Samarbeid på kryss og tvers Bjarne Storset Fastlege Tingvoll Spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin Leder Møre og Romsdal legeforening Har vært lege i Tingvoll siden 1985. Ruskarriere: Fylkesmannens referansegruppe for rusomsorg på 90-tallet
Ungdom og alkohol – 50 % større konsum i Surnadal, Rennebu, som er trøndelagskommune hadde ytterligere 50% større konsum enn …. .Vestlandske pietismen – trønderske hedningsskapet Tross dette: jeg er vel den eneste som har innlegg her som ikke har rus som sitt hovedarbeidsfelt Opprinnelig tittel: Rusavhengigheit og psykisk liding. Korleis verkar dei inn på kvarandre? ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Tingvoll: Overasket meg først da jeg kom til min hjemkommune: 1. Incest og karran slo kjærringa sin 2. Mengden med åpenbar og skjult alkoholkonsum. 3: Lærte at skrumplever ikke var det største problemet, men skrumphjerne Amfetamin noen få ROP – psykose Mye bedre siste årnee. Ansvarligsgjøring – skjerpet seg – 2.linjetjeneste Grudde oss for noen år siden. _Henvist fra forvakt til bakvakt. 2010 : hadde ikke pasientrettigheter. Fengsele har tatt bedre takk i denne problematikken. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
ROP - Rus og psykiske lidelser Klar sammenheng mellom rusmisbruk og psykisk lidelse Dersom en pasient har en rusmisbrukslidelse, er det stor sannsynlighet for at vedkommende samtidig har en eller flere psykiske lidelser ” Dobbeldiagnoser”. Her er en forsamling med svært mye kunnskap og kompetanse. Men det kan tenkes at det er en del som har arbeidet lite med ROP. Det er kanskje grunnen til at jeg fikk i oppdrag til å være den første som holder innlegg på dette seminaret Klok: Naturlig stigning Temmelig elementært, men det elementære kan ikke gjentas for ofte FASTLEGENES ARBEIDSTID ØKT MED 6 TIMER TIL 49 TIMER ROP - Seminar Molde 23.4.2014
ROP - Rus og psykiske lidelser Påvirker hverandre gjensidig Bedring av både symptomer og livskvalitet hvis koordinerer utredningen behandlingen av begge lidelsene samtidig Ansvarlig instans: ikke alltid like tydelig Tjenestenivåene samarbeider internt og mellom nivåene ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Risiko Livstidsrisiko for psykisk lidelse i normalbefolkningen - 20 %. Hos rusmisbrukere 50 – 70 %. Livstidsrisiko for å få et rusproblem i normalbefolkningen 15 – 20 %. Hos pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse 60 – 70 % ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Hvordan kan vi kjenne igjen psykisk sykdom hos rusavhengige? Ikke så helt enkelt Normalitet Toleranse Psykisk sykdom ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Sammenhenger Klar sammenheng mellom tidlige adferdsvansker – senere antisosial personlighetsforstyrrelse - og et alvorlig rusmisbruk. Selvmedikasjonsteorien kan forklare en del sammenhenger, men ikke alle . Der er en klar effekt av rusmidler på mange psykiske lidelser. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Selvmedisinering Rusmidler demper symptomer og gjør tilværelsen forbigående lettere for mange. Velger ofte dette fremfor sine vanlige medisiner. Maskerer mange psykiske symptomer ROP - Seminar Molde 23.4.2014
ROP-effekt En alvorlig psykisk lidelse og et langvarig rusmisbruk forårsaker endringer i hjernens synapsemekanismer, noe som igjen medfører supersensibilitet for indre og ytre påvirkninger Dette kan forklare at mange psykiatriske pasienter tåler lite av rusmidler (også alkohol). Forverrer den psykiatriske lidelsen etter hvert og gjør den resistent ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Sentrale retningslinjer Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke. For å ivareta et sammenhengende tilbud instansen som først kommer i kontakt med en person med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Sentrale retningslinjer fortsatt Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid. Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Utfordringer Ser ikke rusproblemet bak den psykiske lidelsen Ser ikke psykiske lidelsen bak rusproblemet Desto større rusproblem- desto større ps. lidelse Imperativt med tidlig diagnose ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Utfordringer 11 Medisinske Sosialt/kulturelle Psykologiske Atferd ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Definisjoner Komorbiditet er en generell betegnelse på samtidig tilstedeværelse av to eller flere lidelser «Dobbeldiagnose» ofte blir brukt om kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse Upresise begreper fordi de ikke sier noe om hvilke sykdommer som blir omtalt. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Rusmiddeleffekt Spenningsreduksjon – avslapning – antidepressivt Reduser konsentrasjon, hukommelse, reaksjonshastighet og resoneringsevne Individuell sårbarhet – noen er meget følsom for de destabilisende effekter Helseskade: Ikke knyttet til avhengighet Skadelig bruk kan gi mye helseskade uten at det foreligger et avhengighetssyndrom. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Rusmiddeleffekt - Skadelig bruk Somatisk: hepatitt C Psykisk: depressive lidelser etter betydelig alkoholkonsum Skadelig bruk kan gi mye helseskade uten at det behøver å foreligge et avhengighetssyndrom F.eks komplisert benbrudd i forb. med julebord De med «moderat» konsum står for de største helseskadene ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Rusmiddeleffekt - Avhengighetssyndrom minst 3 kriterier tilstede siste året sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen problemer med å kontrollere substansinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert Utviklet toleranse Økende likegyldighet over andre gleder/interesser Opprettholder misbruk på tross av alvorlige helseskader Å sette diagnosen «avhengighet» kan bare gjøres hvis tre eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året: Brukeren har sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen problemer med å kontrollere substansinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert, som viser seg ved det karakteristiske abstinenssyndromet for stoffet, eller bruk av samme (eller et nært beslektet) stoff for å lindre eller unngå abstinenssymptomer utviklet toleranse, slik at økte substansdoser er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga (for eksempel alkohol- eller opioidavhengige personer som daglig kan innta doser som er store nok til å slå ut eller ta livet av brukere uten toleranseutvikling) føler økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett eller flere psykoaktive stoffer, og mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller komme seg etter bruken opprettholder substansbruken til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, som leverskade etter betydelig alkoholkonsum, depressive perioder rett etter perioder med høyt inntak av psykoaktive stoffer, eller substansrelatert reduksjon av kognitivt funksjonsnivå, og man kan fastslå at brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over skadens natur og omfang. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Grunnlag for behandling og samarbeid Helsepersonell har en plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp Etiske problemer Respekt for brukeren og pasientens autonomi, selvbestemmelse og brukermedvirkning All helsehjelp: basert på respekt: grunnleggende for kontakt mellom alle mennesker – også ROP-pasienter Se medmennesker – ikke bare diagnoser Tjenesteytere på ulike nivåer i tråd med faglige og etiske retningslinjer. Helsepersonell har en plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp14. Denne retningslinjen er ment som et hjelpemiddel for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Oppfølging og behandling av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse gir grunnlag for en rekke overveielser av etisk karakter. Respekt for brukeren og pasientens autonomi, selvbestemmelse og brukermedvirkning er vektlagt i helsetjenesten og helselovgivningen. Eksempel på dette er pasientens rett til å samtykke og rett til medvirkning og informasjon når han/hun mottar helsehjelp. Den norske stat er forpliktet til å respektere og sikre menneskerettighetene og å styrke deres stilling i norsk rett15 . Å vise respekt er et sentralt utgangspunkt for kontakt mellom alle mennesker – også når disse har en ROP-lidelse. Slik respekt er en forutsetning for etablering av gode relasjoner. Det er viktig å se medmennesker og ikke bare diagnoser. Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2 regulerer tvangsinntak og tilbakehold i rusinstitusjon uten samtykke. Bestemmelsen omfatter først og fremst de misbrukere som er så «nedkjørte» at de vanskelig kan ta standpunkt til et behandlingsopplegg. Utgangspunktet er frivillig behandling. Særlig om tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere: Etter helse- og omsorgstjeneste-loven § 10-3 kan det vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker kan holdes tilbake i institusjon. Dette kan gjelde i hele svangerskapet. Følgende vilkår må være oppfylt: misbruket må være av en slik art at det er «overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade» hjelpetiltak er ikke tilstrekkelig ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Høna eller egget? Vanskelig å avgjøre hvilken sykdom som kom først – primær – sekundær. Rusmiddelproblemet eller den psykiske lidelsen. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
BEHANDLINGSTILNÆRMING Tre typer behandling. Tradisjonelt sett har sekvensiell behandling vært vanlig. Pasienten behandles først for rusproblemet og deretter for sine psykiske plager. Dette har vist seg lite effektivt. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
BEHANDLINGSTILNÆRMING PARALLELLE behandlingstiltak har vært forsøkt, hvor pasienten behandles i to forskjellige behandlingsprogram samtidig. Dette har heller ikke gitt gode resultater. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Samtidighet! Forskning tyder på at begge lidelsene må behandles samtidig, helst av samme behandler Rusmiddelproblemet og den psykiske sykdommen begge er kroniske sykdommer som trenger psykiatrisk behandling. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Samtidighet 11 Den INTEGRERTE behandlingsformen har vist seg å gi best effekt. Samme behandler, eller behandlingsteam, gir det totale behandlingstilbudet både for rusproblematikk og psykiske lidelser samtidig. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
BEHANDLING Pasienter med depressive lidelser og rusmiddelproblemer skal tilbys psykoterapeutisk behandling, ( evt gruppebehandling), og vurderes med tanke på medikamentell behandling. Høy grad av psykososial støtte er nødvendig. Optimistisk og empatisk holdning for å oppnå og opprettholde allianse med pasienten ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Kryss og tvers-samarbeid Stort behov for nært samarbeid mellom de kommunale tjenester INNBYRDES – og mellom disse og spesialisthelsetjenestene. Felles kompetanseoppbygging, opplæring, kurs og seminarer for ansatte både i rustjenesten og i helsetjenesten. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Kartet i kommunene 122 000 mottakere av øk. Sosialhjelp 40% =50 000 personer, kan ha rusmiddelproblemer og opphopning av levekårsproblemer Dvs kommune med 5000 innbyggere=50 personer med rusmiddelproblemer og opphopning av levekårsproblemer Største utfordringen ved sosialkontorene: ROP-klienter! 3.4 Forekomst av ROP-lidelser i primærhelsetjenesten og hos mottakere av sosialhjelp Statistisk sentralbyrå anslår at det er vel 122 000 mottakere av økonomisk sosialhjelp, og at ca. 40 prosent av dem, dvs. om lag 50 000 personer, kan ha rusmiddelproblemer og en opphopning av levekårsproblemer (SINTEF,2004). I en undersøkelse utført av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten rettet mot saksbehandlere ved sosialkontorene, fant man at 80 prosent av de spurte ved sosialkontorene mente den største utfordringen i sosialtjenesten var hvordan en skal hjelpe klienter som samtidig har rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser (Innvær et al., 2005). ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Brukermedvirkning - pårørende Reell innflytelse på utformingen av tjenestene Opplever kontroll på viktige sider i livet sitt bedre compliance/måloppnåelse Planlegging – utforming – drift av tjenestetilbud ROP-pasienter bør ha individuell plan Behandlingsplan med målsettinger/tidsperspektiv ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Pårørende Har stor kunnskap om klienten Reduserer faren for tilbakefall Roller Kunnskapskilde Omsorgsgiver En del av nærmiljøet Ofte flere roller Dersom en pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pårørende blant annet rett til å medvirke sammen med pasienten og til å få tilfredsstillende informasjon26. Pårørende kan spille en viktig rolle både i utviklingen, oppfølgingen og revideringen av individuelle plan. De kan supplere beskrivelser, synliggjøre ressurser, bistå med å sette mål, finne egne tiltak, og medvirke til at planen og metodene korrigeres. Pårørende fanger ofte opp endringer hos brukeren som er viktige for å korrigere tilbudet slik at det tilpasses den enkeltes behov. Hvis pårørende har klare oppgaver overfor bruker, bør det komme fram i den individuelle planen. Pårørende bør i så fall få kopi av planen når brukeren samtykker til dette. For noen kan det være hensiktsmessig å inkludere pårørende i ansvarsgruppe ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Brukermedvirkning - pårørende Behandlingen bør innrettes slik at brukeren blir i stand til å ta sine egne valg Behandlingen bør innrettes slik at brukeren får informasjon om selvhjelp, selvhjelpsforståelse og eventuelt også brukerstyrte tiltak i sitt nærområde Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning Grad Anbefalinger om brukermedvirkning og medvirkning fra pårørende 1 Behandlingen bør innrettes slik at brukeren blir i stand til å ta sine egne valg 2 Behandlingen bør innrettes slik at brukeren får informa‑ sjon om selvhjelp, selvhjelpsforståelse og eventuelt også brukerstyrte tiltak i sitt nærområde 3 Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning 4 Behandlingsplan og målsetting om behandling skal utar‑ beides i samarbeid med brukeren 5 Pårørende bør så langt som mulig involveres i behandling og oppfølging når brukeren ønsker det 6 Mulighet for å involvere pårørende bør revurderes kontinu‑ erlig i behandlingsforløpet 7 Nære pårørende (voksne og barn) bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte bruker 8 Tjenesteyter skal gi informasjon om tjenestetilbud til bruker og pårørende (for eksempel serviceerklæringer) ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Brukermedvirkning - pårørende Behandlingsplan og målsetting om behandling skal utarbeides i samarbeid med brukeren Pårørende bør så langt som mulig involveres i behandling og oppfølging når brukeren ønsker det Mulighet for å involvere pårørende bør revurderes kontinuerlig i behandlingsforløpet ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Brukermedvirkning - pårørende Nære pårørende (voksne og barn) bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte bruker Tjenesteyter skal gi informasjon om tjenestetilbud til bruker og pårørende ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Brukermedvirkning skal …. utvikle treffsikre tjenestetilbud i et samspill mellom system og individ der sluttproduktet er kvalitativt gode helsetjenester lokalt og sentralt. St.meld. Nr. 40( 2002-2003) Brukermedvirkning er både en verdi og en strategi for helsetjenesten ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Lov om pasientrettigheter Brukermedvirkning forutsetter at man ikke lenger skal betrakte den hjelpetrengende som ensidig mottager av tjenester. Brukeren skal innta en rolle som aktiv deltager i sin egen behandlingsprosess (Rundskriv 1-60/2000 lov om pasientrettigheter) Man kan også si at brukermedvirkning er det moderne utrykket for befolkningens mulighet til å utformingen av offentlige tjenester. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Ideologi Brukerens eller brukernes medvirkning gjør oftest tiltaket/behandlingen bedre Medvirkning ansvarliggjør bruker i forhold til sitt eget liv og det gir selvrespekt, likeverd og mestringsevne Empowerment mobilisere folks egne krefter nøytralisere de krefter som bevirker avmakt Velferdsstaten: kan til dels undertrykke tjenestebrukere og marginaliserte grupper Brukermedvirkning er relatert til såkalt empowerment tenkning fordi brukermedvirkning forutsetter en myndiggjøring av bruker. Empowerment betyr bemyndiglese eller styrking og dreier seg om å mobilisere folks egne krefter og ikke minst; nøytralisere de krefter som bevirker avmakt. Mye kan ssies om begrepet empowerment, og jeg har ikke tenkt å bruke tid på det, men en viktig ting å formidle er at denne tenkningen har sammenheng med en økende kritikk av velferdsstaten, som representerer undertrykking av tjenestebrukere og marginaliserte grupper. Det knyttes også til velferdsliberalisme og konsumentorientering, der innbyggerne i en sterkere grad får en kunderolle i forhold til offentlige tjenester. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Eksempler Arbeids og referansegrupper Kommunale brukerråd og samarbeidsutvalg Brukerstyrte tiltak Medvirkning gjennom samhandling Arbeids og referansegrupper, det kan nedsettes ulike arbeidsgrupper hvor brukere og ansatte jobber sammen om felles prosjekter, f.eks har vi i Tromsø hatt en arbeidsgruppe bestående av brukerorganisasjoner, politikere fra helse og sosialkomiteen, sosialkontoret, Sosialmedisinsk senter, Kirkens sosilatjeneste ved Huset, Spesialisthelsetjenesten ved Færingen og Tromsklinikken for sammen å diskutere og synliggjøre hvilke tilbud som trenges og eksister etter at man er kommet ut av et rusmisbruk. Gruppen resulterte i en brosjyre om fritidstilbud i kommune , og selvfølgelig at nettverk ble dannet, de ulike gruppene sådde et grunnlag for bedre samhandling oav. Brukerråd, I Tromsø skal det være brukerråd i alle kommunale tjenester, Rio er representert i brukerrådet for rus og psykiatritjenesten og i brukerrådet på sosialtjenesten. Det er viktig at slike brukerråd får reell innflytelse, at brukerne som sitter der faktisk blir hørt Brukerstyrte tiltak, eksempler på slike tiltak er nettverkskafeen Kafe x I Tromsø, og TBV, Tilbake til verden Ulike former for samhandling kan også være en kilde for brukermedvirkning , Eksempelvis gruppearbeid for personer og ansatte i spesielle situasjoner eller med spesielle behov. Brukerne av tjensten kan på denne måten gi tilbakemelding til de ansatte om hvordan de oppfatter tjenesten, og kontinuerlig være med på å påvirke den. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Før overveielse Overveielse Beslutning Forberedelse Handling Vedlikehold tilbakefall Forebygge Endringshjulet Før overveielse: Systemet tenker ikke alvorlig på å forandre sin livsstil og tenker lite på sitt problem. Unngår informasjon som kan føre til motivasjon og endring. Overveielse: Man tenker alvorlig på å gjøre en forandring, bare ikke med en gang. Man vurderer fordeler og ulemper ved fortsatt manglende brukermedvirkning. Ambivalensen er sterk på dette stadiet. Beslutning: Systemet er på dette stadiet motivert til å redusere eller avslutte sin neglisjering av reell brukermedvirkning, og ser at forandring av tenkemåten har flere fordeler enn ulemper. Forberedelse: Systemet har nå konkrete planer om forandring innen kort tid. Brukerorganisasjonene hjelper til med å legge en realistisk og konkret plan for framtiden Handling: Har kommet til sannhets erkjennelse og har bygget motivasjon. . 6. Forebygge tilbakefall: utvikle strategier for risikosituasjoner. bygge mestringstillit ved å påpeke forandringen som har skjedd og gjøre systemet mer bevisst sine positive valg. 7. Vedlikehold: Her er det viktig med teknikker og strategier for å mestre fristelsen til å falle tilbake til gamle synder og ikke lytte til brukerne. Man jobber fortsatt med forebyggelse av tilbakefall ved å identifisere høyrisikosituasjoner og utvikle motstrategier og opprette stadig flere samarbeidsfora…. ( Fekjær, 2004 og Schmacke, 2002) fritt overstatt av Hilde Nicolaisen ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Individuell plan Pasienter med behov for individuell plan skal kjenne til retten og få tilbud om hjelp til å utarbeide sin egen individuelle plan for å mestre liv og helse best mulig. For å sikre at alle pasienter som har behov for det, skal få utarbeidet en individuell plan, er det viktig at helsepersonell har god kompetanse om slike planverktøy og hvordan de skal implementeres. Helse Nord må derfor sørge for opplæring knyttet til bruk av Individuell plan for alle typer fagpersonell. Anbefalinger og tiltak Individuell plan må prioriteters i kronikersatsingen og tiltaksplanen for psykisk helse Lærings- og mestringssentrene må gi veiledning om individuelle planer. RBU må følge opp helseforetakenes rapportering i forhold til utarbeidelse og bruk av individuelle planer og vurdere et initiativ til en evaluering av innsatsen på dette området. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Møter og relasjoner Institusjon Pårørende Sosialkontor Psyk.sykeh. Klient Ruspol. Lege KIF Advokat ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Institusjon Pårørende Ruspol. Sosialkontor Skole Klient Psyk.sykeh. (N-1) x N/2 Lege Fengsel KIF Advokat ROP - Seminar Molde 23.4.2014
OPPSKRIFT FOR MØTER Klar og motivert utvelgelse Hvem deltar hvor og når Alles virkelighet er virkelig nok Sett agenda Lag bestillinger Konkluder !!! Viktig for leger ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Hvem blir forskjellsbehandlet…….. ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Oppsummering Stort behov for nært samarbeid mellom de kommunale tjenester innbyrdes – og mellom disse og spesialisthelsetjenestene. Felles kompetanseoppbygging, opplæring, kurs og seminarer for ansatte både i rustjenesten og i helsetjenesten. Brukermedvirkning & pårørende ROP - Seminar Molde 23.4.2014
Spørsmål / kommentarer