Velkommen til fagdag i Hedalen 14.02.13

Agenda Lunsj OCD Lovgrunnlag Målretta miljøarbeid Hva er gjort Hvordan er det nå Hva gjør vi videre

Forutsetninger for målretta miljøarbeid Enkeltvedtak jmf. Helse og omsorgstjenesteloven Organisering av tjenestene som tilrettelegger for systematisk arbeid over tid. Kollektive mål og metoder Forenelig/ lik praksis Fagadministrative rutiner

Enkeltvedtak – Helse og omsorgstjenestelov § 1-1 Lovens formål Formålet med denne loven er: 1) forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, 2) fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. 3) Sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre 4) Sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud 5) Sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov 6) Sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og 7) Bidra til at ressursene utnyttes best mulig

Kapittel 9 §9-1 Formål Hindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med tjenestemottakerens selvbestemmelsesrett. Ingen skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte.

§9-5 Vilkår for bruk av tvang og makt – Andre tiltak skal være prøvd først – Skal være faglig og etisk forsvarlig – Kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade – Kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller: – A) skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – B) planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner, eller – C) tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.

Generell etikk Etiske prinsipper og grunnleggende rettigheter som må tas i betraktning ved planlegging og gjennomføring av tjenester: – Rett til selvbestemmelse – Legge til rette slik at tjenestemottakerene så langt som mulig kan foreta valg utfra egne forutsetninger. – Samarbeid med pårørende/ hjelpeverge – Rett til å treffe egne valg – Mulighet til å treffe egne valg, få prøve og feile. – Viktig med forståelige forklaringer - tilrettelegging – Rett til å være seg selv – Rett til å være annerledes. – Gode livsbetingelser på tjenestemottakers egne premisser – Rett til ikke å bli utnyttet – Avverge utnytting – Kan ikke igangsettes opplæringstiltak som baserer seg på å begrense tilgangen på tjenestemottakerens private eiendeler eller benytte disse som belønning.

Rett til privatliv –– Viktig også der tjenestemottaker har en atferd eller et omsorgsbehov som kan gjøre det vanskelig f. eks å overlate vedkommende til seg selv – Rett til forsvarlig levestandard, forsvarlig tjenestetilbud, opplæring og utdanning eller meningsfullt arbeid og aktivitetstilbud – Ivareta behov for en meningsfull tilværelse – Rett til fravær av tvang – Rett til å benytte rettigheter – Samarbeid med pårørende/ hjelpeverge – Tjenesteyterne skal innhente bistand der det er nødvendig, og skal ved behov¨henvise til andre relevante instanser for utredning, tilrettelegging og behandling

Forenelig/ lik praksis Enhetlig omsorgs- behandlingstilbud Tjenesten som formidles er fundamentert i kollektive mål og metoder ”Like konsekvenser på lik atferd”

Hvordan etablere lik praksis? Kollektiv enighet om målsettinger på det enkelte opplærings-, behandling- og omsorgsområder Definere seg selv som en del av et ”verktøy” og ikke som en autonom omsorgsyter Lære miljøet å observere det samme ved å: Definere sentrale områder / begreper på en slik måte at språklige, kulturelle og individuelle erfaringer ikke påvirker tjenesteformidlingen

Operasjonalisere Sentral side ved å skape en lik praksis er å bryte ned store og omfattende atferd/ ferdighetsområder ned til mindre atferdsenheter Dette for å gjøre atferd: Gjenkjennelig Målbar Håndterlig Beskrivelsen skal være så presis at det gir så lite rom for fortolkning som mulig (topografi – utseende viktig) Må unngå følgende: – Samlebetegnelser eller ord med emosjonelt ladede begreper for eksempel aggressiv – Samlebetegnelser for en rekke symptomer som for eksempel angst, psykotisk

Særlig vesentlig ved Etablering av ferdigheter Planlagt formidling av hjelp Definering av utfordrende atferd – når er atferd et problem Vurdering av kvalitet – hva er ei ryddig stue? Definering av rekkefølger – hva er funksjonell rekkefølge på ferdigheten å dusje?

Områder hvor lik praksis bør tilstrebes Alle områder det gis tjenester på Jo mer kompleks opplæringen/ behandlingen er jo viktigere med lik/ forenelig praksis. Behovet/ kravet til lik praksis øker proposjonalt med ambisjonene om å øke grad av selvstendighet og mestring hos tjenestemottager og alvorlighetsgraden på problematferden.

To nivåer av fagadministrasjon Systemnivå Individnivå

Systemnivå Beskrivelse av rutiner Møtestruktur Beskrivelse av ansvarsområder Framdriftsplaner Felles maler for programmer, registreringer m.m. til bruk på individnivå. Mål for virksomheten Opplæringsrutiner – Nyansatte – Ved oppstart av nye tiltak/ endringer i tiltak Egen perm med informasjon om det fagadministrative systemet på systemnivå

Individnivå Permsystemer Endringsskjema Rapportsystem

Anvendt atferdsanalyse Anvendt atferdanalyse er en vitenskapelig tilnærming hvor man har vært opptatt av å bruke atferdsprinsipper systematisk for å øke sosial meningsfull atferd (Cooper et al. 1987). – Det kan være å etablere selvstendighetsferdigheter, lekeferdigheter og kommunikasjonsferdigheter

Atferdsanalyse – det operante paradigme Foranledning Atferd Konsevens Det som skjer før en respons. Utløser ikke men signaliserer at forsterker er Tilgjengelig Telefonen som ringer. Barnet som roper. Avgrenset atferdsenhet Si hei, kos, spark, slag, skrive en bokstav Det som kommer etter responsen. Påvirker sannsynligheten av Oppmerksomhet, slippe krav

• Positiv forsterkning • Negativ forsterkning En positiv forsterker er en hvilken som helst stimulus som blir presentert (tilført) umiddelbart på en respons, og som øker sannsynligheten for liknende type av responser i framtiden – PLUSS – noe vi legger til – tilfører • Resultat: – Økt sannsynlighet for responsen • Negativ forsterkning En negativ forsterker er en blir terminert (fjernet) umiddlebart på en respons, og liknende typer av responser i framtida. – MINUS – noe vi trekker fra – fjerner

Eksempler på feilforsterkning Situasjon Respons Umiddelbare konsekvenser Langsiktige konsekvenser Far ser på tippekampen på TV To av barna leker i det samme rommet etter hvert blir veldig støyende Far gir dem penger slik at de går på kiosken og ikke forstyrrer Barna vil sannsynligvis leke mer støyende i framtida når far ser på TV i lignende situasjoner En gutt med autisme sitter med oppgaver på skolen Han starter med å hive bøkene fra seg og slår seg i hodet Læreren kommer umiddelbart bor til pulten og hjelper gutten med oppgavene Gutten vil med stor sannsynlighet i framtida også hive bøker og starte med selvskading under lignende betingelser Fire personer med psykisk utviklingshemming spiser mat sammen på kjøkkenet der de bor En jente holder opp sitt tomme glass og grynter høylydt ”mmmm” Ett av personalet kommer umiddelbart og fyller glasset med melk I framtida vil det være økt sannsynlighet fo rat hun løfter glasset og lager tilsvarende lyder i like situasjoner hvor hun ønsker drikke

Målrettet miljøarbeid Kartlegging/ Analyse Målvalg Tiltak Registrering Evaluering

Observasjoner og vurderinger før mål og tiltak Sentrale spørsmål: Hvor kommer problemstillingen fra? Hvem kommer problemstillingen fra? Hvorfor er dette et problem? Hvem er det problem for? Hvilken rolle/funksjon har problemet? Er det et ”viktig” problem? Problem: brukes i den generelle betydning av noen observerer et misforhold mellom situasjonen slik den er nå og en ønsket fremtidstilstand (Best, 1992 i Løkke og Salthe, 2012).

Kartlegging/Observasjon Danne seg et bilde av situasjonen – Intervju av personen selv – Intervju av nærpersoner Observere relevante situasjoner Baseline -) hvor er vi?

Tiltak/ Metode Tiltak utarbeides med relevante fagpersoner, og i samråd med personen selv eller dens representanter Tiltak utarbeides på bakgrunn av kartlegging og utfra funksjonelle vurderinger Tiltak bør baseres på minst inngripende metoder. Tiltak bør utarbeides etter aksepterte evidensbaserte teorier/prosedyrer (effektive metoder) Tiltak bør inneholde beskrivelser av – Hvordan den skal gjennomføres – Hvem som skal gjennomføre dette – Når det skal gjennomføres – Hvor, eller i hvilke situasjoner

Hva er gjort Henvist til psykiatritjenesten og habiliteringstjenesten spesialisttjeneste Programmer for å skape forutsigbarhet, læring og trygghet Ukeplan, dagsplaner, tiltaksplaner, beskrivelser Fysiske betingelser er endret, dusj, tilrettelegging av klær Metoder: Atferdsavtaler, forenelig praksis Behandling av tvangshandlinger DRL –gjennomføre raskere enn baseline Service fra personalet Medikamenter Samtaler med psykiatrisk sykepleier

Tjenestemottaker i dag Varierende mestring/humør/deltagelse, men hyggelig Gradvis bedring Deltar på flere aktiviteter om kvelden Sover bedre enn før? Står ved døra og sier han ikke klarer, ber om hjelp Deltar på felles aktiviteter utenfor hjemmet, med støttekontakt, trening og besøk, samtaler med psykiatrisk sykepleier, går/blir kjørt på butikk Deltar ikke på dagsenter psykiatri/arbeid på Tingvolltoppen men er noe på dagtilbud Kroken Spiser godt Får daglig tilbud x 2 om å gjøre noe hyggelig i egen leilighet/snakke/lese/se tv, men har ikke respondert positivt på dette

Hva skal vi gjøre videre Medikamenter? Endre til Zyprexa Utredning? Innleggelse? Endre tiltak? Hyppigere møter/evaluering/avtaler m/tjenestemottaker? Endre forsterkningsbetingelser? Fysisk videreleding? Hva vil det føre til? Hvordan samarbeide bedre, kollektive endringer, hva er godt nok?

Alle parter sier hva de mener Pårørende Hjelpeverge Psykiatritjenesten Støttekontakt Habiliteringstjenesten Miljøarbeidertjenesten