Anatomi og fysiologi; Diagnostikk og behandling Brystkreft Anatomi og fysiologi; Diagnostikk og behandling

Brystkreft Økende antall Hyppigste kreftform hos kvinner Geografiske forskjeller

Forekomst av brystkreft i ulike aldersgrupper 1972-95

Overlevelse av brystkreft relatert til ulike stadier

Stadiefordeling av brystkreft

Brystets anatomi Kjertelvev og fettvev Kjertelvevet: 15-20 lobuli med melkeganger Melkegangene utvider seg og ender i papillen

Brystets anatomi (1)

Brystets anatomi (2) skjematisk fremstillet

Lymfedrenasjen fra brystet Primært til axillen Sekundært medialt Viktig mtp lymfatisk spredning av cancer mammae

Brystets anatomi (3)

Brystkjertelen med lymfedrenasje

Brystenes utvikling Utvikles i puberteten ved hormonell påvirkning Forandring i svangerskap og under amming Degenerasjon av kjertelvev/ økt andel fettvev etter menopause Østrogensubstitusjon gir ofte tettere kjertelvev

Hormonsubstitusjon Hormonsubstitusjon gir generelt økt tetthet mammografisk, men det er svært variabelt fra kvinne til kvinne i hvor stor grad dette virker inn.

Årsaker til brystkreft Flere risikofaktorer/ disposisjoner Arvelig brystkreft; genetisk disposisjon Levesett: - færre barn - høy alder ved 1. fødsel - hormonmedikamenter - kostvaner

Kromosom 13 BRca-1 er det mest kjente genet som er assosiert med arvelig brystkreft. Det er flere ulike mutasjoner i dette genet, men hver familie har sin spesifikke mutasjon. BRca-1 er lokalisert på kromosom 13.

Symptomer/ tegn som kan tyde på brystkreft Hudinndragning Sår i huden Infeksjonstegn Sekresjon fra papille Eksem på papille Inndratt papille

Hud-inndragning

Ulcererende cancer mammae

Giant fibroadenoma

Giant fibroadenoma

Giant fibroadenoma

Paget’s disease

Paget’s disease

Paget’s disease

Inflammatorisk cancer mammae

Cancer mammae hos mann

Følbar kul i brystet Trippeldiagnostikk: Klinisk undersøkelse Røntgen mammografi / ultralyd Vevsprøve: celleprøve eller vevs-sylinder Evt fjerne kulen (åpen biopsi) for å få diagnosen

Bryst-diagnostikk blir multidisiplinært team-arbeid i det daglige: Kirurgi Radiologi Patologi Mammografisenter (brystdiagnostisk senter) Onkologi

Klinisk Undersøkelse

Klinisk undersøkelse Kliniske funn eller symptomatisk sykdom tilstede? Palpabel tumor/ assymmetri Hudinndragning / hudforandringer Papilleforandringer/ -sekresjon Palpable lymfeknuter regionalt

Klinikken endret Økende andel mindre lesjoner ( tumores eller mikroforkalkninger Flere subkliniske (ikke-palpable) lesjoner i mamma

Konsekvens Multidisiplinært samarbeid viktigere I fellesmøter Omkring hver pasient

Vår modell for samarbeid Brystdiagnostisk senter Røntgen/ ultralyd Klinisk undersøkelsesrom/ samtalerom Operasjonsstue for biopsier Patologilaboratorium

Kirurgens oppgaver Undersøke/ snakke med pasienten før prøve taes Før hevelse/ blødning etter prøvetagning, undersøke og planlegge behandlingsmetode

Også viktig for kirurgen å ha mulighet til å være med på f Også viktig for kirurgen å ha mulighet til å være med på f.eks ultralyd for å se om det som palperes er identisk med billedfunn Informere pasienten/ avtale oppfølging/ kontakt til sykehuset

Stor, palpabel cancer

Liten cancer m kalk

Screeningfunn, små forandringer, ofte ikke følbare

Ultralyd mamma God undersøkelse (målrettet mot klinisk funn eller rtg.funn) Ingen screeningsmetode Avhengig av undersøkerens erfaring God undersøkelse ved ”tette bryst”

Ultralyd mamma Som veiledning ved prøvetagning: FNAC Sylinderbiopsi Preoperativ merking før biopsi eller operasjon Kan redusere behovet for åpne inngrep, må billedverifiseres

Eksempler på billeddiagnostikk UL - malign Screeningmammogram - malign Konforstørrelse, sanns. invasiv og in situ

Eksempler på ultralydfunn Atherom Fibroadenom Medullær cancer Liten, ductal cancer

MR-mammae. Multifokalitet? MIP Oppladningskurver

Mikroforkalkninger; oftest tilfeldig funn uten følbar eforandringer Konforstørrelse Merkebiopsi (ABBI) Histologi: Invasiv og in situ

Behandling ved brystkreft Hovedkomponenter Kirurgi Strålebehandling Hormonell behandling Cellegift

Kirurgisk behandling

Kirurgi ved brystkreft Fjerne eller bevare brystet? Avgjøres av Svulstens størrelse Svulstens voksemåte

Preoperativ vurdering

Kirurgi ved cancer mammae Ablatio/ axilletoalette Resectio/ axilletoalette Enkel ablatio Reseksjon

Behandling av brystkreft Preoperativ merking av tumor: Ved ikke-palpabel tumor dersom brystbevarende kirurgi skal gjøres Preparatet må fotograferes (røntgenverifiseres)

Preoperativ merking av tumor

Lymfeknutene i armhulen Bør undersøkes og evt fjernes dersom det er spredning til dem Tidligere nødvendig med fjerning for å få dem undersøkt Nå kam ”vaktpostlymfeknute” være et alternativ

Vaktpostlymfeknuten Lymfeknuten som ”vokter” armhulen; den første lymfeknuten hvor spredning kommer Kan finnes vha fargestoff og radioaktivt stoff Hvis den er frisk kan full operasjon i armhulen unngåes

Sentinel node metode Injeksjon av 20/ 40 nanocoll Technetium ved tumor Scintigrafi 30 , evt 90 minutter Metylblått injiseres ved tumor umiddelbart preoperativt Først identifiser sentinel node(s) vha farge/ radioaktivitet måles vha probe

Sentinel node metode (2) Sentinel node(s) frysesnitt/ imprint Negativ: intet axilletoalette Positiv: vanlig axilletoalette Brystoperasjonen på vanlig måte

Sentinel node scintigrafi 3 positive lymfeknuter

Sentinel node; identifikasjon med blåfarge

Status etter ablatio/ axilletoalette (modifiser radikaloperasjon)

Brystbevarende kirurgi (reseksjon/ axilletoalette + strålebehandling) høyre bryst

Strålebehandling

Strålebehandling ved brystkreft Ved brystbevarende behandling Ved store svulster Ved spredning til armhulen Ved tilbakefall Vanligvis 25 behandlinger mot bryst/ brystvegg/ evt lymfeknutestasjoner

Cellegiftbehandling 1. Som tilleggsbehandling: Avhengig av alder Avhengig av svulstens størrelse, agressivitet Ved spredning til lymfeknuter 2. Ved tilbakefall av sykdommen

Hormonell behandling 1. Som tilleggsbehandling: Ved hormonfølsom svulst Uavhengig av alder Avhengig av svulstens størrelse, agressivitet Ved spredning til lymfeknuter 2. Ved tilbakefall av sykdommen

Sentinel node; identifikasjon med blåfarge

Måling av radioaktivitet

Måling av radioaktivitet

p53 interacting with DNA

Anti Her2 antistoffer (grønn) som binder seg til carcinomceller

ErbB-2 positiv tumor Immunhistokjemi (overflate-protein) DNA amplifisering

Virkning av Herceptin Herceptin (trastuzumab): Antistoff som binder seg til overflaten av de cancercellene som har økt forekomst av erbB-2

DCIS (Intraductalt carcinom) Økende i forbindelse med screening Sjelden palpabel tumor 10 mm: reseksjon 10 - 20 mm: reseksjon + RT < 20 mm eller multifokal: Ablatio simplex Ikke axilletoalette, ikke adjuvant terapi