HLED1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 9: Helsetjenestesystemer – en komparativ oversikt Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

Disposisjon Forelesning: Forsikrings- og finansieringsordninger – en prinsipiell oversikt Gjennomgang av semesteroppgaver

a) Klassifikasjon av helsetjenestesystemer Definisjoner: –Helsetjenestesystem: System for finansiering og levering av helsetjenester –Sentrale aktører: befolkningen som pasienter og skattebetaler forsikringsselskap (off. eller privat) førstelinjetjenesten spesialisthelsetjenesten regulerende myndighet

Hvorfor forsikring? Forsikring sprer risiko ved sykdom –mellom personer –over livsløpet Viktig av to årsaker: –Lønn/inntekt er ulikt fordelt –Behov for helsetjenester er vanskelig å predikere for enkeltpersoner

Egenbetalingssystemer (chart 2.1) Grunntrekk –Pasienten betaler for tjenestene fullt ut –Fri konkurranse mellom produsenter –(Som regel) ingen henvisning mellom førstelinje og spesialister Egenskaper: –Ulikhet i tilgang –Lite adekvat effekt for helse/inntekt Utbredelse: –Få eksempler i utviklede land –Norsk tannhelsetjeneste

Frivillig forsikring, refusjon av pasienten (chart 2.2) Grunntrekk –Forsikringsselskaper –(Risikojusterte) premier –Tjenesteyter sender regning til pasient –Forsikringsselskap refunderer pasienten (evt. egenandel) Egenskaper –Risikodeling –Indusert etterspørsel –Ulikhet i tilgang Utbredelse –Trad. ordning i USA (før HMO) –Tilleggsforsikring i Europa

Obligatorisk forsikring, refusjon av pasienten (c 2.3) Grunntrekk: –Offentlige pålegg om forsikring (f eks via skatt eller pålegg til arbeidsgivere) –Tjenesteyter sender regning til pas –Forsikring refunderer pasienten (evt egenandel) Egenskaper –Likhet –Indusert etterspørsel Utbredelse –system med likhetstrekk med Frankrike/Belgia ( )

Frivillig forsikring, kontrakter forsikring og helsetjenester (c 2.4) Grunntrekk –forsikringsselskap som konkurrerer om kundene –forsikringsselskapene inngår kontrakter med tilbydere (evt etter konkurranse) –premien pasienten betaler varierer med mulighetene for valgfrihet Egenskaper: –Ulikhet –Kostnadsutvikling avhengig av kontraktstype Utbredelse –Tidlige europeiske modeller –USA (Virtual HMOs)

Obligatorisk forsikring, kontrakter forsikringsselskap - helsetjenester (c 2.5) Grunntrekk: –Obligatorisk forsikring (premier eller skattebasert) –Forsikringsselskap/offentlige mynd inngår kontrakter (ulike typer) med tjenesteytere (evt etter konkurranse) –Evt valgfrihet for pasienten Egenskaper: –Likhet –Kostnadsutvikling avh. av kontraktstype Utbredelse –deler av Nord-Europa (f eks England , Stockholm etter 1992) –Norge fra 2002/2003?

Frivillig forsikring, integrasjon forsikring -helsetjenester (c 2.6) Grunntrekk –forsikringsselskap som konkurrerer om kundene –forsikringsselskapene tilsetter/eier helsetjenester (helsetjenestene ikke egne rettssubjekt) Egenskaper –Ulikhet –Kontroll med kostnadsnivå –”Underforbruk” Utbredelse –USA (HMO Staff models)

Obligatorisk forsikring, integrasjon forsikring –tjenesteyter (c 2.7) Grunntrekk –som den forrige, men med obligatorisk forsikring Egenskaper: –Likhet –Kontroll med kostnadsnivå –”Underforbruk” Utbredelse: –Danmark, Norge (før 2002)

b) Reformene i Nederland Nederland: –ideologi basert på solidaritet og valgfrihet –har hatt obligatoriske helseforsikringer for alle under enn viss inntekt siden 1960-tallet –privat frivillig tilbud til rike –sykehus: frivillige organisasjoner og offentlige, private kommersielle er forbudt ved lov

Modell i årene: –et generelt ”sykekassefond” fordeler ressurser til mindre sykekasser etter forhandlinger –primærleger: fee-for-service –sykehus: refusjon av faktiske kostnader, deretter prospektive rammebudsjett Svakheter –få insentiver til kostnadseffektiv drift

Dekker-planen –85% av kostnadene til en ”basispakke” av helsetjenester dekkes gjennom inntektsrelatert innbetaling til ”sykekassefondet” –15% betales direkte til sykekassene: gir konkurranse om pasientene –innføres justerte ”per capita”-overføring fra sykekassefondet til sykekassene –sykekassene inngår kontrakter med tjenesteleverandører –pasientene kan velge sykekasse

Problemer: –skiftende regjeringer –”creem skimming” –pasientene er dårlig informert

c) Private helseforsikringer i Norge Tilleggsforsikringer/”top-at”-forsikringer Flere typer –engangsutbetaling ved sykdom (”kritisk sykdom”/operasjonsforsikring) –utgifter som ikke dekkes av det offentlige: private tilbud Omfang: –lite, men økende (2003: ) To eksempler:

SB Helse –privatmarkedet (35-50 år/høy familieinntekt) –bedriftsmarkedet (små bedrifter/nøkkelpersonell) –Dekker: sykehusinnleggelse ved private sykehus (alle kostnader, innen 28 dager) spesialistbehandling (refusjon av utgifter) –Dekker ikke: ø-hjelp, psykiatri, allmennlege, m.m. –Pris: kr per år (tillegg for røykere)

Nordisk Helse Assistanse –Vertikal: kun bedriftsmarkedet - redusere unødig sykefravær –Dekker: forebyggende helsearbeid (NHA utfører analyser) operasjoner innen bestemt periode 2/4/6 uker (pas må være utredet hos off. godkjent spesialist) –Dekker ikke: transplantasjoner, tannbehandling, IVF, kosmetiske operasjoner operasjoner over kr /over kr per kunde –Pris: per person (etter type ytelse)

Spørsmål som gjenstår: Hvorfor er det behov for reguleringer av forsikringsmarkeder? –Informasjonsasymmetri/skjevt utvalg (adverse selection)/sammenbrudd av forsikringsmarkeder Endres pasientenes atferd? –Informasjonsasymmetri/moralsk hasard