Senvirkninger etter overgrep Regional konferanse om implementering av Nasjonal Veileder for overgrepsmottak 16. September 2008 Ved psykologspesialist Ingunn Holbæk Modum Bad, Traumeavdelingen, dagtilbud Oslo inghol@modum-bad.no

Hva defineres som traumatisk? En hendelse utover vanlig erfaring som ville vært en påkjenning for nesten enhver. En trussel mot fysisk eller psykisk integritet, eller det å være vitne til at en annen utsettes for dette. Traume= sår (krise: subjektivt, en indre uballanse) Hendelse som overgår personens kapasitet til å integrere

Typologi av traumatiske hendelser Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer Type 1 traumer Enkelthendelse Akutt livstrussel uventet Trafikk ulykke Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) Industri ulykker Kortvarige naturkatastrofer Kriminalitet, fysisk vold Seksuelle eller fysiske fornærmelser Bevæpnet ran husbråk Type 2 traumer Gjentatt Vedvarende Uforutsigbar utvikling Vedvarende naturkatastrofer (oversvømmelse) Teknologiske katastrofer (giftutslipp) Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect Emosjonell neglect soldat, krig, tortur Kidnapping, fengsling

Beskyttende faktorer Psykologiske ressurser Fysiske ressurser Ressurser i miljøet Adaptiv bruk av mestringsstrategier Opplevelse av kompetanse og mestring Stabil selvopplevelse Håp/optimisme om fremtiden Realistisk begrep om døden God fysisk helse intelligens Tilstedeværelse av støttende familiemiljø Vedvarende godt sosialt nettverk Stabile vennskap

Toleransevindu Overaktivering Hyperarousal Toleransevindu Underaktivering Hypoarousal tid/eksponering Forsvarssystemer: Kamp, flukt, frys, total underkastelse Dagliglivets handlingssystemer: Utforskning, sosial interaksjon, omsorg, lek osv. Underaktivering (auto – pilot, avflating, motorisk stiv) Utilstrekkelighet: tretthet, utmattelse, dissosiasjon Trygghetssone Toleransevindu: mentalt nivå som tillater integrasjon Faresone: panikk, dissosiasjon, Overaktivering (skvetter, skjelver, emosjonell, snakker som en foss) Ogden og Minton, 2000

PTSD Fare Traume Kamp Flukt underkastelse Frys Forvirring hjelpeløshet Reaktivering flashbacks Kamp Flukt underkastelse Frys Forvirring hjelpeløshet Forhindres fra å bearbeide Triggere Bearbeiding PTSD Unngår PTSD bearbeiding

Fra ”Trauma and recovery” v/ Judith Herman ”Gjentatte traumer i en voksens liv tærer på strukturen til den personlighet som allerede er formet, mens gjentatte traumer i barndommen former og deformerer personligheten. Barnet som er fanget i et miljø av misbruk møter den formidable oppgaven i å tilpasse seg. Barnet må finne en måte å opprettholde en følelse av tillit for personer som ikke er til å stole på, finne en følelse av trygghet i en situasjon som er utrygg, kontroll i en situasjon som er fullstendig uforutsigbar, styrke i en situasjon av hjelpeløshet. Uten mulighet til å ta vare på eller beskytte seg selv, må barnet kompensere for manglende voksen beskyttelse og omsorg med de eneste egenskapene som barnet disponerer – et umodent system av psykologisk forsvar.”

”Trauma survivors have symptoms instead of memories” (Harvey, 1990) Mareritt Flashbacks Fysiologisk overaktivering Psykomotorisk agitering Skam Selvforakt Lettskremt Årvåkenhet Håpløshet Sosial angst panikkanfall Kronisk smerte Muskel/skjelettplager Søvnproblemer Reduser konsentrasjon Stoffmisbruk Spiseforstyrrelser Numming Redusert interesse Suicidalitet Irritabilitet Traumatisk hendelse Dissosiative symptomer Og lidelser Depresjon Fisher, 2005

Symptomenes logikk Hvilken funksjon har symptomet? Hvordan hjalp symptomene personen til å overleve?

Dynamikken i posttraumatisk stresslidelse Veksling mellom ytterpunkt: Overveldende minner, flashbacks Vs. Unngåelse, Nummenhet, uvirkelighetsfølelse

Toleransevindu Underaktivering Overaktivering Hyperarousal Toleransevindu Underaktivering Hypoarousal tid/eksponering Underaktivering (auto – pilot, avflating, motorisk stiv) Utilstrekkelighet: tretthet, utmattelse, dissosiasjon Trygghetssone Toleransevindu: mentalt nivå som tillater integrasjon Faresone: panikk, dissosiasjon, Overaktivering (skvetter, skjelver, emosjonell, snakker som en foss) Ogden og Minton, 2000

Posttraumatisk stresslidelse Diagnosen oppsto i etterkant av senvirkninger som krigsveteraner fra 1. verdenskrig beskrev. Gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen: flashbacks, mareritt, gjentakelsesatferd Tegn på økt beredskap: Skvettenhet, irritabilitet, søvnproblemer, aggresivitet, muskelspenninger, angst. VS: Unngåelsesatferd: tilbaketrekning, isolasjon, forsøke å unngå å tenke/ huske Nummenhet: tomhet, depresjon, følelse av uvirkelighet

Senvirkninger etter seksuelle overgrep: Normale reaksjoner på unormale hendelser

Hva vi trenger å forstå: Det komplekse traumatiske syndrom 1. Endringer i evnen til å regulere følelser. (Et emosjonelt aspekt) 2. Endringer i bevissthet (Et perseptuelt aspekt) 3. Endringer i selvoppfatning (Et kognitivt aspekt) 4. Endringer i forhold til andre mennesker (Et relasjonelt aspekt) 5. Somatisering og medisinske problemer (Et fysisk aspekt) 6. Endringer i trossystemer (Et eksistensielt aspekt)

1. Endringer i evnen til å regulere følelser Visse følelser unngås, som sinne, maktesløshet, å være helt ”satt ut”, skam, ofte også positive følelser. Sinne og maktesløshet rettes ofte innover i form av selvhat, selvskading, eller annen selvdestruktiv adferd. Også kronisk depresjon kan forekomme, samt tomhet og selvmordstanker

Endringer i følelsesregulering (II) Følelser kan oppleves så overveldende og uutholdelige at noen kan gå til desperate skritt for å stoppe eller unngå dem, som å lesse seg ned i arbeid, drikke for mye, ruse seg, eller ty til selvskading. I tillegg har mange problemer med å tolerere kroppens fysiske reaksjoner på følelser, og forsøker å unngå eller stoppe disse på samme måte. Pga. manglende mestring av disse følelsene, får de følgelig ofte problemer med å håndtere mange situasjoner og relasjoner i nåtid

2. Endringer i bevissthet Alvorlige og tilbakevendende dissosiative symptomer kan oppstå, samt vansker med hukommelse og oppmerksomhet De kan erfare generell glemsomhet, vansker med å konsentrere seg, og en generell tendens til å ”koble ut” og ”ikke være til stede” Dette skjer automatisk og kan bli reaksjonsmønstre i voksenlivet når noe som minner om traumene skjer. Det kan føre til problemer med hukommelse generelt, vage sanseinntrykk i nåtid, vansker med å finne de ”rette” ord og dermed føle seg selv som et helt menneske

3. Endringer i selvopplevelse ”Jeg er ingenting verd” ”Jeg er ond” ”Jeg skammer meg og føler meg skyldig” ”Jeg er ingen” ”Jeg er uten sammenheng” ”Jeg er mange” ”Jeg er skitten, lat, ingen kan elske meg”

Selvdestruktivitet Oppleves som fortjent straff Synliggjøring av smerten Trygghet i det kjente Erstatning for den psykiske smerten Erobre autonomi Fordreid aggresjon

4. Endringer i relasjon til andre Vansker med å skjelne mellom folks gode og dårlige hensikter, pga. at overgrepene hadde et - Voksen-barn-aspekt - Maktaspekt - Seksualitet - Svik - Hemmeligholdelsen Resulterer i mange relasjonelle konflikter og dilemmaer, som ønsket om å være nær, men ikke tørre, ønsket om å knytte seg til, men samtidig avvise

Endringer i relasjon til andre (II) ”Du er god” (idealisering) ”Dine behov er viktigere enn mine” ”Du og jeg har en hemmelighet sammen” ”Du er uforutsigbar” ”Du er farlig” ”Du kommer til å svikte meg” ”Du er helt annerledes enn meg”

Konsekvenser av forstyrret seksualitet ”Gjentagelsessyndromet” Reparasjonsbehov Opplevelse av verdiløshet Manglende rett til å si nei Konsekvens av belønnet adferd Manglende diskrimineringsevne Overgripers utvelgelse

5. Somatisering og medisinske problemer Mange uforklarlige symptomer kan oppstå; Magesmerter, hodepine, smerter v/ vannlating Kroppsvondter, bevegelsesvansker, syn, hørsel, etc. Siden disse sjelden kan knyttes til en spesiell fysisk diagnose, blir de utsatte ofte stemplet som hypokondere MEN: problemene/smertene er reelle; - det er vanskelig å skille mellom kropp og sjel. Det som finnes i hodet, kan også finnes i kroppen, og vice versa. Smertene kan være kroppens svar på kronisk stress og være knyttet til ubearbeidede traumatiske minner .

Fysiske symptomer (II) Beklageligvis er ikke forbindelsen mellom nåtidige fysiske symptomer og tidlige traumatiske hendelser alltid så klar, verken for den utsatte selv eller for terapeuten. Samtidig vet vi at mennesker som har lidd under kronisk traumatisering er mer utsatt for reelle medisinske problemer enn andre. Det er derfor viktig at en får sjekket ut fysiske symptomer for å være sikker på at en ikke har et problem som trenger medisinsk hjelp

6. Endringer i egne menings- og trossystemer Overgrep, svik og tillitsbrudd fra andre kan medføre at en mister tiltro til at gode ting kan skje, at verden kan være et godt sted, og at mennesker kan være snille og til å stole på En føler gjerne håpløshet og kan tro at fremtiden vil bli like vond som fortiden. Videre er det også vanlig å ha tanker om at en ikke kommer til å leve lenge nok til å oppleve en fremtid

Endringer i trossystemer (II) De som har hatt en barnetro, kan oppleve troskrise eller helt miste den. Det å tro at det finnes en allmektig gud, eller en ”der ute” som vil en vel og passer på en, kan bli en absurd tanke For andre kan nettopp håpet om ”noe” eller ”noen” være det som gir mot og styrke til å gå videre i livet

MÅLET FOR BEHANDLINGEN Realitetsorientering Integrasjon Selvrepresentasjon ”Dette har hendt meg, og jeg er klar over hvilke konsekvenser det har hatt for mitt liv.” ”Jeg er klar over min fortid og hvordan den påvirker meg her-og-nå. Nåtiden er en syntese av alle mine erfaringer over tid: det som var, det som er, og slik jeg forestiller meg fremtiden.”

Forstyrret tidsopplevelse normalen Grad av virkelighetsfølelse Fortid Dagen i dag Fremtid

Fortid, nåtid og framtid sammenblandes Når en person trigges, feiltolkes følelsene og kroppsfornemmelsene slik at personen tror de fortsatt er i fare. -> forvirret realitetstesting av hva som er fare. Valg tas impulsivt i henhold til konteksten ”den gang da” og ikke ”her og nå”. Lære å skille fortid vs. nåtid

Mål for fase 1: Øke mental kraft Evne til å kunne regulere følelser Trøste seg selv, roe seg selv Fungering i dagliglivet Energi håndtering Sosial evner, eksplorasjonsevne Omsorgsfunksjoner Skille betinget fra ubetinget stimuli

Lage ”trygge” steder Fokus: Hvordan optimalisere en følelse av trygghet her og nå? Noen har aldri opplevd trygghet. Pasienten må velge stedet selv Privat sted og ingen kan vite om det uten at pasienten ønsker det Et behagelig sted som stenger ute overveldende input også fra nåtiden En går alltid til stedet av egen fri vilje. Ingen skal gjemmes bort En dissosiativ pasient trenger ofte flere steder Viktig med indre samarbeid og at alle deler ser verdien av det.

Komponenter av trygghet Trygghet i egen kropp: Bevege ledd – har valg, frihet Sentrering – fasthet, utg.pkt. for beslutninger Bakkekontakt – stabilitet, jordforbindelse til noe større enn meg selv Ta plass/rom – sette grenser for omverdenen, beskyttelse 2. Trygghet i relasjon – variere kontakt, øyekontakt, nærhet 3. Trygghet i rom – hvor kan jeg optimalisere trygghet?

Aktivere sansene: visuelt, taktilt, auditivt Stabiliseringsøvelser Ressursorientert ferdighetstrening eks. bodynamics, somatic experience Aktivere sansene: visuelt, taktilt, auditivt Bakkekontakt: nedadgående og oppadgående Sentreringsøvelser Vekke kroppen: Klappe på kroppen, gå rundt Registrere grenser, eks. huden, skape seg rom Roe seg, trøste – sommerfuglklemmen Pust – kongeveien til tilstedeværelse, pusteanker ”Uten fordømmelse” ”Hva merker du?”

Elementer i samtaler med traumatiserte: Virkelighet: Være vitne  gjøre virkelig, integrasjon Kontroll: Fokusere på handling, mestring, kontroll og innflytelse  gjenopprette opplevelse av autonomi og kontroll. Fra offer til overlever. Affekter: Dele erfaringene, tåle, ”romme”, regulere  utvide affekttoleranse (jf. toleransevindu) Kognisjon: Redefinere, arbeide med forståelse og mening  gjenvinne evne til å tenke om hendelsene som en del av historien

Litteratur Anstorp, T., Benum, K. & Jakobsen, M.(Red.). (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. Anstorp, T., Hovland, B.I., Torp, E. (2003) Fra SKAM til VERDIGHET. Teologisk og psykologisk arbeid med vold og seksuelle overgrep. Universitetsforlaget. Levine, P. A. (1998) Væk tigeren. Helbredelse af traumer. Borgen Stiftelsen psykiatrisk Opplysning: www.psykopp.no; Mestringsbok. Forstå selvskading. Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006) The Haunted Self. Structural Dissociation and the Treatment of Cronic Traumatization. New York: W.W. Norton & Company.

Noen kan forsvinne ut av kroppen/”bli borte” Dissosiasjon: Å dele seg i to eller flere (Diss. = frakobling vs. Ass. = tilkobling) Opplevelser kan være så overveldende og uforståelige at de ikke integreres i hjernen slik vanlige opplevelser blir. Da kan noe av det følgende skje: Noen kan forsvinne ut av kroppen/”bli borte” Koble fra og ”gjemme/glemme” de pinefulle følelsene fra virkeligheten/dissosiere Dette skjer automatisk og kan bli reaksjonsmønstre i voksenlivet når noe som minner om traumene skjer. Det kan føre til problemer med hukommelse generelt, vage sanseinntrykk i nåtid, vansker med å finne de ”rette” ord og dermed føle seg selv som et helt menneske

5 dissosiative kjernesymptomer i følge SCID-D Amnesi Depersonalisering Derealisering Identitetsforvirring Identitetsveksling

”Negative” dissosiative symptomer Eksempler på dissosiative symptomer (Nijenhuis et al., i Anstorp, Benum, Jakobsen (2006), s.78) Psykoforme symtomer Somatoforme symptomer ”Negative” dissosiative symptomer Fjernhet Hukommelses-tap Nummenhet lammelse ”Positive” dissosiative symptomer Gjenopplevelse Smerte, kramper, rykninger Negat./FRAVÆR = ANP: Hukommelsestap – kjernesymptom for patologisk dissosiasjon Positive/NÆRVÆR =EP Gjenopplevelse/flashbacks – knyttet mye fortvilelse, manglende kontroll – ønske om å dø, bli borte/usynlig, være livredd, kjenne dødsangst, føle seg ødelagt – ikke noe er vits i. Somatiske – kroppslige flashbacks (noen gjenopplever for eksempel smerte uten å ha visuelle minner, evnt at kroppssmerten kommer først. Vekslingen – bifasiske er kjernen i PTSD diagnosen – overveldelse – nummenhet/unnvikelse