Samarbeid om overgang og oppfølging v/ Spes.ergo. Linda J. Martinsen og Spes.fysio Irene Krystad

Vår forutsetning for god overgang fra barn til voksen: Ledelse og organisering; samlokalisering barn- og voksenhabilitering, medisinsk klinikk, felles seksjon, felles lederteam Tiltak på tvers av team; kurs, fagdager, utredning, mm. Poliklinikk voksenhabilitering

Oppfølging av voksne med CP Prosjekt poliklinikk Overgangen barn - voksen

Oppfølging av voksne med CP Prosjekt poliklinikk Overgangen barn - voksen

Min rolle som fysioterapeut Team for voksenhabilitering – nytt med fysioterapeut i teamet i 2010 Min rolle i teamet? CPOP for barn – oppstart i HF 2010 – jeg deltok i dette i starten Tett samarbeid med ergoterapeut i voksenhab.teamet - Idè til prosjekt poliklinikk

Prosjekt poliklinikk - bakgrunn Tidligere prosjekt gjennomført i team for voksenhab HF Metode: Intervju av fastleger i alle Helse Fonnas 19 kommuner Hovedmål: Få kunnskap om forventninger og behov fra henvisere i 1. linjetjenesten Tydeligere kommunikasjon og samhhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten Resultat: Behov for et bedre tverrfaglig og regelmessig oppfølgigstilbud for komplekse pasientgrupper

Prosjektbeskrivelse Problemstilling: Hvordan sikre kvalitet i pasientforløpet i samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten for brukere med komplekse problemstillinger? Et fagutviklingsprosjekt! Medførte samtidig en bedre samhandling mellom barne- og voksenhabilitering – overgang

Prosjektbeskrivelse Målgruppe: Personer med medfødte eller tidlig ervervede funksjons- nedsettelser med spesielt fokus på sjeldne tilstander og syndromer Totalt antall personer innrullert i prosjektet: 79 5 diagnosegrupper: MMC:8 CP:21 Downs Syndrom: 28 Retts Syndrom: 4 Samlegruppe (diagnostisert med et sjeldent syndrom/ under syndromutredning): 18 Målgruppen var fra 16 år og oppover.

Prosjektbeskrivelse Mål med prosjektet: Bedre kvalitet på tverrfaglig utredning / diagnostisering og oppfølging / kontroller. Økt kompetanse ved sjeldne tilstander. Styrke fokus på medisinske, motoriske, kognitive og sosiale aspekt i utrednings- og diagnostiserings- arbeidet.

Prosjektbeskrivelse Metode: Etablere tverrfaglig poliklinikk en dag i uka Legetilgang en utfordring – kun 20% fra medisinsk klinikk (nevrol.avd.). Utvikle og prøve ut standardiserte prosedyrer for et godt pasientforløp. Fungere som koordinerende instans innad i helse-foretaket ved behov for flere innsatsområder. Økt samhandling med kompetansesentra.

Arbeidsform Tverrfaglig poliklinikk med nevrolog, fysioterapeut og ergoterapeut Ved behov ble utredningskompetansen utvidet med vernepleier, pedagog og psykologspesialist (fra eget team) Andre samarbeidspartnere: ortopediingeniører, spesialavdellinger ved HUS/Rikshospitalet, regionale og nasjonale kompetansesentre, kommunalt helse- og sosialpersonale NB! Lege, fysiot. og ergot. sammen om kartleggingen En felles rapport/epikrise tilbake til legen etterpå

Gjennomføring Tidsplan: Januar 2011 – Juni 2013 Jan.-Aug. 2011: Godkjenning av prosjektplan for-prosjektering, ekstern informasjon og pilot Sept. 2011 – Des. 2012: Gjennomføring Jan.-Juni 2013: Bearbeiding av materiale/ rapport Jevnlig rapportering til styringsgruppa

Evaluering Evalueringsskjema for fastleger Spørreskjema – 45% svar Samtlige fastleger som benyttet våre evalueringsskjema var godt eller svært godt fornøyd med kvaliteten på tilbakemeldingen. Samtlige opplevde det også som nyttig i sitt arbeid som fastlege. Erfaringer med bruk av prosedyrer i poliklinikken Lege (medisinsk): nyttig prosedyre men i varierende grad benyttet Fysioterapi (motorisk): omfattende prosedyre, godt grunnlag for å måle evt progresjon Ergoterapi (kognitiv og sosial funskj): lavt funksjonsnivå, derfor mer fokus på bo-/leveforhold, aktivitet og deltakelse samt kommunikasjon. Epikrise En felles tilbakemelding til fastlegen Et godt samhandlingsredskap Godt utgangspunkt for boligpersonalet

Epikrisen (Rapport etter tverrfaglig utredning i habiliteringspoliklinikk) Dato: Poliklinisk konsultasjon dato: Tilstede: Medisinske opplysninger: Diagnose: Fastlege: Medikamentbruk: Anamnese / aktuelt: Fagnotat lege: Fagnotat fysioterapeut: Fagnotat ergoterapeut: Fagnotat annen yrkesgruppe: Konklusjon: Avtale om oppfølging:

Oppsummering Nyttig prosjekt! Gode tilbakemeldinger fra fastlegene (jmf vårt mål) Mer helhetlig pasientoppfølging Bedre overgang barn – voksen Prosjektet er nå implementert i ordinær drift Fra jan. 2014 – økt til 2 dager poliklinikk med lege per uke Aktuelt oppfølgingsprosjekt – Ungdomspakke 1 og 2

Overgang barn - voksen «Ungdomspakke 1»: 15 – 18 år «Ungdomspakke 2»: 18 – 21 år Tilbud i form av ungdomskurs eller gruppetilbud Mål: forberedelse til et mest mulig selvstendig voksenliv

Eksempel på innhold – Ungdomspakke 1 Aktuelle tema: Innhold: Sosialt Opprettholde nettverk/venner - kartlegge Kjenne til tilbud i kommunen, f.eks. trening-/fritidskontakt Sosiale medier/ nettverk Gruppetilbud i forhold til diagnose Sjeldne diagnoser Snakke med ungdommen om valgmuligheter/begrensninger ADL/Selvstendighet Kartlegging av ADL/funksjonskartlegging Mestre ADL Ansvar hjemme/ha oppgaver Rutiner hjemme Nødssituasjoner Helse Oppfølging ifht til diagnose – egne prosedyrer i forhold til diagnose Psykisk helse Prevensjon/sex Kosthold og fysisk aktivitet Si fra /ta initiativ i forhold til egen helse Rus Skole/utdanning/jobb Ansvar for lekser Planlegge framtiden/hva en ønsker å bli/ta egne valg Kartlegging av kognitiv funksjon/ressurser – tilbud videre (søke om tilpassa opplæring?) PPT/BUP

Ungdomspakke 1 forts. Aktuelle tema: Innhold: Egen bolig Forberede overgang til egen bolig Hvor skal du bo Bistandsbehov Universell utforming Økonomi Verge Koble på NAV ifht ti l aktuelle ordninger (uføretrygd, grunnstønad osv.) Selvstendighet i forhold til økonomi (lære seg om penger) Minibank og nettbank Lån/ lånekassen Sparing Kommunal oppfølging IP/Ansvarsgruppe/koordinator Kontakt med bestillerkontoret – info om ulike tjenester/tilbud (bolig, fritidskontakt, personaloppfølging, avlastning…) Annet Bevisstgjøring til foreldrene Øve på oppgaver hjemme - selvstendiggjøring

Prosjekt fagutvikling voksenhabilitering I 2013 mottok det nasjonale ledernettverk for voksenhabilitering prosjektmidler fra Helsedirektoratet til «Prosjekt fagutvikling habilitering». Mandat: Kartlegging av faglige metoder og kartleggingsverktøy som benyttes i habiliteringstjenesten. Kartlegging av pågående forskning og prosjekter i habiliteringstjenesten Kartlegging av faggrupper ansatt i habiliteringstjenesten Avgrensning: a. Psykisk helse hos personer med utviklingshemming – psykiske lidelser b. Cerebral parese hos voksne – Oppfølging av voksne med CP c. Utfordrende atferd hos personer med psykisk utviklingshemming – utfordrende atferd

Nyttige linker http://www.habilitering.no/ http://www.habilitering.no/wp-content/uploads/2014/10/Oppfølging-av-voksne-med-cerebral-parese-CP-sl..pdf

Takk for oss! CP konferansen i Pisa 2012

Informasjon

Kvalitet på tilbakemeldingen

Nytteverdi for deg som fastlege

Overføringsverdi

Forbedringspotensiale

Måleindikatorer Fellesspørsmål Måleindikatorer CP FELLESSPØRSMÅL   FELLESSPØRSMÅL Pas.nr. Fødselsår 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 Henvist fra fastlege Henvist fra spesialisthelsetjeneste Henvist fra "egne rekker" Viderehenvist til spesialisthelsetj. Har faste kontroller hos spesiallist Har årlig helsekontroll hos fastlege Søvnvansker Har individuell plan/ ansvarsgruppe Hjelpebehov og ADL funksjon Totalt hjelpetrengende Trenger noe hjelp Selvhjulpen Mottar offentlig bistand fra kommunen Har ikke bistand fra kommunen Har bistand (%/mnd) 0-25 %/mnd 25-50%/mnd 50-75 %/mnd 75-100 %/mnd Utdanning/skole/jobb/dagtilbud I utdanning/skole I jobb (prosent) 0-50 % stilling 50-100 % stilling Har dagtilbud Ingen tilbud Uføretrygd Mottar terapitjenester fra kommunen Fysioterapi Ergoterapi Har støtte-/ treningskontakt Annet hva? Forflytningsevne Gående Rullestolbruker Selvstendig i forflytning utendørs Selvstendig i forflytning innendørs Trenger hjelp i forflytning utendørs Trenger hjelp i forflytning innendørs Kap 9 vedtak Måleindikatorer Fellesspørsmål

Måleindikatorer Bi - diagnoser Måleindikatorer CP BI-DIAGNOSER   BI-DIAGNOSER Utdyping av spørsmål Pas.nr. Psykisk utviklingshemming Lett Moderat Alvorlig Dyp Uspesifisert Nevrologisk følgetilstand Ortopedisk følgetilstand Medisinsk følgetilstand Hjerte-/karlidelse Lungelidelse Diabetes Kontinens-/urinplager Urinsyregikt Annet hva? Osteoporose Ryggdeformitet Scoliose Kyfose Spastisitet Epilepsi Ernæringsstatus BMI tall <18,5 undervektig 20-24,9 normal vekt 25,0-29,9 overvektig >30 fedme 35-39,9 fedme, klasse II >40 fedme, klasse III PEG/PEJ Psykisk lidelse Adferdsavvik Sansedefekt Kommunikasjon Verbal kommunikasjon Med bilder/symboler Lyder/mimikk/kroppsspråk Måleindikatorer Bi - diagnoser

Måleindikatorer Særskilte spørsmål (eks. for CP) Måleindikatorer CP   SÆRSKILTE SPØRSMÅL FOR CP Pas.nr. Type CP Spastisk unilateral Spastisk bilateral Ataktisk Dyskinetisk Blanding Grovmototisk klassif. (GMFMCS-E&R) I II III IV V Klassifisering av funksjon i overeks. Aktiv bevegelse arm/hånd til munn Kan bruke begge armer/hender sammen Grovmot. grep (palmargrep) m/lett vekt Finmotorisk grep (fingergrep) inkl. tommel Kontrakturer og behandling Har kontraktur(er) Ortoser Ortopedisk operasjon før 18 år Ortopedisk operasjon etter 18 år Spastisitet Behandling for spastisitet i voksen alder Baklofentabletter el pumpe Botox Ryggdeformitet Scoliose Kyfose Fotdeformitet Forflytningsevne Gående Rullestolbruker med skallstøp Rullestolbruker uten skallstøp Måleindikatorer Særskilte spørsmål (eks. for CP)

Resultater fra SPSS Ortopediske og nevrologiske følgetilstander etter diagnose

Resultater fra SPSS Medisinske følgetilstander etter diagnose

Resultater fra SPSS Følgetilstander

Resultater fra SPSS Ernæringsstatus (samlet for alle diagnosegruppene)