Ideer til samhandlingsmodell Isaksen, J., 2013

Målgruppe i Habiliteringstjenesten Personer med medfødte eller tidlig ervervede funksjonshemminger Omfattende hjerneskade, motorisk eller sensorisk skade/sykdom og/eller alvorlig nevromuskulær sykdom Utviklingshemming Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (autismespekter forstyrrelser) Sjeldne syndromer

Hovedtyper oppfølging i Hab Diagnostiske utredninger Ambulant oppfølging Veiledning Systemnivå Pasient nivå Kontroller Eks: CPOP, Botox behandling m.m (Kurs/opplæring)

Samhandling «… er et begrep som benyttes om koordinering og gjennomføring av aktiviteter i en prosess der ingen enkelt person eller institusjon har et totalansvar for prosessen. Prosessen må derfor finne sted i forhandlinger mellom aktørene».

Noen samhandlingsutfordringer Flere «DØRER» inn i spesialisthelsetjenesten «Bestillerkompetanse» i kommunen Manglende oversikt over egen kompetanse Uklare forhold ved koordinerende enhets rolle Henvisninger sendes uten at aktuelle parter i kommunen informeres. Saker avsluttes, når andre enheter bistår.

Ulike pasientgrupper – ulik samhandling Ensartet pasientgruppe/ofte forekommende tilstander Liten grad av individuelle spesialiserte tiltak Kommunen har ofte kompetanse selv Uensartet pasientgruppe/sjeldne eller alvorlige tilstander Stor grad av individuelle spesialiserte tiltak Kommunen kan ikke forventes å ha kompetanse selv.

Spesialisthelsetjenesten vs kommunehelsetjenesten i samhandling Spesialisthelsetjenesten skal bidra med kompetanse/behandling som kommunen selv ikke kan forventes å inneha kompetanse på.

Noen forutsetning for god samhandling Felles forståelse og definisjon av «problemet» Felles forståelse av behandlingsforløpet Gjenkjennbart Terminologi God oversikt over kompetanser og ferdigheter i spesialisthelsetjenesten og i kommunen

Arbeidsmodell for samhandling Hva igangsetter bruk av modellen: Henvisning, Forespørsel, Problemstilling m.m Status Observasjon Kartlegging Analyse Sammenheng Årsak Grunn Prioritering Mål Målvalg Hensikt Tiltak Handling Metode Effektuering Evaluering Konklusjon Justering av tiltak eller mål Avslutning CASE CLOSED! Tverrfaglighet Terminologi De ulike instansene jobber med det de kan. Alle må ikke kunne alt – sikrer spesialiserte tjenester – evidens/kunnskapsbasert praksis skal ligge til grunn ikke enkelte faggruppers syn på hvordan en oppgave kan løses. Ivaretar tverrfagligheten Forenkler «bestiling» av tjenester Spesialisering Isaksen, 2012

Tverrfaglighet i møtet med kommunen Kompetanse/ oppgave deling Modell for samhandling Hva igangsetter bruk av modellen: Henvisning, Problemstilling Status Observasjon, kartlegging Basislinje Analyse Sammenheng Årsak Prioritering Mål Målvalg Hensikt Tiltak Handling Metode Evaluering Konklusjon Justering av tiltak eller mål Avslutning CASE CLOSED! Tverrfaglighet i møtet med kommunen Kommunen Kompetanse/ oppgave deling Spes. Helse tj. bidrar på ulike deler av kjeden Endring over tid – når en kommune innehar nødvendig kompetanse på et område så behøver ikke spesialist tjenesten være deltagene – påvirker utarbeidelsen av neste samarbeidsplan for neste pasient. Spes-helse. tj Isaksen, 2012

Oppgavedeling og samhandling Oppgaver nedfelles i «individuell» forpliktende samarbeidsavtale – pr pasient (eller pasientgruppe). Detaljerte arbeidsplaner utarbeides i hvert møte Innhold Hva skal gjøres? Hvem skal gjøre hva? Tidsfrister - fremdriftsplan Evaluering av tildelte oppgaver Avsatt tid Samarbeidsavtale

Pasient Avslutning Utfordring 1 Utfordring 2 Utfordring 3 Nye utfordringer

Arbeidsmodellen vs IP Arbeid med IP er ofte knyttet til ansvarsgrupper 2, 4 eller kanskje 6 ganger i året. – Blir ofte generelt og overordnet. Arbeidsmodellen fordrer hyppige samarbeidspunkter mellom involverte – svært høy presisjon på mål – tiltak og evalueringer.

Eksempler på bruk av modellen på pasienter Samhandlingsprosjekt mellom Østre Toten kommune, Reinsvoll, DPS-Gjøvik og Habiliteringstjenesten

Pilotprosjekt Hvordan samhandle om pasienter med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester

Pasientene Pasient 1 Pasient 2 Dame Alvorlig personlighetsforstyrrelse Alder 40+ 2 barn som bor i fosterhjem Ikke arbeid Gjentatte innleggelser Hyppig snakk om og forsøk på å ta eget liv Bor i egen bolig Pasient 2 Dame Dypt deprimert, angst Rusmisbruker med stadige tilbakefall Alder 40+ 2 barn i fosterhjem Ikke arbeid Gjentatte innleggelser Bor i kommunal bolig med 6-10 timer hjelp per uke Forsøk på å ta eget liv

Presis problembeskrivelse Diagnosen brukes ofte som årsaksforklaring «Han lar være å møte andre mennesker fordi han er deprimert og har sosial angst» Operasjonalisering av vanskene Personlighetsforstyrrelse – hva er det? Depresjon – hva er det? Forenlig oppfatning av hva som feiler pasienten. Han lar være å møte andre mennesker fordi han er deprimert og har sosial angst.

Mange involverte instanser rundt pasientene

Eksempler på samtidige tiltak Samtaleterapi Medisinering Kognitiv trening Tilrettelegging Miljøarbeid m.m Drillo –vi må ha et system

Observasjon, kartlegging, basislinje Avdekker blant annet: Ulike oppfatninger av hva som «feiler» pasienten Kontra indiserte behandlinger Manglende koordinering av tjenestene Får mål på blant annet: Antall innleggelser Antall ganger med snakk om eller forsøk på å ta eget liv Liten grad av aktivitet m.m

Analyse Årsak i denne sammenhengen kan være å: finne funksjonelle sammenhenger mellom væremåte og andre faktorer. Eks: man går ikke ut fordi det oppleves som ubehagelig Man blir pasifisert av å ha «dyttet» ting foran seg i lang tid – og oppgaven blir uoverkommelig (ubehagelig).

Målvalg Eksempler på mål for pasientene Reduksjon i antall innleggelser Reduksjon i tilfeller av snakk om eller forsøk på å ta eget liv Bedre struktur på gjøremål i hverdagen Økt sammenheng mellom snakk og handling Eksempler på mål på system nivå Enhetlig oppfatning av pasientens vansker Avklarte forventninger til involverte parter Jobber mot samme mål etter definerte metoder

Metode Eksempler på tiltak for pasienten «Møter» med pasienten Planlegge Evaluere Begrense tid til snakk om alt som er vanskelig. Bruk av atferdsavtaler. Dagsplaner Eksponeringstrening KAT Svært detaljerte dagsplaner Eksempler på tiltak på systemnivå Samkjørte på tiltak – forenlig praksis Klare avgrensede avtaler – hyppige korte møter

Resultat System Pasienter Utarbeidelse av sjekkliste for primærkontakt Felles mål og innsats rundt pasienten Økt målrettethet Pasienter Begge rapporterer at innsatsen virker mer hensiktsmessig Ingen innleggelser Ingen tilfeller av snakk om eller forsøk på å ta eget liv. Begge er tilbake i deltidsjobber

Evaluering/Konklusjon Evaluering av tiltak for pasient Knyttet direkte til målene Måloppnåelse? Nye mål Justere tiltak Evaluering av tiltak på systemnivå Knyttet direkte til målene Måloppnåelse? Nye mål Justere tiltak Case closed!! Eller endring av kursen Kan tiltak avsluttes? Kan tjeneste omfanget reduseres? Hva er minste forsvarlige innsats for å vedlikeholde effekter av tiltak?

Organisering av samhandlingen Når samarbeidsavtale er nedtegnet: Regelmessige møter vedrørende pasient Hyppighet Møteledelse Store krav til effektiv og god møteledelse Tilstede Pasienten, (pårørende) og aktuelle fagpersoner Innhold Status, Evaluere, Planlegge.

Oppsummering De ulike bidragene, fra de ulike akt Regulerte bidrag til bedret og «sømløs» pasientbehandling.

?