fare for vesentlig skade tiltaket har uforutsette negative virkninger tjenestestedet klarer ikke å gjennomføre tiltaket dersom det ikke lenger står i forhold til det formål som skal ivaretas

§9-10 Plikt til å føre journal jf reglene i helsepersonalloven kap 8 Krav til registrering og evaluering Registreres i protokoll: Tid og sted for tiltak Hvem som har deltatt Beskrivelse av situasjon Beskrivelse av tiltak som er brukt Varigheten av tiltaket Eventuelle alternative tiltak som har vært prøvd Redegjørelse for resultater av tiltaket Hvorvidt utføringen innfridde krav til faglig og etisk forsvarlighet jfr loven, forskriftene og gitte retningslinjer